Среди всех болезней почек нефротуберкулёз занимает особое место. Это инфекционное заболевание часто маскируется под другие патологические состояния, на первых порах может протекать практически бессимптомно, а последствия несёт угрожающие.

Что представляет собой заболевание

Среди внелёгочных форм болезни туберкулёз почек встречается довольно часто. Инфекционный процесс вызывают микобактерии, или палочки Коха, которые в состоянии полностью разрушить все почечные структуры, что приводит к инвалидности . При заболевании страдают не только почки, но и в целом весь организм.

Туберкулёз любого органа вызывают микобактерии, или бациллы (палочки) Коха

Довольно часто нефротуберкулёз сочетается с лёгочной формой болезни, а также с генитальным туберкулёзом - вовлечением в процесс половых органов (особенно у мужчин).

Изначально при заболевании поражается верхний (корковый) слой почки, в дальнейшем происходит распад паренхимы органа, образование в ней полостей (каверн), склерозирование и обызвествление тканей, что приводит к тяжёлым функциональным нарушениям. Запущенный процесс может завершиться гнойным распадом всех почечных структур (пионефрозом).

Чаще диагностируют односторонний нефротуберкулёз, что связано со склонностью первичных двусторонних процессов к заживлению без особых последствий. Двустороннюю форму болезни регистрируют примерно в 20–30% случаев.

Инфицирование микобактериями происходит главным образом воздушно-капельным путём, то есть заразны больные открытой формой лёгочного туберкулёза, выделяющие палочки Коха с мокротой и капельками слюны при разговоре, кашле и чихании. Путь передачи инфекции в почку - гематогенный, то есть с током крови из уже имеющегося в организме запущенного туберкулёзного очага в лёгких или костной ткани.

Патология почек, как и лёгких, может протекать в разных формах:

• Открытой. В этом случае нефротуберкулёз сопровождается активным выделением бацилл Коха в окружающую среду с мочой. При этом существует риск инфицирования у близкого окружения больного, членов семьи, находящихся с ним в тесном контакте. Хотя основной путь передачи - респираторный (то есть через вдыхание микроскопических капелек инфицированной слизи, рассеянной в воздухе), в медицинской литературе описаны случаи заражения микобактериями через конъюнктиву или повреждённую кожу.
• Закрытой. Когда патология протекает изолированно, в закрытой форме, и при этом проводится адекватная терапия, больной не представляет опасности, так как бактерии в биологических жидкостях (моче, слюне, кале) невозможно выявить.

Видео: что представляет собой туберкулёз

Почему и как развивается

Попадая через кровь из других поражённых органов, бациллы начинают формировать в верхних слоях почек множество мелких очагов. Если общие и местные защитные силы организма в состоянии справиться с инфекцией, мелкие очаги подвергаются регрессу, то есть заживлению без последствий.

При неблагоприятных условиях из коры почки инфекционный процесс распространяется в глубь органа - развивается туберкулёзный папиллит (воспаление почечных сосочков). В дальнейшем поражаются другие структуры почки, с течением времени ситуация усугубляется:

1. Происходит распад тканей с образованием множественных каверн (поликавернозная форма), которые могут быть изолированными или сообщаться с чашечно-лоханочной системой.
2. Полости могут сливаться между собой и инкапсулироваться (полостная форма нефротуберкулёза).
3. Фиброзно-кавернозная форма болезни характеризуется образованием в чашечках почки закрытых очагов гнойного распада, при этом в структурах почки наблюдается склерозирование, то есть образование рубцовой ткани.
4. В почках могут формироваться казеомы (туберкулёмы) - отграниченные участки некротического распада паренхимы.

Лечение приводит к тому, что каверны заживляются, при этом в патологических очагах откладывается большое количество солей кальция, то есть происходит омелотворение почки. В таких местах могут длительное время сохраняться жизнеспособные микобактерии.

Прогрессирование туберкулёзного процесса приводит к разрушению паренхимы почек и образованию каверн (полостей)

Факторы, способствующие развитию туберкулёзного процесса:

• отсутствие специфического иммунитета (человек не прививался от туберкулёза);
• снижение защитных сил организма в результате частых простуд, наличия очагов хронической инфекции, постоянных переохлаждений, неправильного скудного питания с дефицитом витаминов и необходимых организму веществ;
• патологии почек - хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, стеноз мочеточника;
• травмы почек и соседних органов;
• работа на вредном производстве.

Группу риска по нефротуберкулёзу составляют:

• больные туберкулёзом других органов (костей, лимфоузлов, лёгких);
• контактирующие с инфицированным;
• имеющие хронические заболевания мочеполовой системы;
• дети с положительной туберкулиновой пробой.

В группу риска по инфицированию туберкулёзом входят лица, находящиеся в близком контакте с больным

Проявления патологии

На первых порах туберкулёз почек не имеет клинических проявлений. Скрытое течение может характеризоваться лишь незначительными нарушениями общего состояния больного - слабостью, снижением работоспособности, отсутствием аппетита, снижением веса, периодическими повышениями температуры до 37–37,5 о С.

Прогрессирование болезни сопровождается изъязвлением почечных сосочков, эрозией сосудов, что проявляется микро- или макрогематурией, то есть кровью в моче. Моча сначала становится более тёмного оттенка, затем приобретает выраженный цвет мясных помоев. После присоединяется пиурия, то есть гной в моче, что говорит о развитии воспаления почечной ткани. Урина становится мутной, наблюдается значительный осадок при отстаивании.

Одно из проявлений нефротуберкулёза - макрогематурия (кровь в моче)

Симптомы туберкулёза почек на разных стадиях заболевания

Каждая стадия прогрессирующего заболевания характеризуется специфическими проявлениями:

• Стадия латентного течения. Туберкулёз почек начинается с незначительных симптомов. Иногда возникают жалобы на недомогание и субфебрильную температуру тела. Может отмечаться снижение веса.
• Стадия деструктивных изменений. Эрозия кровеносных сосудов становится причиной появления в моче эритроцитов - от единичных в поле зрения (общий анализ) до тотальной гематурии. Признаки интоксикации нарастают, что проявляется резким ухудшением самочувствия больного.
• Стадия образования каверн. Симптомы заболевания в этой стадии становятся ярко выраженными. Налицо все признаки интоксикации: слабость, потливость, высокая температура тела, потеря аппетита, тошнота, значительное снижение веса. Тяжесть симптомов прогрессирует постепенно. Формирование полостей распада в почках клинически проявляется умеренными болями тупого характера в пояснице. При нарушении мочевого оттока боли могут усиливаться вплоть до почечной колики. Имеются проявления дизурии - ложные позывы и затруднённое мочеиспускание (малыми порциями), хроническая боль внизу живота, кровь в моче. На поздних стадиях больной страдает от стойко повышенного артериального давления.
• Пионефроз, который является завершением туберкулёзного процесса, характеризуется полной деструкцией почки с образованием гнойного мешка. Больной испытывает боль и чувство тяжести в области поражения, присутствуют выраженные явления общей интоксикации и почечной недостаточности.

Нефротуберкулёз может завершиться гнойным расплавлением почечной ткани - пионефрозом

Диагностика нефротуберкулёза

Так как болезнь может на начальном этапе не проявлять себя клиническими симптомами, решающее значение имеет проведение инструментальных исследований и лабораторных тестов. Заподозрить патологию можно на основании перенесённого ранее внепочечного туберкулёза, длительного контакта с туберкулёзным больным. В этом случае пациента обязательно отправляют на консультацию к фтизиатру и проводят ему туберкулиновую пробу.

Туберкулиновая проба имеет диагностическую ценность при подозрении на инфицирование туберкулёзом

Урологом определяется выраженный симптом Пастернацкого - резкая болезненность при поколачивании в области поражённой почки. У худощавых больных можно прощупать увеличенную, плотную, с неровной поверхностью почку.

Лабораторные исследования

Из лабораторных исследований основное значение в постановке диагноза имеют следующие:

• Клинический анализ мочи. Для него становятся характерны резко кислая среда, высокое содержание лейкоцитов, белка, эритроцитов.
• Бакпосев мочи. В нём обнаруживаются микобактерии.
• Клинический анализ крови. Чаще всего показывает низкий гемоглобин и высокий лейкоцитоз, что говорит об инфекционном процессе в организме.
• ПЦР-исследование крови. Диагностика, основанная на определении участков ДНК возбудителей туберкулёза.
• ИФА (иммуноферментный анализ крови). Выявляет иммуноглобулины (антитела) к антигенам бацилл Коха.

Решающим в постановке диагноза является положительный анализ мочи на микобактерии туберкулёза

В некоторых случаях применяют провокационные туберкулиновые тесты, которые заключаются в подкожном введении туберкулина, после чего у больного наблюдается обострение заболевания, что проявляется активной микобактериурией (наличием бацилл в моче), повышением содержания белка в моче и выраженной пиурией (гноем в моче).

Инструментальные методы

Помогают в постановке диагноза инструментальные исследования:

• УЗИ - даёт возможность оценить степень поражения почек, выявить каверны и туберкулёмы.
• Рентгеновское исследование (экскреторная или обзорная урография, ретроградная уретропиелография) - позволяет определить, в каком состоянии чашечно-лоханочный аппарат, паренхима почек и мочевыводящие пути.
• Радиоизотопная нефросцинтиграфия. Заключается в введении в организм больного радиоактивного медпрепарата и визуализация почек посредством гамма-камеры. Даёт информацию о функциональных возможностях поражённого органа.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Предоставляют обширные данные о состоянии и степени поражения почек - очагах деструкции, их изоляции или сообщении с сосудами, чашечками и лоханкой, а также участии в патологическом процессе близлежащих лимфоузлов.
• Ангиография - рентген-исследование сосудов почки. Помогает изучить функциональное состояние сосудов и распространённость участка поражения.

Одним из важных методов диагностики нефротуберкулёза является МРТ

Дифференциальная диагностика

Нефротуберкулёз дифференцируют с такими патологиями:

• пиелонефритом;
• гидронефрозом;
• дивертикулом чашечки;
• губчатой почкой;
• поликистозом;
• мегакаликсом (аномалией развития, характеризующейся расширением некоторых чашечек);
• новообразованием почки.

Лечение болезни

Терапия заболевания очень длительная, комплексная, требует от пациента самодисциплины и настойчивости. Тактика лечения выбирается индивидуально и, как правило, включает применение специфических противотуберкулёзных антибиотиков, общеукрепляющих средств (витаминов, иммуномодуляторов), противовоспалительных, антисклеротических, гипотензивных препаратов, ангиопротекторов, гепатопротекторов. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение. В тяжёлых запущенных случаях не обойтись без оперативного вмешательства.

На начальном этапе развития заболевания применяют химиотераприю противотуберкулёзными препаратами 1 ряда на протяжении 6–9 месяцев, более глубокий процесс требует комбинированной терапии противотуберкулёзными препаратами 1 и 2 ряда в течение 10–12 месяцев.

Кавернозная форма лечится консервативными и хирургическими методами - противотуберкулёзными, антисклеротическими препаратами и проведением кавернотомии, резекции сегмента поражённой почки, в некоторых случаях (при поликавернозном течении) показано полное удаление органа.

При пионефрозе лечение только хирургическое - проводится нефрэктомия.

Рано выявленное заболевание в закрытой форме без осложнений лечат амбулаторно под систематическим контролем участкового фтизиатра. Госпитализация в противотуберкулёзный диспансер требуется при недостаточности назначенного лечения, переходе заболевания в следующую после начальной стадию (туберкулёзный папиллит или кавернозный нефротуберкулёз), ухудшении состояния больного, присоединившихся осложнениях, серьёзных нарушениях работы почек.

Пациент должен избегать физических нагрузок, переохлаждений, следить, чтобы не было задержки мочеиспусканий, соблюдать диету и режим дня. Больным категорически противопоказан алкоголь. В остром периоде рекомендуется постельный режим.

Медикаменты

Комплексная химиотерапия нефротуберкулёза разрабатывается с учётом стадии процесса.

Основой лечения является комбинация:

• нескольких противотуберкулёзных средств 1 ряда:
  • Рифампицина;
  • Изониазида (Тубазида, Фтивазида);
  • Пиразинамида;
  • Этамбутола;
  • Протионамида;
• препаратов мицинового ряда:
  • Канамицина;
  • Каприомицина;
  • Виомицина;
• Циклосерина;
• антибиотиков-фторхинолонов:
  • Ломефлоксацина;
  • Ципрофлоксацина.

Для усиления эффекта могут назначаться Тиоацетазон или ПАСК (парааминосалициловая кислота). В схеме лечения обычно фигурируют три противотуберкулёзных препарата, среди которых Рифампицин и Изониазид являются основными.

Очень важно принимать назначенные препараты регулярно, так как при несистематичном лечении развивается устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным средствам.

Длительное лечение противотуберкулёзными препаратами приводит к нарушению здоровой микрофлоры кишечника, функциональным расстройствам со стороны печени и аллергическим реакциям. Поэтому целесообразно назначение гепатопротекторов (Карсил, Эссенциале), антигистаминных средств и препаратов для нормализации кишечной флоры (Линекс, Бифидумбактерин).

При явлениях почечной недостаточности дозировку противотуберкулёзных средств снижают. В терминальной стадии ХПН (хронической почечной недостаточности) лечение проводится на фоне регулярного гемодиализа.

Больному также назначаются нестероидные противовоспалительные средства и ангиопротекторы для восстановления микроциркуляции и профилактики замещения инфекционных очагов фиброзной тканью. С целью предотвращения рубцевания мочеточника лечение иногда проводят на фоне его дренирования внутренним стентом (катетером).

Для ускорения репаративных процессов, очищения полостей от гнойно-казеозных масс, растворения тромбов и экссудатов, снятия отёка и воспаления применяются ферменты - Лидаза (Гиалуронидаза), протеолитические ферменты - Трипсин, Химотрипсин, Химопсин (посредством физиотерапевтических процедур).

Фотогалерея: препараты для лечения нефротуберкулёза

Основные препараты для лечения нефротуберкулёза - Рифампицин и Изониазид Стрептомицин часто входит в состав комплексной химиотерапии туберкулёза ПАСК назначают при нефротуберкулёзе для усиления эффективности терапии Офлоксацин - антибиотик из ряда фторхинолонов, назначается в комплексной терапии туберкулёза Этамбутанол - противотуберкулёзный препарат, часто входит в состав химиотерапии против устойчивых форм микобактерий

Народные методы лечения

Фитотерапия и другие народные методы могут служить дополнением к традиционному лечению противотуберкулёзными препаратами. Народные средства оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, улучшают восстановительные и обменные процессы в организме.

Применение некоторых травяных сборов регулярно даёт положительную динамику состояния пациентов с нефротуберкулёзом.

Сбор со смородиной и тысячелистником для очищения почек:

1. Листья чёрной смородины, берёзы, траву тысячелистника, створки стручков фасоли взять по 1/2 столовой ложки.
2. Сырьё залить водой в объёме 0,5 литра и довести до кипения, кипятить в течение 5 минут и настоять 1,5–2 часа.
3. Готовое средство процедить, разделить на три порции и выпить в течение дня, принимая за час до еды.

Противовоспалительный сбор с болеутоляющим эффектом:

1. Взять по столовой ложке травы шалфея, вероники лекарственной и лапчатки гусиной.
2. Залить травы двумя стаканами воды и довести до кипения.
3. Настаивать средство 2 часа, затем процедить и принимать по половине стакана за полчаса до еды трижды в день.

Мочегонный противовоспалительный сбор с грыжником:

1. Сухую траву крапивы, пырея и грыжника смешать в равных частях, добавить две части кукурузных рылец.
2. Измельчить сырьё до порошкообразного состояния.
3. Принимать ежедневно по столовой ложке порошка, запивая большим количеством воды.

В период заживления для ускорения репаративных процессов рекомендуется принимать сок алоэ в качестве биостимулятора, на любом этапе лечения можно пить отвар овса и отрубей, настой плодов шиповника, брусничный чай, свежий тыквенный сок в небольших количествах.

Фотогалерея: растения, чаще всего применяемые для лечения нефротуберкулёза

Грыжник обладает мощным мочегонным и дезинфицирующим действием Лапчатка гусиная имеет свойство снимать воспаление и очищать почки Вероника лекарственная - растение с сильными обезболивающими и противовоспалительными свойствами Плоды шиповника в виде настоев применяют как общеукрепляющее средство Пырей ползучий рекомендуют применять при патологиях почек Тыквенный сок рекомендуется применять ежедневно при туберкулёзе почек Пустырник оказывает противовоспалительный и спазмолитический эффект

Правила питания при нефротуберкулёзе

Правильное питание при заболевании имеет важное значение. Диета должна быть направлена на насыщение организма полезными веществами, витаминами и минералами, улучшение обменных процессов.

На ранних стадиях заболевания без выраженных нарушений функциональности почек допускается диета No 11 - полноценная, витаминизированная, с исключением экстрактивных веществ (мясных, грибных, рыбных бульонов), копчёностей, маринадов, солений, острых соусов и подлив. Из рациона необходимо убрать:

• пряности;
• приправы;
• жирное мясо;
• консервы;
• полуфабрикаты;
• алкоголь.

• овощные блюда;
• кисломолочные и молочные продукты;
• разнообразные каши;
• блюда из диетического мяса и рыбы.

Питание при туберкулёзе должно быть полноценным, витаминизированным и снижающим нагрузку на почки

При осложнениях и почечной недостаточности питание должно соответствовать диете No7, направленной на максимальное снижение нагрузки на почки. При отёках, нарушении выведения мочи рекомендуется ограничение поваренной соли и жидкости. При сохранной функции почек пить нужно 1,5–2 литра жидкости, в которые обязательно нужно включать:

• щелочные негазированные минеральные воды;
• травяные чаи;
• разбавленные соки;
• отвар шиповника и отрубей.

Фотогалерея: рекомендуемые продукты при начальной стадии нефротуберкулёза

Овощи и фрукты - источник разнообразных витаминов и минералов Крупы не только обогатят организм полезными веществами, но дадут силу и энергию При туберкулёзе обязательно следует вводить в рацион разнообразные кисломолочные продукты, но лучше выбирать не очень жирные Диетическое мясо, например, индейки, выступает источником натурального белка и легко усваивается организмом

Хирургическое лечение

Тяжёлые формы заболевания наряду с консервативным требуют хирургического лечения.

При крупных кавернах проводится кавернотомия - рассечение стенки патологической полости и её санация, после чего происходит заживление. Такая операция проводится больным, у которых каверна является основным источником инфекции и способствует прогрессированию заболевания.

При невозможности проведения такого вмешательства проводят органосохраняющую операцию - каверноэктомию (резекцию участка почки с каверной). При поликавернозе чаще всего применяют нефрэктомию, то есть полное удаление поражённого органа.

При пионефрозе удаление почки является обязательным даже при слабо выраженной клинической картине для предотвращения генерализации процесса и присоединения вторичной инфекции.

Перед хирургическим вмешательством проводится консервативное лечение на протяжении 1 месяца, сроки послеоперационной терапии противотуберкулёзными препаратами зависят от степени поражения и активности инфекционного процесса.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических процедур для лечения патологии применяют электрофорез, лечение ультразвуком и индуктотермию:

• Ультразвуковое воздействие не влияет непосредственно на микобактерии, но позволяет снизить частоту развития склеротических изменений в почках.
• Электрофорез с противовоспалительными средствами и протеолитическими ферментами оказывает рассасывающее, восстановительное влияние на больной орган.
• Магнитное поле высокой частоты (индуктотермия) улучшает местное кровообращение, стимулирует фильтрационные функции почек, улучшает обменно-трофические процессы в тканях, способствует скорейшему выведению продуктов распада и усилению диуреза.

Магнитотерапия направлена на восстановление функций почек, улучшение обменных процессов, местного кровообращения и диуреза

Большое значение для больных нефротуберкулёзом имеет санаторное лечение в специализированных противотуберкулёзных учреждениях.

Особенности лечения заболевания у детей

Чаще нефротуберкулёз диагностируется у детей подросткового возраста. Как правило, патология протекает бессимптомно. В отличие от взрослых больных у детей активность бацилл Коха сохраняется одновременно и в почках, и в других органах (лимфоузлах, лёгких). Противотуберкулёзная терапия основана на применении нескольких лекарственных средств в сочетании с витаминотерапией и общеукрепляющими процедурами.

Видео: доктор Комаровский о туберкулёзе

Прогноз и последствия нефротуберкулёза

Прогноз полностью зависит от стадии заболевания, в которой оно выявлено и от систематичности лечения. Если диагностика была проведена своевременно, при этом протекала на фоне отсутствия деструктивных процессов в мочеполовой системе, а врачебные предписания выполнялись в полном объёме, то возможно полное излечение.

При обширном разрушении почечной ткани, поликавернозе, двустороннем процессе, вторичных осложнениях прогноз становится неблагоприятным. Развитие пионефроза и тяжёлых осложнений в виде острой почечной недостаточности или сепсиса делает положительный исход заболевания сомнительным.

Все больные, перенёсшие заболевание, находятся на диспансерном учёте у нефролога и фтизиатра и проходят регулярные обследования.

Нефротуберкулёз считается полностью излеченным при нормализации лабораторных показателей мочи, отсутствии повторных эпизодов заболевания по данным лучевой диагностики на протяжении 3 лет.

Болезнь может вызвать такие осложнения:

• пионефроз - полное разрушение тканей почки с превращением органа в полость с гнойным содержимым;
• нефросклероз - сморщивание почки с замещением паренхимы органа рубцовой тканью;
• амилоидоз - отложение в ткани органа специфического нерастворимого белка, что вызывает расстройство фильтрующей функции почки;
• омелотворение почки - формирование участков отложения солей кальция в тканях органа;
• ХПН (хроническую почечную недостаточность) - синдром, возникающий на фоне гибели почечных клеток (нефронов) и характеризующийся необратимым нарушением функций больного органа.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной и обязательной вакцинации против туберкулёза (вакциной БЦЖ) - в первые трое суток жизни ребёнка в роддоме и в ревакцинации в семилетнем возрасте при условии отрицательной туберкулиновой пробы (реакции Манту).

Неспецифические меры профилактики:

• своевременная диагностика и полноценное лечение туберкулёзных очагов в других органах;
• выявление нефротуберкулёза на доклинической стадии, когда ещё нет симптомов болезни, для чего среди лиц из группы риска по заболеванию должны проводиться клинические исследования мочи на бациллы Коха;
• полноценное лечение воспалительных процессов в мочеполовой системе, а также устранение нарушений уродинамики (ликвидация камней в почках и мочевыводящих путях, устранение стеноза мочеточников и уретры и других аномалий развития, приводящих к застою мочи).

Видео: как защититься от туберкулёза

Нефротуберкулёз - опасное заболевание, лечение которого требует большого терпения. Стоит помнить о том, что профилактика и раннее выявление инфекции - это возможность сохранить почки здоровыми и работоспособными. Над туберкулёзом можно одержать решительную победу, стоит только проявить настойчивость.

Лекция для врачей "Туберкулез почек". Лекцию для врачей проводит Борисов Владимир Викторович – уролог высшей категории с более, чем 40-летним стажем, доктор медицинских наук, профессор.

Туберкулез почек

Первоначально при туберкулезе почек происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

Причины туберкулеза почек

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, туберкулез почек возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса.

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат почки, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков - туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза почек в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции. Развитие туберкулеза почек, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.

Классификация туберкулеза почек

В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:

• Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
• Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
• Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
• Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
• Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).

Симптомы туберкулеза почек

Клиника туберкулеза почек не сопровождается патогномоничными симптомами. На ранних стадиях туберкулез почек может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.

При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. (Почечная колика – острый болевой приступ, обусловленный внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления и почечной ишемией. Почечная колика характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психо-моторным возбуждением. Купирование приступа почечной колики осуществляется с помощью местного тепла, введения спазмолитиков и анальгетиков (вплоть до наркотических), новокаиновых блокад. Для определения причины почечной колики проводится исследование мочи, внутривенная урография, хромоцистоскопия, УЗИ, КТ почек.) Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности (Хроническая почечная недостаточност ь – постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Выделяют латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии ХПН. Диагностика пациентов с хронической почечной недостаточностью включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, симптоматическом лечении и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.).

При туберкулезном поражении мочевого пузыря (туберкулезном цистите) присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях туберкулеза почек нередко развивается артериальная гипертензия.

Диагностика туберкулеза почек

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы (Проведение туберкулиновой пробы является тестом , определяющим специфическую сенсибилизацию организма к микобактериям туберкулеза. Различают массовую туберкулинодиагностику (скрининг туберкулеза у детей и подростков, отбор контингента лиц, подлежащих вакцинации или ревакцинации против туберкулеза) и индивидуальную туберкулинодиагностику (проводится при наличии показаний). Внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина детям, привитым вакциной БЦЖ, проводится ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Диаскинтест (с туберкулезным рекомбинантным аллергеном) проводится по назначению фтизиатра с целью уточняющей диагностики туберкулеза. Результаты обеих туберкулиновых проб оцениваются спустя 72 часа путем измерения размера папулы в миллиметрах. Диаскинтест не может заменить пробу Манту для отбора лиц на первичную противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию.) и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых пациентов в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи при туберкулезе почек служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи (Бактериологическое исследование мочи включает определение содержания микроорганизмов в 1 мл мочи, их вида и степени чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследование проводится путем посева мочи на различные питательные среды.) или ПЦР-исследования (Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика инфекций ) основана на определении участков ДНК, специфичных для определенных патогенных микроорганизмов, в образцах биоматериала (соскобах эпителиальных клеток урогенитального тракта, крови или др.). Полимеразная цепная реакция является «золотым стандартом» диагностики большинства бактериальных, вирусных, грибковых инфекций. Тест обладает высокой специфичностью и чувствительностью, поскольку позволяет определять фрагменты ДНК, характерные для конкретного возбудителя, за счет их многократного копирования (амплификации) в лабораторных условиях. Обнаружение патогенов методом ПЦР возможно еще до возникновения симптомов инфекционного заболевания, т. е. на доклинической стадии, а также при латентном течении инфекции и в тех случаях, когда другие лабораторные методики (бактериологические, вирусологические, серологические) еще не дают положительного результата.). Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу.

В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение туберкулеза почек, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией. УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса туберкулеза почек под действием проводимой терапии.

Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографиипозволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями в отношении выявления туберкулеза почек обладают КТ почеки МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии.

Биопсия почки при туберкулезе опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия (Цистоскопия у женщин – эндоскопическая процедура обследования слизистой мочевого пузыря с помощью цистоскопа (ригидного или гибкого). Инструмент после предварительной антисептической обработки вводится через уретру в мочевой пузырь. Изображение передаётся на экран монитора. Манипуляция осуществляется под местной или общей анестезией. Цистоскопия у женщин выполняется в урологическом кресле и позволяет выявить полипы, эрозии слизистой, новообразования, наличие конкрементов в полости мочевого пузыря. В ходе процедуры диагностируют воспалительные процессы и инфекции нижних мочевых путей, аномалии строения, повреждение стенок органа. Манипуляция позволяет остановить кровотечение, провести полипэктомию и биопсию, ввести лекарственные препараты. Требует минимальной подготовки.) с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата (Гистологические исследования – оценка морфологии тканей и срезов органов, полученных с помощью биопсии или в ходе хирургических вмешательств. Рутинное гистологическое исследование позволяет определить патоморфологические изменения в исследуемом материале и сделать заключение о наличии либо отсутствии заболевания и его характере. При необходимости более развернутого анализа применяются дополнительные методы исследования: гистохимический, иммуногистохимический. Гистологическое исследование в совокупности с клиническими данными и результатами инструментальной диагностики помогает поставить точный диагноз. Согласно современным диагностическим стандартам, гистологическому исследованию подлежит любой биопсийный и операционный материал. Сроки планового гистологического исследования составляют 5-10 дней.) мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика при туберкулезе почек необходима с гидронефрозом (Гидронефроз – прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией почечной паренхимы, развивающееся вследствие нарушения оттока мочи из почки. Гидронефроз проявляется болью в пояснице (ноющей или по типу почечной колики), гематурией, болезненным частым мочеиспусканием, артериальной гипертензией. Диагностика гидронефроза может потребовать проведения УЗИ мочевого пузыря и почек, катетеризации мочевого пузыря, внутривенной урографии, цистоуретрографии, КТ или МРТ почек, пиелографии, сцинтиграфии почек, нефроскопии. Лечение гидронефроза требует ликвидации причины нарушения пассажа мочи; методом неотложной помощи является нефростомия.), неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой (Губчатая почка – врожденная мультикистозная деформация собирательных почечных канальцев мальпигиевых пирамид, придающая почечной ткани вид мелкопористой губки. При развитии осложнений губчатой почки (нефрокальциноза и пиелонефрита) наблюдаются почечные колики, гематурия, пиурия. Губчатая почка выявляется при экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Лечение губчатой почки при клинических проявлениях направлено на устранение осложнений; при неэффективности консервативной терапии проводят удаление камней из почки, нефростомию, резекцию почки, нефрэктомию.), мегакаликозом (Мегакаликоз (мегакаликс) – локальная чашечно-медуллярная аномалия развития почки, заключающаяся в неретенционном расширении отдельных групп чашечек. Мегакаликоз может сопровождаться тупыми ноющими или приступообразными болями в поясничной области, иногда – артериальной гипертензией. Мегакаликоз нередко осложняется пиелонефритом и нефролитиазом. При диагностике мегакаликоза решающая роль отводится УЗИ почек, экскреторной урографии, пиелографии, МСКТ. Неосложненные формы мегакаликоза лечения не требуют; при осложнениях проводится соответствующая терапия.), поликистозом почки (Поликистоз почек – врожденная кистозная трансформация почечной паренхимы, приводящая к прогрессирующему снижению функции почек. Поликистоз почек может проявляться артериальной гипертензией, болевым синдромом в поясничной области и животе, гематурией, дизурией, развитием инфекции и камней в почках, почечной недостаточностью. Диагностика поликистоза почек включает изучение семейного анамнеза, лабораторные исследования, УЗИ почек, урографию, ангиографию, МРТ и КТ. Лечение при поликистозе почек консервативное, симптоматическое.) .

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.). Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии (Наложение нефростомы - это создание канала между лоханкой почки и поверхностью тела. По этому каналу проходит дренажная трубка, обеспечивающая отток мочи из лоханки. По трубке моча оттекает в стерильный мочеприемник. Наложение нефростомы применяют при нарушении оттока мочи по мочевым путям (при обтурации камнем, опухоли малого таза, стриктуре мочеточника), гнойном пиелонефрите, остром гидронефрозе или в послеоперационном периоде. Наложение нефростомы используется для проведения к почке нефроскопа и других инструментов при диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах.). В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией) (Частичная нефрэктомия - это операция удаления пораженного участка почки. Она показана при травмах, туберкулезе, опухолевых процесса размером до 5 см. В лечении раковых опухолей частичная нефрэктомия применяется в случаях, когда у пациента отсутствует вторая почка. Доступ к почке при открытой операции осуществляют через дугообразный разрез в поясничной области длинной 10 см, а при лапароскопической - через 3 мини-разреза. Почечную ножку с проходящими по ней сосудами пережимают зажимом и клиновидно иссекают пораженный участок почечной ткани, образовавшийся дефект ушивают и рану закрывают. Через 9-10 дней снимают швы.). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия (Тотальная нефрэктомия - это полное удаление почки. Она показана при раковых опухолях почки больших размеров, тотальном поражении почечной ткани карбункулами или кистами, тотальном пионефрозе - гнойном расплавлении почки, полном разрушении почечной ткани при туберкулезе почки или вследствие травматического повреждения почки. У пациентов с диссеминированным раком почки тотальная нефрэктомия может применяться как паллиативная операция для уменьшения болевого синдрома и интоксикации, прекращения выраженной макрогематурии. Тотальная нефрэктомия возможна только при наличие второй нормально функционирующей почки.).

Прогноз и профилактика туберкулеза почек

Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие туберкулез почек, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности туберкулеза почек служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.

ГБОУ ВПО ХМАО-Югры

Сургутский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой - профессор, д.м.н. Карпин Владимир Александрович

Преподаватель: Киселева Елена Леонидовна

«Туберкулез почек».

Выполнила студентка 5 курса

Группы 31-04Б

Боолова А.М.

Сургут, 2014.

1.Введение

2. Этиология и патогенез

3. Классификация туберкулеза мочеполовых органов

4. Клиника

5. Диагностика

6. Дифференциальная диагностика

7. Лечение больных

8. Заключение

Введение:

Туберкулез почек развивается обычно через 3-10 лет после первого клинического проявления туберкулеза легких, костей и суставов или лимфатических узлов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражаются почки, среди мужских половых органов - предстательная железа. «Первичное» заболевание мочевого пузыря, мочеточника, яичка и его придатка практически не наблюдается. Эти органы поражаются туберкулезом при наличии специфических изменений в почках или предстательной железе. Туберкулезные микобактерии проникают в почки гематогенным или лимфогенным путем. В большинстве случаев обе почки поражаются одновременно, но неодинаково интенсивно: в одной из них туберкулезные изменения могут прогрессировать, в другой - длительное время находиться в латентном состоянии или подвергаться обратному развитию. Внутри органов мочеполовой системы туберкулезная инфекция распространяется чаще всего лимфогенным путем, реже контактно с током мочи - уриногенно. Возраст больных туберкулезом органов мочеполовой системы колеблется в пределах 20-40 лет. В пожилом возрасте и у детей туберкулез почек и половых органов наблюдается крайне редко. В связи с особенностями анатомического строения мужских мочеполовых органов сочетаемое поражение почек и половых органов у мужчин наблюдается во много раз чаще (до 85%), чем у женщин (10-15%). Среди больных активным туберкулезом легких, главным образом хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой системы наблюдается в 20-30%, у больных костно-суставным туберкулезом- в 10-15% случаев. Обращает на себя внимание более частое сочетание туберкулеза почек с экссудативным плевритом и туберкулезом позвоночника. Имеются указания на то, что внелегочные формы туберкулеза, в том числе и туберкулез органов мочеполовой системы, более часто вызываются при инфицировании человека туберкулезными микобактериями бычьего типа (30 %).

Этиология и патогенез

Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в почку – гематогенный (с кровью). Как правило, инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует. Однако гематогенное распространение микобактерии в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения.

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).

Замедленный кровоток в почечных клубочках.

Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).

Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах).

Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), мочеточников имочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой - уриногенный путь инфицирования.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: простаты, яичек, придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Классификация:

Клинико-рентгенологические формы туберкулеза:

Туберкулез почечной паренхимы.

Туберкулез почечного сосочка (папиллит).

Кавернозный туберкулез.

Туберкулезный пионефроз.

Посттуберкулезный пиелонефрит.

2. Эпидемиологическая характеристика БК + , БК-.

3. Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует.

4. Характеристика течения туберкулезного процесса:

Открытый процесс.

Выключение почки.

Рубцевание тотальное, сегментарное, одной чашечки.

Обызвествление.

Сморщивание.

5. Осложнения (камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз, и т. п.).

6. Локализация (одна-две почки, единственная почка; верхний, средний, нижний сегмент; одна чашечка, тотальной поражение почки)

Клинические проявления:

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения, макрогематурия (кровь в моче), дизурия (расстройства мочеиспускания).

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики.

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.

При вовлечении в процесс шейки чашечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «выключению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампутации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных туберкулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению - нефрэктомии.

Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.

Диагностика:

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез, сосуществующий с почечным, заболеванием у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

Лабораторная диагностика:

Общий анализ мочи – выявляется резкая, стойкая кислая реакция, протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия, микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры.

Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия).

Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек.

ПЦР диагностика – чувствительность – 94%.

ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю.

Туберкулинодиагностика - в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень поражения почечной паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

Морфологические исследования

В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

Туберкулез мочевой системы также дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения современного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное - положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позволяют правильно провести дифференциальную диагностику. При онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипических клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностическую операцию.

Лечение:

Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.

Противотуберкулезные средства делят на:

Основные (первого ряда):

Препараты гидразидов изоникотиновой кислоты (изопринозин и др.).

Рифампицин.

Этамбутол.

Стрептомицин.

Резервные препараты:

Этионамид.

Протионамид.

Циклосерин.

Аминосалициловая кислота.

Канамицин и др.

Определенные перспективы открыло применение фторхинолонов (ломефлоксацин).

Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты.

Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретерального катетера стента, или проведением нефростомии.

В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки.

Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

Заключение:

Прогноз и профилактика.

Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие туберкулез почек, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности туберкулеза почек служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий: - проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу. - раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. - проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. - увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. - своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

Хоть современная медицина и шагнула значительно вперед в отличии от прошлых времен, однако заболевания также не стоят на месте.

В связи с загрязненной экологией, климатическими изменениями, активной деятельностью человека, при которой часто отсутствует правильный отдых, иммунная система значительно ослабевает, что создает одно из главных благоприятных условий для какого-либо заболевания.

Многие болезни стали сильнее, активнее или вовсе мутировали. Кроме того, они быстро распространяются, отчего риск стать их жертвой есть практически у каждого, кто плохо следит за своим здоровьем.

Одним из достаточно серьезных заболеваний является туберкулез почек, который выступает наиболее популярной разновидностью туберкулеза после легочной формы.

Сложность определения наличия туберкулёза почки у человека заключается в отсутствии специфической ярко выраженной симптоматики. На начальном этапе туберкулез почек симптомы имеет схожие с симптомами других болезней, например, недомогание.

Плохое самочувствие может характеризоваться общей слабостью в теле, субфебрильной температурой (37 – 37,5 °С), однако практически у половины заболевших может не проявляться вообще никаких симптомов. Какое-либо неприятное ощущение возникает по мере развития болезни в организме и на определенной стадии патологический процесс проявляется в виде боли в пояснице.

Фото туберкулеза почек

Так, постепенно за поясничной болью начинают происходить нарушения в а точнее, может наблюдаться дизурия и макрогематурия. Кроме того, поясничная боль также в начале проявляется не у многих, больший процент подвержен ей уже на более прогрессирующей стадии.

Болевые ощущения отличаются ноющим тупым характером, но они могут резко перерастать в . Скачки артериального давления и резкое похудание еще менее распространенное явление при туберкулезе почки.