>

Диагностика и лечение острого бронхита. Диагностические критерии хронического бронхита

Острый бронхит - воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Причины острого бронхита

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита - различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Этиология острых бронхитов

Этиология Критерии диагностики
Грипп А, В, САденовирусная инфекция

Парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция

Риновирусная инфекция

Хламидийная и микоплазменная инфекции

 Эпидемический подъём заболеваемости. Специфическая гриппозная интоксикация (высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли) Выраженные катаральные явления. Гиперплазия лимфоидных образований носоглотки. Лимфаденопатия. Катарально-фолликулярный, чаще плёнчатый конъюнктивитСиндром крупа. Бронхообструктивный синдром

Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей

Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний

Патогенез острого бронхита

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Острый бронхит (простой) - острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Симптомы острого бронхита

При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной - 10 дней и более. Основной симптом бронхита - кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем - влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Острый бронхиолит - острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже - аденовирусы, ещё реже - микоплазмы и хламидии.

Клиническая картина острого бронхиолита

Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции - до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации - рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.

Осложнения могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение Р а С0 2 , развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Р а 0 2 и Р а С0 2 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.

Острый обструктивный бронхит - острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.

Клиническая картина острого обструктивного бронхита

Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже - на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне - эозинофилия.

Диагностика

Чаще всего острый бронхит необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.

При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Острый бронхит (ОБ) является одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. ОБ — остро или подостро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 нед и, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) . Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40% и более. Об истинной распространенности ОБ говорит тот факт, что в 1997 г. в США из 30 млн пациентов, обратившихся к врачу по поводу кашля, практически у половины был диагностирован ОБ. Еще одной проблемой является назначение антибактериальной (АБ) терапии больному ОБ. Основная доля заболевания по этиологии является вирусной. В связи с этим именно у пациентов с ОБ велика доля различных ятрогенных эффектов от необоснованного назначения антибиотиков . Этиологический спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим мета-пневмовирусом , реже — коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. Согласно результатам исследований, в ходе которых проводилось выявление актуальных возбудителей ОБ (использовались культуральные, серологические, молекулярно-генетические и другие методы, в исследование включались пациенты без сопутствующей легочной патологии ) — верификация возбудителя удалась лишь у небольшого количе-ства больных (29% из 42 обследованных в одном исследовании и, соответственно, 16% при обследовании 113 пациентов в другом ). Установлено, что вирусы были самой частой идентифицируемой причиной возникновения ОБ. Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (Mor.) catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации. В тех случаях, когда у больных ОБ вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций осуществ-ляется микробиологическое и серологическое исследование, с разной частотой, но не более чем в 5-10%, удается получить свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella (B.) pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma (M.) pneumoniae и Chlamydophila (C.) pneumoniae .

M. pneumoniae — относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16-40 лет), которая характеризуется фарингитом, конституциональными расстройствами в виде недомогания, слабости, потливости и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 нед) . В случае остро развившегося кашля продолжительностью более 5 дней M. рneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей был документирован менее чем в 1% случаев . По данным серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae -инфекция) количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с внебольничной пневмонией .

C. pneumoniae выявляется у 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ . В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты .

Возбудитель коклюша и паракоклюша B. bordetella и B. parapertussis манифестирует с основной жалобы пациентов на лающий кашель. Так, среди отобранных 153 взрослых пациентов из Сан-Франциско с жалобами на кашель продолжительностью не менее 2 нед было доказано, что у 12% больных оказался коклюш — и, что самое важное, в ходе оценки клинической картины дифференциальный диагноз с коклюшем не проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики. .

С позиции клинициста ОБ характеризуется воспалением бронхов и клиническими проявлениями в виде надсадного кашля, обычно с признаками ИВДП. Дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего в отношении внебольничной пневмонии.

Врачи, проводя дифференциальную диагностику, считают, что остро возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами ИВДП (боль в горле, насморк), при отсутст-вии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики соответствует клинической картине, присущей ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахи-пноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Тем не менее абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину, и им практически всегда назначается АБ-терапия. Однако, по результатам последних многоцентровых исследований, известно, что гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции .

Диагностика острого бронхита

Большинство больных с остро возникшем кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения. Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии (> 100 уд./мин), одышки (> 24 в мин), или температуры тела > 38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры) . Недавно к списку пациентов, нуждающихся в проведении рентгенологического обследования, были добавлены больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома. Рентгенологическое исследование может оказаться необходимым и больным гриппом, а также пациентам пожилого и старческого возраста.

Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней . Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussis -инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша даже несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации.

Диагностические процедуры, направленные на выявление M. pneumoniae , предполагают определение микоплазмы культуральным методом из фарингеальных смывов эпителиальных клеток носоглотки, а также увеличение титра иммуноглобулина M, обычно отмечаемое через 7 дней заболевания ; возможно выявление антигена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики) и, наконец, определение титра антител в реакции холодовой агглютинации ≥ 1:64 (неспецифический титр). Стоит отметить, что до настоящего времени ни один из приводимых выше тестов не был признан в качестве стандарта для диагностики микоплазменной инфекции в ходе проводившегося совещания экспертов Американского центра по контролю за заболеваемостью (CDC) .

CDC определил следующие диагностические критерии C. рneumoniae -инфекции: ≥ 4-кратное повышение титра в реакции микроиммунофлюо-ресценции (MIF) (в исследовании используются образцы, полученные от пациента при обращении и спустя ≥ 3 нед), или положительный результат ПЦР-диагностики, причем важным является использование реактивов во время проведения одного из четырех исследований — полностью приготовленных на месте проведения исследования — без закупаемых реагентов .

Диагностика коклюша базируется на культуральной методике с использованием образца откашливаемой мокроты, назофарингеальных аспиратов с последующим посевом либо на результатах ПЦР-диагностики . Однако культуральная диагностика является относительно низкочувствительной методикой, а проведение ПЦР-исследования доступно не всегда.

К настоящему моменту существуют тесты экспресс-диагностики вируса гриппа. Чувствительность этих тестов примерно сопоставима с клинической диагностикой, основанной на выявлении при осмотре у больного лихорадки, «типичной симптоматики», знании эпидемиологической ситуации в регионе. Предлагаемые три тест-системы (средняя стоимость одного исследования — 10-15 у. е.) позволяют получить результат в интервале от 10 до 20 мин, при чувствительности методики 70% .

В связи с вышесказанным на сегодняшний день довольно часто врачи сталкиваются с трудностями в диагностике коклюша, микоплазмы, хламидии — как этиологических агентов ОБ. Сходная ситуация наблюдается и в отношении вируса гриппа. Культуральные исследования мокроты у пациентов в отсутствие рентгенологических признаков пневмонической инфильтрации не выполняются, так как бактериальная флора не является патогенетически значимым агентом ОБ.

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

Лечение острого бронхита

Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч.

В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов — блокаторы М 2 -каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса (табл. 1).

К блокаторам М 2 -каналов (адамантаны) относят амантадин и римантадин. Оба препарата активны в отношении вируса гриппа типа А и неактивны в отношении гриппа типа B. Амантадин в России не применяется, но широко используется римантадин, созданный на его основе: он обладает большей активностью и менее токсичен. Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, сопровождающегося нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70-90%. Однако необходимо отметить существенное повышение резистентности вируса гриппа к этим препаратам за последние 3 года (с 1,9% в 2004 г. до 91% в 2006 г. на территории США), что послужило причиной ограничения их применения в качест-ве средств профилактики и терапии инфекции. К недостаткам римантадина также необходимо отнести опасность возникновения тяжелых нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница), встречающихся у 3-6% пациентов. Кроме того, отмечены нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). Препарат следует с осторожностью применять у пожилых, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у лиц с повышенной судорожной готовностью (эпилепсия).

С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 сут от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса.

Ингибиторы нейроаминидазы. Нейроаминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному дейст-вию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (интерлейкин-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита.

Осельтамивир (капсулы по 75 мг) применяется для лечения и профилактики гриппа у взрослых пациентов (старше 18 лет). Согласно результатам контролируемых клинических исследований препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность осельтамивира составляет 75%. Наиболее часто (10-12% случаев) при приеме препарата отмечаются тошнота и рвота, реже (1-2,5% случаев) наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата. Осельтамивир назначается по 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Занамивир является структурным аналогом сиаловой кислоты — естест-венного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа — и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется ингаляционно, в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. Препарат достоверно сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных, предупреждает развитие осложнений у пациентов с гриппом, вызванным как вирусом типа А, так и вирусом типа В. Эффективность профилактического использования занамивира составляет 70-80%. В большинстве случаев занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее характерными из них являются голов-ная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм.

Определенные перспективы были связаны с появлением препарата плеконарил . Однако в 2002 г. комитет по антивирусным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) по ряду причин отклонил санкцию на применение плеконарила .

Антибактериальная терапия. Учитывая тот факт, что в структуре всех инфекций нижних дыхательных путей пневмония занимает примерно 5% (ОБ — около 70%), назначение АТ больным острой респираторной инфекцией неоправдано как с клинической, так и с экономической точек зрения. Необходимо помнить и о возрастающем уровне устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.

В настоящее время единственной клинической ситуацией, при которой оправдано назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является подозрение на коклюш. Рекомендуется назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — азитромицин и кларитромицин .

Другие направления терапии. В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонст-рировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля.

В случаях интенсивного, влияющего на качество жизни кашля показано симптоматическое лечение. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо отметить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках острой вирусной респираторной инфекции противокашлевый эффект декстрометорфана и препаратов, содержащих кодеин, минимален. И, напротив:эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или ОБ, развившемся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация противокашлевых препаратов

  • Средства центрального действия:
    • морфиноподобные соединения (кодеин);
    • ненаркотические противокашлевые препараты (преноксдиазин, окселадин, бутамират, глауцин).
  • Средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла).
  • Комбинированные препараты.

При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин (табл. 2). Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. В частности, амброксол оказывает наряду с бронхосекретолитическим также секретомоторное действие. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Кроме того, они активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов.

Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3-4 дней .

Применяются также препараты растительного происхождения, оказывающие как секретолитическое, так и бронхолитическое действие (Бронхипрет). Самым применяемым при кашле лекарственным растением является солодка. Помимо противокашлевого, она обладает отхаркивающим и спазмолитическим эффектами, усиливает секрецию защитной слизи. Солодка входит в состав грудных сборов № 2-4, таблеток Прополис с солодкой, грудного эликсира и др. Возможно использование и немедикаментозных вмешательств, например паровых ингаляций.

Литература
  1. Синопальников А. И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №3. С. 15-20.
  2. Gonzales R., Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? // Lancet. 1995; 345: 665.
  3. Gonzales R., Steiner J. F., Sande M. A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians // JAMA. 1997; 278: 901.
  4. Gonzales R., Steiner J. F., Lum A., Barrett P. H. Jr. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999; 281: 1512.
  5. Falsey A. R., Erdman D., Anderson L. J., Walsh E. E. Human metapneumovirus infections in young and elderly adults // J. Infect. Dis. 2003; 187: 785.
  6. Boldy D. A., Skidmore S. J., Ayres J. G. Acute bronchitis in the community: Clinical features, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial reactivity to histamine // Respir. Med. 1990; 84: 377.
  7. Jonsson J. S., Sigurdsson J. A., Kristinsson K. G. et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? // Scand J. Prim Health Care. 1997; 15: 156.
  8. MacKay D. N. Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung disease // J. Gen. Intern. Med. 1996; 11: 557.
  9. Denny F. W., Clyde W. A. Jr, Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae disease: clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology, and control // J. Infect. Dis. 1971; 123: 74.
  10. Wadowsky R. M., Castilla E. A., Laus S. et al. Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults // J. Clin. Microbiol. 2002; 40: 637.
  11. Foy H. M., Kenny G. E., Cooney M. K., Allan I. D. Long-term epidemiology of infections with Mycoplasma pneumoniae // J. Infect. Dis. 1979; 139: 681.
  12. Grayston J. T., Kuo C. C., Wang S. P., Altman J. A new Chlamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections // N. Engl. J. Med. 1986; 315: 161.
  13. Grayston J. T., Diwan V. K., Cooney M. et al. Community- and hospital-acquired pneumonia associated with Chlamydia TWAR infection demonstrated serologically // Arch. Intern. Med. 1989; 149: 169.
  14. Nennig M. E., Shinefield H. R., Edwards K. M. et al. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population // JAMA. 1996; 275: 1672.
  15. Gonzales R., Sande M. A. // Ann. Intern. Med. 2000; 133: 981.
  16. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults // Ann. Intern Med 2001; 134: 518.
  17. Gonzales R., Bartlett J. G., Besser R. E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 521.
  18. Dingle J. H., Badger G. F., Jordan W. S. Jr. Illness in the home: A study of 25,000 illnesses in a group of Cleveland families. The Press of Western Reserve University. Cleveland. 1964; P. 68.
  19. Uldum S. A., Jensen J. S., Sondergard-Anderson J. et al. Enzyme immunoassay for detection of immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies to Mycoplasma pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 1198.
  20. Dular R., Kajioka R., Kasatiya S. Comparison of Gen-Probe commercial kit and culture technique for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection // J. Clin. Microbiol. 1988; 26: 1068.
  21. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 347.
  22. Dowell S. F., Peeling R. W., Boman J. et al. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada) // Clin. Infect. Dis. 2001; 33: 492.
  23. Gaydos C. A., Quinn T. C., Eiden J. J. Identification of Chlamydia pneumoniae by DNA amplification of the 16S rRNA gene // J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 796.
  24. Hoppe J. E. Methods for isolation of Bordetella pertussis from patients with whooping cough // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect .Dis. 1988; 7: 616.
  25. Meade B. D., Bollen A. Recommendations for use of the polymerase chain reaction in the diagnosis of Bordetella pertussis infections // J. Med. Microbiol. 1994; 41: 51.
  26. Новый препарат плеконарил может стать одним из основных средств для лечения и профилактики ОРВИ. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=334
  27. FDA признало непригодным плеконарил для лечения простудных заболеваний. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=398
  28. Ершов Ф. И., Касьянова Н. В., Полонский В. О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. 2003. №6. Т. 5. С. 56-59.
  29. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях // РМЖ. 2001. Т. 3. №1-2. 6. РМЖ. Т. 9. №16-17.
  30. Belshe R. B., Burk B., Newman F. et al. Resistance of influenza A virus to amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance // J. Infect. Dis. 1989; 159: 430-435.
  31. Calfee D. P., Hayden F. G. New approches to influennza chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs. 1998; 56: 537-553.
  32. Romero JR. Pleconaril: a novel antipicornaviral drug. Expert Opin Investig Drugs. 2001 Feb;10(2): 369-79.
  33. Lee P. Y., Matchar D. B., Clemens D. A., Huber J., Hamilton J. D. et al. Economic analysis of influenza vaccination and antiviral treatment for healthy working adults // Annals of Internal Medicine. 2002; 137: 225-231.
  34. Pevear D. C., Tull T. M., Siepel M. E., Groarke J. M. Activity of pleconaril against enteroviruses // Antimicrob. Agents Chemother. 1999; 43: 2109-2115
  35. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 518-20.
  36. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.

М. Б. Миронов , кандидат медицинских наук
А. А. Зайцев , кандидат медицинских наук
А. И. Синопальников , доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, Москва

Знаменитый немецкий философ Артур Шопенгауэр утверждал, что девять десятых нашего счастья зависят от здоровья. Без здоровья – нет счастья! Лишь полное физическое и психическое благополучие определяют здоровье человека, помогают нам успешно справляться с болезнями, невзгодами, вести активную социальную жизнь, воспроизводить потомство, достигать поставленных целей. Здоровье человека – залог счастливой полноценной жизни. Только здоровый во всех отношениях человек, может быть действительно счастлив и способен в п олной мере ощутить всю полноту и многообразие жизни, испытать радость общения с миром.

О холестерине говорят столь нелестно, что им впору пугать детей. Не стоит думать, что это яд, который только и делает, что разрушает организм. Безусловно, он может наносить вред, и даже быть опасным для здоровья. Однако в некоторых случаях холестерин оказывается крайне необходим нашему организму.

Легендарный бальзам «звездочка » появился в советских аптеках в 70 -е годы прошлого века . Он был во многом незаменимым , действенным и доступным по стоимости препаратом . «Звездочкой » пробовали лечить все на свете : и ОРЗ , и укусы насекомых , и боли различного происхождения.

Язык – это важный орган человека, который не только может болтать без умолку, но ничего не говоря, может рассказать о многом. А рассказать ему есть что, особенно о здоровье. Несмотря на небольшие размеры, язык выполняет ряд жизненно важных функций.

В течение последних нескольких десятилетий распространенность аллергических заболеваний (АЗ) получила статус эпидемии. По последним данным, более чем 600 млн человек во всем мире страдают аллергическим ринитом (АР), примерно 25% из них - в Европе.

Для многих людей между баней и сауной стоит знак равенства. И очень малое количество из тех, кто осознает, что разница существует, могут доступно объяснить в чем заключается эта разница. Рассмотрев этот вопрос детальней, можно сказать, что между этими парными есть существенная разница.

Поздняя осень, ранняя весна, периоды оттепели в зимнюю пору – это период частых простудных заболеваний, как взрослых, так и детей. Из года в год ситуация повторяется: заболевает один член семьи и за ним, как по цепочке, респираторную вирусную инфекцию переносят все.

В некоторых популярных медицинских еженедельниках можно прочитать оды салу. Оказывается, оно имеет такие же свойства, как оливковое масло, и поэтому употреблять его можно без всяких оговорок. В то же время многие утверждают, что можно помочь организму "очиститься" только голоданием.

В XXI веке благодаря вакцинации значительно снизилась распространенность инфекционных заболеваний . Согласно заявлению ВОЗ вакцинация предотвращает два -три миллиона смертей в год ! Но , несмотря на очевидную пользу , иммунизация окутана множеством мифов , которые активно обсуждаются в СМИ , да и вообще в обществе .

Хронический воспалительный процесс в легких может привести к развитию ряда осложнений, поэтому своевременная диагностика хронического бронхита очень важна. Чем раньше поставлен правильный диагноз, тем эффективнее будет лечение. Бронхит, в том числе хронический, диагностировать просто, жалобы больного уже достаточно информативны. Диагноз уточняется в процессе осмотра пациента, проведения анализов и инструментальных исследований.

Диагностические критерии ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения определяет как хронический бронхит заболевание, при котором в течение 2 и более лет наблюдаются неоднократные эпизоды постоянного продуктивного кашля продолжительностью не менее 3 месяцев.

Это основной критерий диагностики, но есть и другие:

  • при прослушивается типичная картина: дыхание жесткое, грубое, хрипы рассеянные, могут быть сухими и влажными, выдох удлиненный;
  • при бронхоскопии выявляются воспалительные изменения в бронхах;

  • исследование функции внешнего дыхания показывает наличие нарушений бронхиальной проходимости;
  • по результатам дифференциальной диагностики исключаются иные заболевания, для которых тоже характерны затяжные периоды продуктивного кашля, проявляющиеся годами. Это туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого и ряд других.

Кашель с отделением мокроты, проявляющийся на протяжении длительных периодов, не всегда является симптомом хронического бронхита. Если при его наличии есть несоответствия критериям ВОЗ, особенно первому (продолжительность от 3 месяцев) причиной может быть:

  • курение ();
  • вредные условия труда, вследствие которых раздражаются дыхательные пути;

  • патологии носоглотки, вызывающие кашель;
  • острый ;
  • контакт с летучими веществами раздражающего действия, вызывающими респираторный дискомфорт и кашель;
  • сочетание нескольких факторов.

Учитывается также анамнез – высокая частота простудных заболеваний является основанием для постановки диагноза «хронический бронхит».

Симптоматика в период обострения

Полное и стойкое выздоровление при хронической формы бывает редко, но можно снизить риск осложнений и увеличить продолжительность фазы ремиссии. Осуществляемая в период ремиссии хронического бронхита профилактика обострений снижает их частоту. Если обострение все же развилось, клиническая картина приобретает дополнительные характерные особенности.

В период ремиссий кашель может отсутствовать или быть слабо выраженным, проявляться в форме покашливаний, иногда без мокроты. При обострении он приобретает постоянный характер, становится более сильным, продолжительным и продуктивным. Увеличиваются объемы выделяемой бронхами мокроты, повышается ее вязкость. Слизистая мокрота сменяется слизисто-гнойной или полностью гнойной.

К продуктивному кашлю и жесткому, с хрипами, дыханию, прибавляются:

  • недомогание, общая слабость, утомляемость и сниженная работоспособность;
  • потливость, особенно ярко выраженная во время сна;
  • субфебрильная температура;
  • температура может оставаться нормальной, но учащается пульс, даже в состоянии покоя.

Ряд изменений можно выявить только с помощью лабораторных анализов:

  • на биохимию указывает на воспаление;
  • умеренно повышается СОЭ, лейкоцитарная формула сдвинута влево;
  • при цитохимическом исследовании выявляется повышение активности лейкоцитов.

Диагностические методы

Помимо изучения анамнеза, жалоб больного, осмотра, аускультации и других физикальных методов диагностики обычно назначается ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований. В зависимости от особенностей состояния больного, подозрений на отличное от острого бронхита заболевание, врач может назначать разные исследования.

Лабораторные анализы

При хроническом бронхите исследуются кровь и мокрота.

  • Общий анализ крови существенных изменений не выявляет. Наиболее выражены признаки воспалительного процесса при обострении хронического бронхита и развитии его гнойной формы. Но и в этом случае лейкоцитоз и повышение СОЭ умеренные.
  • Биохимический анализ крови позволяет определить, насколько далеко зашел воспалительный процесс.

  • Мокрота подвергается макроскопическому и бактериологическому исследованию. Оценивается ее цвет, консистенция и структура, клеточный состав. Эти данные позволяют определить форму хронического бронхита и отличить его от других заболеваний со сходными симптомами. При посеве на микрофлору выявляются возбудители заболевания. Кроме того, определяется их чувствительность к антибиотикам. Это важно для назначения правильной эффективной схемы лечения.

Инструментальные исследования

Основным методом инструментальной диагностики при хроническом бронхите являются рентгеноскопия и рентгенография. Остальные исследования могут назначаться врачом по показаниям, обычно в целях дифференциальной диагностики. При неосложненном хроническом бронхите отсутствуют.

Появляются они у людей, которые болеют хроническим бронхитом не первый год, особенно в случае присоединения других заболеваний:

  • легочный рисунок более выраженный и деформированный по петлисто-ячеистому типу;
  • легочные поля более прозрачные, чем в норме;
  • тени корней легких расширены;
  • если развивается перибронхиальный пневмосклероз, на снимке могут наблюдаться утолщения бронхиальных стенок;
  • поражения бронхов проявляются в виде изменения их контуров, калибра и направления.

Бронхография – разновидность рентгенологического исследования с использованием контрастного вещества. Применяется преимущественно в целях дифференциальной диагностики, например, с бронхоэктазами или туберкулезом. Позволяет выявить расширения периферических бронхов, оценить рисунок контуров, проходимость боковых веточек. При отсутствии бронхоэктазов наиболее мелкие бронхи не заполняются контрастным веществом.

Бронхоскопия – инвазивный диагностический метод. Внутрь бронхов вводится оптико-волоконная система, дающая возможность рассмотреть их изнутри и осуществить забор материала.

Наиболее информативен , полученный с помощью бронхоскопии. К ней прибегают, если не удается собрать мокроту на анализ из-за ее скудности и вязкости. Этот метод применяется и при показаниях к биопсии слизистой.

В ходе бронхоскопии оценивается состояние слизистой по таким критериям:

  • цвет (бледно-розовый, ярко-красный, багрово-синюшный);
  • характер секрета, покрывающего стенки (слизь, гной);
  • толщина (истончение или утолщение);
  • кровоточивость (отсутствует, наблюдается иногда, выраженная).

По совокупности этих признаков можно оценить тяжесть заболевания, степень воспаления.

Отличия обструктивного и необструктивного хронического бронхита

Для дифференциальной диагностики этих двух форм хронического бронхита прибегают к исследованию функции внешнего дыхания и газового состава крови

Исследование ФВД:

  • спирометрия. Определение объема форсированного выдоха, жизненной емкости легких, их соотношения, остаточного объема. Изменения происходят при развитии обструктивного бронхита и становятся более выраженными по мере его прогрессирования;
  • пневмотахометрия – оценка скоростей воздушного потока при вдохе, выдохе. При обструктивных явлениях выдох значительно замедляется;
  • пикфлуометрия – определение пиковой скорости выдоха. Позволяет выявить бронхиальную астму.

При большинство этих показателей в пределах нормы. Возможно увеличение остаточного объема легких, снижение объемной скорости, в то время как жизненная емкость легких, пиковая скорость остаются нормальными.

Определение газового состава крови проводится при явлениях дыхательной обструкции и подозрении на развитие обструктивной формы хронического бронхита. На ранних стадиях этого заболевания изменения в газовом составе незначительные. По мере его прогрессирования возрастает концентрация углекислого газа, снижается содержание кислорода.

Дифференциальная диагностика

Ряд симптомов хронического сходен с дыхательной системы. Их необходимо отличать друг от друга для назначения адекватного лечения.

Затяжная, рецидивирующая острая и хроническая форма.

  • В первом случае симптомы бронхита сохраняются на протяжении более 2 недель, но менее 3 месяцев.

  • Во втором эпизоды менее продолжительные, но повторяющиеся часто, не менее 3 раз в год.
  • Для хронического бронхита характерна продолжительность обострений от 3 месяцев.

Хронический бронхит развивается в зрелом возрасте, кашель не всегда сопровождается гнойным отделяемым. При бронхоэктатической болезни:

  • продолжительные периоды кашля наблюдаются с детства;
  • отделяется большое количество гнойной мокроты;
  • фаланги пальцев и ногти приобретают характерную утолщенную форму;
  • бронхография выявляет расширение бронхов.

Туберкулез бронхов. Ночная потливость и субфебрильная температура характерны и для туберкулеза, и для хронического бронхита в фазе обострений. Но при туберкулезе:

  • более выражена слабость, утомляемость, возможны потеря аппетита и веса;
  • мокрота не гнойная, но наблюдается кровохаркание;
  • в мокроте и промывных водах обнаруживаются палочки Коха;
  • бронхоскопия выявляет рубцы и свищи на поверхности слизистой.

– , которое важно как можно раньше отличить от бронхита. При раке:

  • кашель более надсадный, часто с кровохарканием;
  • в мокроте выявляются атипичные клетки;
  • на поздних стадиях появляются сильные боли в грудной клетке, наблюдается стремительная потеря веса;
  • результаты биопсии подтверждают онкологию.

Экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов:

  • кашель сухой и приступообразный, имеет специфические особенности звучания;
  • возникает под воздействием провоцирующих факторов (смех, нагрузка, резкая смена положения тела);
  • возможны приступы удушья, головокружения, обмороки;
  • фибробронхоскопия и спирометрия демонстрируют характерные изменения.

Профилактические меры

Профилактика хронического бронхита может быть первичной и вторичной. Первая направлена на предотвращение развития заболевания, перехода острой формы в хроническую. Вторая – на снижение частоты обострений и недопущение осложнений.

Среди мер первичной профилактики важную роль играют:

  • закаливание, занятия физкультурой и спортом;

  • избегание переохлаждений;
  • отказ от курения;
  • регулярная санация верхних дыхательных путей, ранняя диагностика и лечение ЛОР-заболеваний, иммунизация против гриппа;
  • соблюдение правил личной гигиены, предосторожностей в период эпидемий респираторных заболеваний;
  • проведение влажных уборок и проветривание помещений по месту жительства и работы;
  • минимизация контакта с аллергенами.

Вторичная профилактика сводится к занятиям , проведению процедур постурального дренажа бронхов. Большое значение также имеет пересмотр условий труда, проживания.

Иногда во имя здоровья приходится прибегать к довольно радикальным мерам:

  • смена места работы;
  • переезд в местность с более благоприятными экологическими и климатическими условиями;
  • улучшение жилищно-бытовых условий (обмен или ремонт квартиры).

При хроническом бронхите общий прогноз вполне благоприятный. С этим заболеванием живут много лет без особого снижения трудоспособности.

Но полностью излечиться от него практически невозможно. При прогрессировании есть риск развития ряда тяжелых, опасных для жизни состояний.

Хронический бронхит — поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки, проявлениями которых являются продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные хрипы в легких (не менее 3 мес) и наличие обострений не менее 2 раза в год в течение 2 лет.

Хронический бронхит в детском возрасте чаще является вторичным и развивается при других хронических заболеваниях легких: муковисцидозе, бронхолегочной дисплазии, врожденных пороках развития бронхов и легких. Как самостоятельное заболевание первичный хронический бронхит диагностируется чаще у детей старшего возраста и подростков.

Критерии диагностики хронического бронхита:

Анамнестичнии наличие длительных (в течение 2-3 мес) обострений бронхита не менее чем 2 раза в год за последние 2 года; жалобы на постоянный (в течение 9-10 мес) влажный кашель; данные о активное или пассивное курение; отягощенная наследственность по бронхолегочных заболеваний; проживание в экологически неблагоприятных зонах.

Клинические:

— Респираторный синдром: продуктивный кашель с выделением слизистого или слизисто-гнойной мокроты во время обострения; кашель сохраняется и при стойкого клинического благополучия, легко провоцируется изменениями физико-химических свойств воздуха, психоэмоциональными факторами, физической нагрузкой, инфекциями;

— Бронхолегочный синдром: стойкие влажные разнокалиберные хрипы в легких (чаще диффузные) на фоне жесткого дыхания;

— Симптомы хронической интоксикации различной степени, с периодическим повышением температуры тела до фебрильных цифр при обострении и до субфебрильных — в период ремиссии.

Параклинические:

— Рентгенография органов грудной клетки: усиление бронхо-сосудистого рисунка и стойкая деформация локального или диффузного характера;

— Бронхоскопия: картина катарального, катарально-гнойного эндобронхит в период ремиссии и гнойного при обострении процесса;

— Бронхография: изменения хода бронхов, их просвета с расширением различной степени в дистальных отделах;

— Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с признаками воспаления или отсутствие сдвигов в период ремиссии, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ при обострении;

— Исследование мокроты: повышение количества сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов, уменьшение количества макрофагов, снижение уровня секреторного ИgА;

— Биохимическое исследование крови: диспротеинемия, гипогаммаглобулинемия, положительный С-реактнвний белок;

— Бронхо-альвеолярный лаваж: повышение содержания альфа-1-антипротеаз, уменьшение поверхностно-активных свойств сурфактанта, повышение количества нейтрофилов, эозинофилов, уменьшение количества альвеолярных макрофагов, лизоцима, положительные результаты бактериологического исследования с выделением преимущественно грамположительной микрофлоры;

— Функция внешнего дыхания: смешанный характер нарушений с преобладанием обструктивных изменений легочной вентиляции;

Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, туберкулезом легких, между первичной и вторичной формами хронического бронхита.

Пример диагноза: Муковисцидоз, легочная форма, хронический гнойный бронхит, справа в нижней части цилиндрические бронхоэктазы, ДН II, период обострения.

Лечение хронического бронхита.

I. Период обострения бронхита:

1. При токсикозе I степени — общий режим, при токсикозе II степени — постельный режим.

2. Диета — высокобелковое питания, свежие овощи, фрукты, соки. Ограничить углеводы и соль до половины потребности.

3. Антибактериальная терапия в зависимости от выделенной флоры и ее чувствительности.

4. Физиотерапия; УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез с растворами платифиллина, меди сульфат, никотиновой кислоты, кальция хлорида. Аэрозольтерапия: при катаральном эндобронхит — ультразвуковые ингаляции натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, калия йодида. При гнойном эндобронхит — трипсин, химотрнпсин, ацетил-цистеин, ингаляции антисептиков, антибиотиков.

5. Бронхоскопическая санация (при гнойном эндобронхит) растворами фурацилина, полимиксина, ацетил цистеина.

6. Муколитики и экспекторанты: бромгексин, фицимуцин, лазолван, 3% раствор калия йодида.

7. Устранения бронхообструктивного синдрома: теофиллин и теопек.

8. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.

9. Лечебная физическая физкультура, по щадящей схеме.

10. Витаминотерапия.

11. Симптоматическая терапия.

II. Период ремиссий хронического бронхита

1. При наличии кашля — муколитики и экспекторанты: бромгексин, мукалтин, терпингидрат, пертуссин.

2. Фитотерапия: сбор за Чистяковой (корень девясила, цветки календулы — по 30 г, лист подорожника, трава чабреца, лист мать-и-мачехи — по 50 г) — 1 столовая ложка на 200 мл воды, принимать по 50 мл 5 — б раз в сутки в течение 4-6 нед; грудной сбор № 1, № 2, № 3.

3. Постуральный дренаж и вибрационный массаж.

4. Лечебная физкультура (комплекс восстановительного периода, затем тренировочный комплекс).

5. Дыхательная гимнастика (по Токарев, по Стрельниковой), респираторно-звуковая гимнастика.

6. Витаминотерапия.

7. Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение грудной клетки, индуктотермия надпочечников, электрофорез с лидазой.

9. Неспецифическая иммуномодуляция: экстракт элеутерококка, настойка китайского лимонника, настойка аралии, настойка женьшеня, апилак.

10. Специфическая иммуностимуляция: рибомунил, ИРС-19, имудон, бронхомунал, продигиозан, бронховаксон.

11. Санаторное лечение (климатотерапия).

12. Санация хронических очагов инфекции ЛОР-органов, лечение кишечного дисбактериоза.

13. Диспансеризация: осмотр педиатра — 2-4 раза в год; отоларинголога, стоматолога — 2 раза в год; детского хирурга, пульмонолога — 2 раза в год.

14. Оперативное лечение показано детям с односторонними бронхо-эктазии при резистентности к консервативной терапии.,

Хронический облитерирующий бронхиолит

Хронический облитерирующий бронхиолит — хроническое воспалительное заболевание бронхов вирусного или иммунопатологического происхождения, возникающий вследствие облитерации бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких и приводит к нарушению легочного кровообращения и развитию эмфиземы.

Классификация хронического облитерирующего бронхиолита:

1. Фазы патологического процесса: обострение, ремиссия.

2. Формы облитерирующего бронхиолита: тотальный односторонний, очаговый односторонний, очаговый двусторонний, частичный.

Критерии диагностики:

Анамнестические: тяжелые респираторные вирусные инфекции с обструктивным синдромом.

Клинические: устойчивые мелкие влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания; рецидивирующий бронхообструктивный синдром. Параклинические:

— Рентгенография органов грудной клетки: одностороннее ослабление легочного рисунка, уменьшение размеров легочного поля;

— Бронхография: незаполнения контрастом бронхов на уровне генерации 5-6-го порядка и ниже, выраженное снижение легочной перфузии в зонах патологического процесса.

Принципы лечения:

1. Коррекция дыхательной недостаточности.

2. Антибактериальная терапия.

3. Глюкокортикоиды в аэрозолях и парентерально (из расчета 1-8 мг на 1 кг массы тела) по показаниям.

4. Гепаринотерапия.

б. Симптоматическая терапия.

6. Физиотерапия.

7. Постуральиий дренаж и гимнастика.

8. Бронхоскопическая инстилляции по показаниям.