Контрактура Дюпюитрена – это заболевание, которое характеризуется рубцовым перерождением сухожильной ткани ладонного апоневроза, приводящим к ограничению разгибания (сгибательной контрактуре) одного или нескольких пальцев кисти. Названо оно именем хирурга из Франции, Гийома Дюпюитрена, который почти два века назад (в 1832 году) подробно описал его клиническую картину. Второе название болезни – ладонный фиброматоз.
Согласно данным статистики, этой патологией страдает порядка 3 % населения нашей планеты. Чаще болеют мужчины зрелого возраста – от 40 до 60 лет. Лишь в 4-8 % случаев болезни ее диагностируют у женщин.
Контрактура Дюпюитрена – заболевание не смертельное, однако оно приводит к стойкому нарушению функции кисти, что недопустимо для трудоспособных мужчин. Распознаваемое на ранних стадиях, оно подлежит консервативному лечению, которое включает в себя помимо лекарственных препаратов массаж и методики физиотерапии, и в ряде случаев существенно замедляет прогрессирование болезни.
Именно поэтому каждому человеку важно иметь представление о том, что же такое ладонный фиброматоз, почему он возникает и как проявляется, а также о методах диагностики и лечения этого состояния – как без операции, так и хирургического. Именно эти моменты и будут рассмотрены в нашей статье.
Причины и механизм развития
Хоть болезнь Дюпюитрена была открыта достаточно давно и в медицинской литературе уже имеется множество публикаций на эту тему, уверенно сказать, почему же возникает данная патология, ученые все еще не могут. Доказано, что большое значение имеет наследственность – в генотипе членов одной семьи, страдающих ладонным фиброматозом, был обнаружен ген, который отсутствует у здоровых лиц. Но не все носители этого гена заболевают. Вероятно, чтобы болезнь проявила себя, необходимо воздействие на организм предрасположенного к ней человека одного или нескольких факторов риска. Таковыми являются:
- травмы кистей (как единичная сильная травма, так и множественные незначительные повреждения);
- вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
- условия труда (профессия, которая связана с тяжелой работой руками);
- возраст, пол (мужчины старше 40 лет);
- некоторые заболевания других органов и систем ( , эпилепсия, болезни печени и прочие).
Итак, человек, имеющий в генотипе ген, отвечающий за развитие контрактуры Дюпюитрена, подвергается воздействию одного или нескольких перечисленных выше факторов. В области сухожилий его ладоней (ладонного апоневроза) активизируется ряд процессов, результатом которых становится замещение физиологической ткани сухожилия патологической рубцовой. Это и приводит к появлению клинических признаков заболевания.
Симптомы, периоды и стадии течения болезни
У таких больных нарушается функция кисти из-за невозможности разгибания одного или нескольких пальцев. Контрактура Дюпюитрена – заболевание с хроническим неуклонно прогрессирующим течением. Если оно развивается в зрелом возрасте, то обычно прогрессирует медленно, а у молодых людей протекает более агрессивно, развивается стремительно.
В большинстве случаев на начальном этапе болезни поражаются только отдельные лучи ладонного апоневроза (обычно IV или V пальца) одной кисти. Со временем патологический процесс распространяется, и в финале заболевания определяется тотальное (полное) рубцовое перерождение сухожилий обеих ладоней.
Клиницисты выделяют 4 условных периода контрактуры Дюпюитрена, каждый из которых характеризуется определенными симптомами:
- Доклинический. Еще до появления типичных симптомов этой патологии у многих пациентов возникает утренняя скованность, ощущение усталости, тяжести, боли ноющего характера в области кистей, онемение пальцев. Иногда имеет место сухость, незначительное уплотнение кожи ладоней, уплощение складок на ней. Продолжается этот период длительно – до 8 лет.
- Период начальных проявлений. Человек отмечает появление первых симптомов болезни – атрофических изменений подкожной жировой клетчатки, узлов, расположенных под кожей, а также углублений на ней. Длится он до двух лет.
- Период прогрессирования. Площадь поражения постепенно увеличивается – под кожей определяются не только узелки, но и грубые соединительнотканные тяжи вдоль одного или нескольких пальцев, особенно хорошо заметные при попытке больного разогнуть палец. Формируется сгибательная контрактура, то есть пациент не может полностью разогнуть пораженный палец в связи с тем, что сухожилие, замещенное рубцовой тканью, укорачивается и становится неэластичным. Также на ладони появляются хорошо заметные на глаз углубления в области складок кожи, втяжения ее воронкообразной формы, участки шелушения, воспаления, атрофии. В отдельных случаях даже развиваются пролежни. Кожа грубая, плотная.
- Поздний период. В патологический процесс ладонный апоневроз вовлечен полностью. Развились сгибательные контрактуры нескольких суставов (так называемый фиброзный анкилоз), а в соседних с ними суставах возникли вывихи и подвывихи. Кожа плотная, грубая, сухая, подкожная жировая клетчатка атрофирована. Далее прогрессировать болезни попросту некуда, поэтому она больше не развивается. Но больному от этого не становится легче, ведь функции кисти серьезно нарушены, а для того чтобы их хоть частично исправить, необходима серия оперативных вмешательств.
Боль для данной патологии практически не характерна – болевые ощущения в зоне поражения отмечают лишь 10 % пациентов.
В зависимости от выраженности контрактуры пальца, выделяют 4 степени болезни:
I – в области IV или V луча ладонного апоневроза (то есть сухожилий соответствующих пальцев) определяется уплотнение, расположенное под кожей; оно совершенно не мешает человеку в быту, поскольку не влияет на разгибание пальца; конечно, на этой стадии за медицинской помощью обращаются лишь единицы пациентов.
II – болезнь прогрессирует; разгибание пальца ограничено до 30°; больные отмечают некоторый визуальный дефект кисти и незначительное ограничение ее функций, но на данном этапе за консультацией к врачу обращается также только малая часть их, большинство же надеются, что «ничего страшного» и «все пройдет само».
III – разогнуть пораженный палец невозможно, он находится под углом 30-90° к кисти, функция которой резко ограничена; вот здесь уже больные идут к врачу за помощью, однако ничего кроме серии операций для восстановления функций кисти предложить он им не может.
IV – пассивное разгибание пальца максимально ограничено – более, чем на 90°, имеются вывихи и подвывихи межфаланговых суставов; прогноз при этой стадии болезни для кисти крайне неблагоприятный.
Принципы диагностики
Диагноз основывается преимущественно на специфических клинических данных с учетом жалоб и данных анамнеза пациента.
Какие-либо лабораторные или инструментальные методы диагностики, как правило, для постановки диагноза не требуются. В отдельных случаях с целью проведения дифференциальной диагностики пациенту может быть рекомендована рентгенография кистей.
Тактика лечения
Лечение контрактуры Дюпюитрена должно быть комплексным, оно преследует цель ликвидировать или хотя бы уменьшить сгибательную контрактуру пальца или нескольких пальцев. В зависимости от стадии заболевания больному назначают консервативное лечение либо же хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
Методы консервативной терапии не приводят к выздоровлению больного, а лишь замедляют прогрессирование его болезни. Наиболее эффективны они на I стадии патологического процесса, но также могут быть назначены пациенту при его категорическом отказе от операции, а также на этапе реабилитации после нее.
Проводят лечение без операции в условиях поликлиники курсом дважды в год. Его составляющими являются:
- прием медикаментов;
- физиотерапия.
Из лекарственных средств больному, как правило, назначают:
- инъекции глюкокортикоидов – дексаметазона, дипроспана и прочих (угнетают воспалительный процесс и уменьшают боль);
- аппликации на зону поражения протеолитических ферментов – лидазы, трипсина, ронидазы и других (активизируют процессы обмена веществ в пораженных тканях, смягчают ткань рубцовую, замедляют перерождение);
- ксиафлекс – специфический комбинированный препарат, ингредиенты которого оказывают разрушающее действие на коллаген; предназначен специально для лечения контрактуры Дюпюитрена; вводится путем инъекций в область контрактуры.
Физиотерапия
Для стимуляции работы мышц кисти и уменьшения натяжения тканей при контрактуре Дюпюитрена может назначаться электротерапия. Методики являются важной составляющей комплексного консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, а также применяются на этапе реабилитации после хирургического вмешательства.
Врач, назначая больному один или несколько методов терапии физическими факторами, преследует такие цели:
- активизация процессов обмена веществ в пораженных участках ладонного апоневроза;
- рассасывание рубцовой ткани, а если это невозможно, то хотя бы ее размягчение;
- восстановление объема движений в вовлеченном в патологический процесс суставе.
Уменьшить натяжение рубцовой ткани помогут:
- электротерапия низкочастотная;
- инфракрасная;
- местная (способствует улучшению питания тканей в зоне воздействия; применяют лабильную методику с силой тока не более 10 мкА; продолжительность сеанса 10 минут, курс лечения включает в себя 8-10 воздействий).
Улучшают состояние рубца следующие методики:
Замедляют процесс формирования рубца, активизируют рассасывание рубцовых изменений такие методы:
- компрессы с димексидом и протеолитическими ферментами – лидазой, трипсином, ронидазой и прочими (препараты разрушают пептидные связи рубцового коллагена, не воздействуя при этом на коллаген физиологический; порошок ронидазы насыпают на предварительно смоченную кипяченой водой марлевую салфетку, затем накладывают ее на область поражения, покрывают специальной бумагой, ватой и фиксируют в таком положении на 12-18 часов; делают такой компресс каждый день курсом до 30 воздействий; если применяют лидазу, раствор ее смешивают с раствором новокаина и получившуюся смесь наносят на рубец; курс лечения включает в себя до 30 сеансов);
- лекарственный и их же.
Чтобы расширить сосуды в зоне повреждения, улучшив тем самым приток крови к ней, больному назначают:
- согревающие компрессы;
- средней длиной волны в эритемных дозах;
С целью стимуляции работы мышц кисти применяют:
Хирургическое лечение
Сгибательная контрактура пальца с углом более 30° (то есть III стадия болезни) является прямым показанием к оперативному вмешательству. Многие специалисты считают, что оно необходимо даже раньше – на II стадии, если пациент уже обратился к врачу. Однако что касается последней ситуации, то здесь важен индивидуальный подход с оглядкой на особенности течения болезни (скорость ее прогрессирования, наличие предрасполагающих факторов, возраст пациента).
Цель операции – иссечение ткани, пораженной патологическим процессом, для восстановления настолько, насколько это возможно, объема движений в суставе. Проводится она под местной анестезией или же под наркозом. После ушивания раны хирург накладывает на ладонь плотную стерильную повязку и фиксирует палец в физиологичном для него положении функциональной шиной. Пациент носит ее от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от стадии болезни.
Особо тяжелые случаи требуют иной тактики оперативного вмешательства, именуемой артродезом. Суть его заключается в создании сустава, неспособного к движениям, с фиксацией самого пальца в положении, которое для него наиболее выгодно. То есть в результате этой операции палец работать не будет, однако он будет находиться в физиологичном положении, что достаточно удобно пациенту и не является косметическим дефектом.
В ряде случаев, как правило, на IV стадии ладонного фиброматоза, врач рекомендует больному ампутацию (удаление) пораженного пальца.
На III и IV стадиях патологического процесса пациенту зачастую требуется не одно, а несколько следующих друг за другом операций.
Несмотря на то, что хирургическое лечение позволяет пациенту повысить функциональную способность кисти и улучшить качество его жизни, практически в половине случаев описываемой нами патологии после операции случаются рецидивы. Особенно высок риск их у молодых пациентов со стремительным развитием болезни. Такие ситуации требуют повторного вмешательства хирурга.
Ранее операции, проводимые при контрактуре Дюпюитрена, сопровождались высоким риском развития всевозможных осложнений. Сегодня же многие клиники имеют в своем арсенале современную микрохирургическую технику с хорошей оптикой, что позволяет свести риск послеоперационных осложнений к минимуму и значительно сократить срок реабилитации.
В качестве реабилитационных мер больному назначают лечебный массаж, ЛФК и физиопроцедуры, перечисленные в предыдущем разделе.
Заключение
Контрактура Дюпюитрена – заболевание не такое уж и редкое. Хоть оно и не является смертельным, но все же крайне неприятное для пациента, так как рано или поздно приводит к устойчивым деформациям кисти. На ранних стадиях болезни врач рекомендует пациенту лечение без операции, включающее в себя медикаменты, лечебный массаж и методики физиолечения. Такая терапия не приведет к выздоровлению, но может значительно замедлить прогрессирование заболевания, сохранив работоспособность кисти. В запущенных случаях патологического процесса без хирургического вмешательства не обойтись, однако и оно не гарантирует восстановления объема движений в пораженных суставах.
Из написанного выше следует, что каждому человеку важно внимательно относиться к состоянию своего здоровья и при ухудшении самочувствия обращаться к врачу. В этом случае вероятность положительного результата лечения максимальна. Да и пусть лучше окружающие посчитают вас перестраховщиком, чем потом вы будете корить себя за невозможность вернуть время назад, чтобы своевременно получить медицинскую помощь.
Центр лечения контрактуры Дюпюитрена, специалист рассказывает о причинах, симптомах и лечении этой патологии:
Подошвенный апоневроз – это заболевание нижних конечностей, проявляющееся болевыми ощущениями в области пятки. Нога постоянно находится в движении, весь центр тяжести приходится на пяточную часть. В результате формируется бугристый нарост, вызывающий воспаление, мешает привычной жизни больного, принося дискомфорт.
Плантарный апоневроз стопы — серьезный воспалительный процесс, связанный с дистрофическими изменениями подошвенной фасции. Фасция является соединением от бугра пятки до головки плюсневых костей. Два элемента обеспечивают поддержку продольного свода нижней конечности.
Пяточный апоневроз проявляется в виде следующих особенностей:
- Боль с нарастающим характером.
- При ходьбе вся нагрузка приходится на стопу, вследствие образуется пяточная шпора.
Воспаление подошвенного апоневроза нижней части стопы наблюдается при условии растяжения суставно-связочного аппарата. Возникает, когда человек неправильно ходит, выворачивая ступню вовнутрь.
Причины и симптомы воспаления
Выделяют ряд причин, по которым может воспаляться ступня:
- Обувь на высоком каблуке, шпильке или подъеме.
- Усиленные занятия спортивным бегом.
- Лишний вес.
- Возраст более 40 лет.
- Интенсивная спортивная активность.
- Профессиональная деятельность, связанная с длительным нахождением на ногах.
- Тонкая подошва на ботинках.
В группе риска по возникновению апоневрозита находятся женщины по причине длительной носки высоких каблуков и занятий аэробикой, танцами. Данная патология у мужчин диагностируется как профессиональное заболевание или от чрезмерных физических тренировок.
Главный симптом – болевые спазмы в пяточной области, доставляющие неудобство при передвижении. Ощущения нарастают в утренние часы, пока больной не расходился, при подъеме по лестнице, активном движении. При запущенном течении болезни формируется нарост на кости, деформирующий ткани стопы. В результате становится заметной хромота с ограничением подвижности конечности. Апоневротическое повреждение – причина, завершения спортсменами карьеры.
Особенности лигаментоза апоневроза
Лигаментоз подошвенного апоневроза является осложнением после развития шпоры на пятке. Явление появляется у профессиональных спортсменов после травмирования связок, прогрессирующего остеоартроза, изнашивания организма, застарелого лигаментита.
Болезнь относится в ряду ортопедических недугов хронического характера. Лигаментит проявляется разрастанием хрящевой волокнистой ткани с последующим откладыванием кальциевых соединений. Результатом данного процесса является окостенение тканей с поражением связок колена.
Имеет симптом, выражающийся в виде сильного болевого спазма в пораженном участке. Вспомогательный признак – появление отечности в мягких тканях суставно-связочного аппарата.
Своевременное лечение предотвратит развитие межпозвоночной грыжи и артроза.
Тендиноз подошвенного апоневроза – процесс, при котором сухожилие деформируется в месте соединения с костью, наблюдается спазм. Тендиноз связок появляется по причине повышенной физической активности, приводящей к возникновению повреждений. Вследствие микроскопических травм снижается эластичность и упругость структуры сухожилия.
Тендинит вызван следующими обстоятельствами:
- Аутоиммунные заболевания.
- Недостаток или избыток кальция.
- Сильная травмированность.
- Возрастные изменения.
- Патологии опорно-двигательного аппарата.
- Аллергические реакции.
К особенностям тендинита относятся проявления: болевые спазмы, чувствительная пальпация, треск во время движения, отечность, покраснение, повышенная температура тела.
Международная классификация болезней (мкб) в десятом пересмотре содержит наименование «стенозирующий лигаментит» (щелкающий палец) под кодом М65.3. Недуг проявляется щелчком при сгибании и разгибании с усилием. Сгибание пальцев происходит за счет специальных мышц-разгибателей. Эти сухожилистые соединения начинают плохо скользить по причине воспаления кольцевидной связки. Для движения пальцев, сухожилия скользят по специальным каналам.
Установить точный диагноз способен только врач.
Методы лечения
Диагностика подошвенного апоневроза включает проведение рентгенологического исследования. На снимке видно увеличение апоневроза в размерах. По результатам анализа доктора назначает соответствующую лечебную терапию.
Курс лечения составляет примерно пару месяцев. Вылечить увеличенный апоневротического соединения на ранних этапах развития можно с помощью средств: физиотерапевтические сеансы, массаж. При запущенном течении заболевания используются внутримышечные инъекции.
К традиционным методам лечения относят прием лекарственных препаратов, физиотерапии, массажа и пр.
Для снятия болевого синдрома принимают противовоспалительный препарат нестероидного состава (Ибупрофен, Напроксен). Ибупрофен употребляют внутрь взрослому 3 таблетки трижды в сутки. С осторожностью принимать в период беременности, лактации. При заболеваниях кровеносной системы, желудочно-кишечного тракта, печени. Допустимая среднесуточная доза составляет 12 таблеток. Напроксен принимается в дозировке, указанной в инструкции. Максимальное количество в сутки – 1,75 гр. Перед использованием учитывать противопоказания: личную непереносимость, язвенную болезнь, гастриты, колиты, недостаточность печени и почек, беременность, лактация, возраст ребенка до одного года.
В качестве внутримышечных уколов используют препарат-кортикостероид — Преднизолон — противоаллергическое, противовоспалительное средство с быстро всасывающим эффектом. Дозировка зависит от течения опорно-двигательного заболевания и устанавливается доктором. Имеются предостережения в применении Преднизолона. Медикамент можно приобрести в аптеке.
Сеансы физиотерапии представлены в виде ультразвука, согревающих процедур, лазерной терапии. Шпоры на пятке лечатся с помощью ударно-волнового способа.
Массажная методика способствует улучшению кровообращения, поврежденные клетки регенерируются, апоневроз уменьшается.
Восстановить подвижность стопы, пальцев поможет остеопатия – мануальная терапия с основами биомеханики. Производится путем использования специальных техник разминания и растяжки на поврежденные области.
Обязательно на время прохождения комплексной терапии рекомендуется носить специальные ортопедические ботинки или стельки.
Можно убрать воспаление связок с помощью рецептов народной медицины.
Полезный народный метод – накладывание компресса на основе лечебных смесей. Поможет справиться с воспалением чесночная кашица. Для приготовления берут пару зубчиков чеснока, давят его через пресс. Полученную кашку прикладывают к пораженному участку, на верхнюю часть укладывают небольшой кусочек сала. Стопа обматывается полиэтиленовой пленкой и надевается теплый шерстяной носок. Компресс делают перед сном, утром снимают. Процедуру проводят до тех пор, пока нарост не рассосется.
Избавиться от болезненного нароста можно при помощи льняного семени и картофельных очисток. Компоненты берут в равных количествах, заливают 250 мл воды, доводят до густого состояния. Смесь остужают, наносят на подошвенную сторону, укутав в полиэтиленовую пленку на 30 минут. После остатки смывают, легкими массажными движениями растирают конечность.
Если данные способы устранения разрастания малоэффективны, прибегают к оперативному вмешательству.
Избавиться от синдрома щелкающего пальца можно проведя инъекцию с дипроспаном. Укол делается в то место, где не повредится сухожильная связка. Процедура быстрая и безопасная. При стенозирующем лигаментите проводится хирургическое рассечение кольцевидного соединения, удерживающего сгибатели пальцев.
Прогноз и профилактика появления
При правильном и своевременном лечении нижняя часть стопы перестает болеть, образовавшиеся наросты исчезают. Серьезным осложнением является хронический спазм, ревматоидные артриты суставов колена и бедра.
Для предотвращения возникновения апоневроза есть несколько рекомендаций:
- Следить, чтобы кожа на стопах не грубела.
- Регулярно массажировать ступни со втиранием специальных средств по уходу за ногами.
- Давать отдых ногам от неудобной обуви на высокой платформе или каблуке.
Как только появилась неудобство в пяточной части, следует в срочном порядке обратиться к врачу, во избежание осложнений.
Это хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее на кистях рук или стопах человека. Апоневроз – это широкая сухожильная пластинка - контрактура иными словами, которая создает невозможность движения.
Ладонный апоневроз находится сразу под кожей ладони, представляет собой треугольник, состоящий из соединительной и коллагеновой ткани, который соединен с каждым пальцем руки отдельным тяжем, идущим сверху.
Соединительная пластина, при помощи которой мышцы крепятся к костям скелета, называется апоневрозом. Вследствие временного или постоянного сокращения тканей, их омертвления, разрастания соединительной ткани и как следствие формирование рубца, происходит стягивание ладонного или подошвенного апоневроза, данная патология называется контрактура Дюпюитрена. Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец (4 и 5 пальцы).
Симптомы ладонного апоневроза
Ярко выражены, начинаются с образования узелка и с формирования одного или нескольких тяжей, далее тяжи грубеют и не дают пальцам разгибаться и сгибаться в полной мере, наблюдается утомление кистей.
Обнаружили перечисленные симптомы? Запись на приём
Стадии заболевания ладонный апоневроз
Различают три степени развития ладонного апоневроза:
- при первой степени прощупывается узелок размером до 1 см, есть тяж, ведущий к основанию пальца, отмечается некоторая болезненность.
- при второй степени тяж и кожа грубеют, появляются трудности при сгибании.
- при третьей степени заболевания тяж захватывает почти весь палец, образуется рубец, который сращен с кожей ладони и как бы подтягивает внутрь, не давая при этом пальцу выпрямится.
Прогрессирует заболевание по-разному, процесс от первой стадии к последующим может идти и несколько лет, а может и в течение нескольких месяцев привести к полной обездвижимости пальцев.
Причины заболевания ладонный апоневроз
Причинами возникновения ладонного апоневроза могут быть наследственная предрасположенность, последствие травмы. Ускорить развитие заболевания может злоупотребление алкоголем, тяжелые вибрационные нагрузки при выполнении физической работы, сахарный диабет.
Точные причины возникновения ладонного апоневроза на сегодняшней день не установлены.
Диагностика ладонного апоневроза
Первым этапом диагностики данного заболевания является осмотр врача травматолога-ортопеда или ревматолога. Врачом собирается анамнез жизни и профессиональной деятельности человека, информация о перенесенных заболеваниях и травмах, на основании которых он порекомендует необходимое обследование, но, как правило, дополнительной диагностики при ладонном апоневрозе не требуется.
Лечение ладонного апоневроза
Для снятия болевого синдрома при ладонном апоневрозе используют лечебные блокады с местным введением гормонов. В некоторых случаях применяют методику введения специальных препаратов, оказывающие разрушающее действие на структуру фиброзного тяжа.
Основным и наиболее эффективным методом лечением контрактуры Дюпюитрена является хирургическое вмешательство. Операция требуется в том случае, когда человек не может положить ладонь полностью на стол.
Ладонный апоневроз не является воспалительным заболеванием, это не инфекция, не опухоль, поэтому срочное оперативное вмешательство не требуется.
наиболее действенным способом лечения считают хирургическое иссечение ладонного апоневроза
Основного субстрата болезни, Все предложенные хирургические методики можно разделить на
паллиативные - апоиеврогпомия (фасциотомия) и радикальные - апоневрэктомия
(фасциэктомия).
Апоиевротомия предполагает рассечение тяжей измененного ладонного апоневроза без их удаления и устранение контрактуры пальцев. Эту операцию впервые предложилA. Cooper (1822),
за 10 лет до G.Dupuytren.
R. Langenberg (1987), оценивая отдаленные результаты апоневро-томий, обнаружил 75%
рецидива заболевания и пришел к выводу, что эта операция должна применяться лишь в
исключительных случаях, при наличии противопоказаний к |
радикальному лечению. Однако |
примеру, В. И. Шапошников (2000) модифицировал эту операцию. Он удаляет небольшие участки |
|
ладонного апоневроза в области сгибательных складок на ладони и пальцах через разрезы1,5-2 см |
|
и устраняет контрактуру пальцев. Весь апоневроз при этом не иссекается (патент РФ № 2066137 от |
|
10.09.96). Аналогичные операции выполняют J. P. Moermans (1991) |
и J. G. Andrew et al. (1991), они |
производят сегментарную апоиевротомию для устранения контрактуры пальцев, не удаляя всего |
||||||
апоневроза. |
||||||
день считается |
||||||
радикальное иссечение ладонного апоневроза-апоневрэктомия . Апоневрэктомию в свою очередь |
||||||
можно разделить на тотальную и частичную. |
||||||
Тотальная |
апоневрэктомия предполагает |
удаление |
участков |
апоневроза |
||
пораженных, так и непораженных. |
||||||
Удаление всех элементов апоневроза как основного субстрата,болезнипомнению |
||||||
удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдали от |
||||||
5 до 25% рецидива при тотальной апоневрэктомии . |
||||||
К тому же тотальное иссечение ладонного апоневроза вследствие выключения его защитной |
||||||
оперированной кисти, которое трудно ликвидировать в послеоперационном периоде(Воробьев В. |
||||||
Н., 1958; Quetglas |
J., 1972; Zerilli M. et al, 1996). Так, по данным Б. Бойчева и |
соавт. (1958), |
||||
реабилитация кисти после тотальной апоневрэктомии достигает12 месяцев. Поэтому с целью |
||||||
борьбы с осложнениями и сокращением сроков лечения. НП. Демичев (1970) предложил после |
||||||
тотальной |
апоневрэктомии |
замещать |
апоневроза |
консервированным |
||
трансплантатом. Ш. Ш. Хамраев и соавт. (1990) с этой же целью замещали дефект апоневроза |
||||||
консервированной пуповиной. Однако методы операции не нашли широкого применения. |
||||||
частичной апоневрэктомии удаляются только |
патологически |
измененные участки |
||||
ладонного апоневроза. Этот тип операций нашел наибольшее число приверженцев. Такие операции относительно легче переносятся больными и сопровождаются меньшим количеством осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов.
Однако вероятность дальнейшего прогрессирования болезни или рецидива остается высокой
и достигает в среднем30% . При этом J. G. Andrew et al. (1991) не нашли существенной разницы в частоте возникновения рецидивов после тотальной и частичной апоневрэктомии.
Нет единого мнения в вопросе объема частичной апоневрэктомии. Большинство авторов
иссекают ладонный апоневроз в пределах видимых изменений от карпальной связки до пальцев . П. Д. Топалов (1954) и Т. Dabrovski (1967) предложили иссекать
трапециевидный лоскут в конусе ладонного апоневроза. Операция, по мнению авторов, позволяет выключить функцию пораженных пучков ладонного апоневроза, вызвав тем самым атрофию от бездействия. И. Е. Микусев (1985, 1993, 2002) усовершенствовал этот метод и предложил иссекать
патологически измененный ладонный апоневроз дистальнее поперечной складки. ладон
Проксимальная часть апоневроза, по мнению автора, не участвует в формировании сгибателыюй контрактуры пальцев, независимо от степени ее перерождения, но продолжает выполнять свою защитную функцию для сухожилий, сосудов и нервов.
апоневрозом кожу и иссекают ее, выполняя дермофасциектомию .
При этом образуются значительные дефекты кожного покрова, требующие того или иного вида кожной пластики. Длительное существование кон-фактуры Дюпюитрена приводит к изменению суставов и связок пальцев, переводя контрактуру из десмогенной в артрогенную. В этих случаях
осложнений и отрицательных результатов. В ряде случаев они наблюдали результат еще худший,
2.2.1. Данные собственных исследований влияния объема иссечения ладонного апоневроза на результаты лечения
Для уточнения тактики в отношении объема иссечения ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена мы провели сравнительный анализ субтотальной и частичной дистал апоневрэктомии.
196 больным была выполнена субтотальная апоневрэктомия в объеме иссечения всего ладонного апоневроза в пределах ладони и видимых изменений на пораженных пальцах. При анализе результатов лечения этой группы больных мы получили следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2
Сроки лечения больных после субтотальной апоневрэктомии
Степень контрактуры |
|||||
Количество больных |
|||||
Сроки лечения |
27... 144 дней |
||||
Медиана сроков лечения |
|||||
Как видно из таблицы, сроки лечения после субтотальной апоневрэктомии достаточно продолжительны и медиана составила:
ü при II степени - 51 день (Q 25 - 29 дней, Q?5 = 75,5 дней),
ü при III степени - 73 дня (Q 25 = 45 дней, Q7 5 = 85,5 дней),
ü при IV степени - 80 дней (Q25 = 60 дней, Q 15 = 100 дней).
В поисках путей уменьшения сроков лечения и нетрудоспособности больных мы начали иссекать только дистальную часть ладонного апоневроза по методике. Е. ИМикусева (1993).
Частичная дисталь-ная апоневрэктомия выполнена 55 больным.
При оценке результатов лечения этих больных получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3 |
|||
Сроки лечения больных после частичной дистальной апоневрэктомии |
|||
Степень контрактуры |
|||
Количество больных |
|||
Сроки лечения |
21...45 дней |
37...71 день |
37... 129 дней |
Медиана сроков лечения |
|||
Как видно из таблицы, сроки лечения после частичной дистальной апоневрэктомии меньше и медиана составила:
ü при И степени - 26,5 дня (Q25 = 23 дня, Q 15 = 36,5 дня);
ü при III степени - 42 дня (Q 2 5 - 37 дней, Q75 = 48 дней);
ü при IV степени - 45 дней (Q 25 = 43 дня, Q 15 = 55 дней).
При сравнении данных табл. 2 и 3 видно, что после частичной дистальной апоневрэктомии сроки лечения приблизительно в полтора раза меньше, чем при субтотальной апоневрэктомии, что продемонстрировано на диаграмме (рис. 9).
Как видно из диаграммы, независимо от степени контрактуры медиана сроков при частичной дистальной апоневрэктомии статистически достоверно меньше(тест Kruskal - Wallis,%2 = 16,63, р = 0,000).
При оценке отдаленных результатов рецидив заболевания выявлен 11у из 196 больных в группе с субтотальной апоневрэктомией (5,6%) и у 3 из 55 больных в группа с частичной дистальной апоневрэктомией (5,4%). Таким образом, процент рецидива оказался практически одинаков, что подтверждает утверждение Andrew J. G. et al. (1991) о том, что объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.
Рис. 9 . Сравнительная характеристика медианы сроков лечения больных после субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии
Таким образом, данные сравнительного анализа различных типов апоневрэктомии позволили
сделать заключение, что объем иссечения ладонного апоневроза оказывает большое влияние на
оптимальна частичная дистальная апоневрэктомия, ее выполнение позволяет примерно в полтора раза сократить сроки восстановления функции оперированной кисти по сравнению с субтотальной
апоневрэктомией.
2.2.2. Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза (апоневрэктомия)
Техническое оснащение операции |
|||||||||||||
Для выполнения операции требуется стандартный набор инструментов |
операций |
||||||||||||
кисти, включающий скальпель, малые ножницы Купера, зажимы «москит», лапчатый пинцет, зажим |
|||||||||||||
Кохера, иглодержатель, кожные |
иглы, шовный |
материал. |
Необходимо |
предусмотреть |
|||||||||
электрокоагуляцию, так как кровотечение при операции может быть значительным. |
|||||||||||||
Кроме этого следует иметь микрохирургический набор инструментов: микроножницы, |
|||||||||||||
микропинцеты, иглодержатель, пинцет для нитей, шовный материал. Для обеспечения оптического |
|||||||||||||
увеличения достаточно иметь офтальмологическую лупу с четырехкратным увеличением. |
|||||||||||||
Анестезия |
|||||||||||||
Операцию предпочтительно выполнять под управляемым эндо-трахеальным наркозом. В |
|||||||||||||
случае наличия у больного противопоказаний к наркозу |
ограничиться |
проводниковой |
|||||||||||
анестезией плечевого сплетения по Куленкамфу или Соколовскому. |
|||||||||||||
Проводниковая анестезия на уровне запястья по Пащуку непригодна, т к как, во-первых, |
|||||||||||||
введение |
раствора |
анестетика |
глубокое |
клетчаточное |
пространство |
||||||||
анатомические |
взаимоотношения, |
технические |
трудности |
выделении |
|||||||||
визуализации сосудисто-нервных пучков. Во-вторых, |
первых10 минут |
операции у |
|||||||||||
больного возникают ишемические боли по ходу нервных стволов вследствие сдавления их жгутом. |
|||||||||||||
Техника частичной дистальной апопеврэктомии |
|||||||||||||
Больной лежит на спине, с рукой, отведенной под углом90° и уложенной на приставной |
|||||||||||||
столик. Конечность дважды обрабатывают |
до плечевого |
и спиртом. Накладывают |
|||||||||||
эластичный резиновый жгут или пневматическую манжетку на нижнюю треть плеча, отступив 4 см от надмыщелков плечевой кости.
Разрезы кожи выполняют по сгибательным складкам на глубину до подкожной клетчатки.
Кожу на уровне подкожной клетчатки отсепаровывают ножницами от подлежащих тяжей ладонного апоневроза на 2 см проксималь-нее поперечной кожной складки ладони и в дистальном направлении до кожных складок дистальных межфаланговых суставов. При этом для исключения травматизации ее берут на нити-держалки и приподнимают вверх для лучшей визуализации анатомических образований.
Затем на 2 см проксимальнее поперечной кожной складки ладони подводят желобоватый зонд под ладонный апоневроз и пересекают его тяжи. При этом происходит частичное устранение контрактуры пальцев, что облегчает дальнейшие манипуляции. Тяжи апоневроза захватывают
зажимом Кохера и отводят вверх. Производят поэтапное выделение расположенных под апоневрозом сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей с помощью зажи«москита».
Вертикальные пучки апоневроза пересекают и рубцовый тяж мобилизуют. При этом сохраняют поперечные пучки на уровне пястно-фаланговых суставов (рис. 10).
Он является продолжением антебрахиального апоневроза на уровне кольцевых связок. Различают дорсальные и ладонные апоневрозы.
а) Дорсальные апоневрозы
Поверхностный апоневрозТонкий и покрывает сухожилия экстензоров кисти. Он является продолжением задних кольцевых связок, смешивается внизу с сухожилиями экстензоров и прикрепляется к фалангам.Латерально он прикрепляется к наружному краю первого пястного сустава и к наружному краю пятого пястного сустава. Глубокий апоневрозОчень тонкий, покрывает дорсальную поверхность межкостных мышц.б) Ладонные апоневрозы
1) Поверхностный ладонный апоневроз Состоит из 3-х частей:- средняя часть, или собственно ладонный апоневроз;две латеральные части, которые покрывают возвышения тенара и гипотенара.
Рис. 27. Средний и глубокий ладонные апоневрозы
Дюпюитрен описывал длинные ответвления: кожные язычки, идущие от нижней трети апоневроза к межпальцевой складке. Эти язычки максимально напряжены при движении экстензии. Они способны привести к ретракции ладонного апоневроза при болезни Дюпюитрена (контрактура Дюпюитрена).Апоневроз покрывает сухожилия сгибателей, сосуды и нервы ладони кисти и продолжается с каждой стороны апоневрозами возвышений тенара и гипотенара.Он продолжается на уровне пальцев, формируя футляры сухожилий сгибателей, где прикрепляется к фалангам пальцев.Средний ладонный апоневроз сформирован из продольных и поперечных волокон.Продольные волокна
Являются продолжением кольцевой связки и сухожилия длинной ладонной мышцы.Они спускаются, разветвляясь к четырем последним пальцам на уровне пястно-фаланговых суставов и образуют восемь язычков — по два для каждого из четырех последних пальцев. Эти язычки прикрепляются к латеральным поверхностям первой фаланги четырех последних пальцев, составляя на этом уровне самую дистальную точку поверхностной фасции верхней конечности.Спереди от сухожилий волокна собираются вместе, чтобы образовать пред-сухожильные полоски, соединенные более тонкими внутрисухожильными пластинами.Волокна предсухожильных полосок заканчиваются тремя различными способами:- Прикрепляются к внутренней поверхности кожи;Идут к глубокому апоневрозу и формируют сагиттальные перегородки, которые вместе с поверхностным и глубоким апоневрозами ограничивают апоневротические тоннели, пересекаемые
- одни — сухожилиями сгибателей;другие — сухожилиями червеобразных мышц;третьи — сосудами и нервами пальцев.