Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика Этиология и патогенез

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит)

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого. Выделяют такие понятия как «эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).

Одним из осложнений ГЭРБ является «пищевод Баррета» - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%.

В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. «Пищевод Баррета» развивается у 15-20% больных с эзофагитом.

Причины рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относят ослабление моторики желудка вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.

Частой причиной ГЭРБ является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочная функциональная диспепсия (язвенно-подобная и неязвенная диспепсия). Напитки содержащие кофеин, цитрусовые, алкоголь, молоко, томаты, продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствую повышению кислотопродукции и желудке, раздражая его слизистую, и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.

К основным факторам риска ГЭРБ относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, медикаментозные средства: антагонисты кальция, бета-блокаторы, антихолинергические средств.

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить различными путями:

Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС)

Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС. Механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НПС пока не совсем понятны. Ясна роль этих расслаблений в физиологических условиях - освобождение желудка от проглоченного воздуха. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего действия оксида азота;

Полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

2) снижения клиренса пищевода:

Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Перечисленные нарушения снижения клиренса пищевода создают условия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, а иногда желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода.

3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

Острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию. Преэпителиальный уровень защиты слизистой оболочки может нарушаться из-за уменьшения содержания гидрокарбонатов в слюне.

5) нарушения опорожнения желудка;

6) повышения внутрибрюшного давления.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергическис средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.

Изжога - пекущее ощущение за грудиной по ходу пищевода, распространяющееся на шею, - является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН менее 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Пациенты могут предъявлять жалобы на отрыжку съеденной пищей, кислотой, возможно, с горечью и неприятным запахом застойного содержимого. Эти явления, как правило, усиливаются после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Наряду с изжогой, отрыжкой и срыгиванием пищи больные жалуются на боль и затруднение при глотании, возникающие при прохождении пищи по пищеводу (odynophagia - болезненное глотание, dysphagia - затрудненное глотание). Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. Основой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Часто отмечаются такие явления как повышенное слюноотделение - защитная реакция во время рефлюкса, неприятный вкус во рту - ощущение кислоты (металлический привкус) или горечи.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

К вне пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся боли за грудиной, подобные стенокардическим и бронхолегочные осложнения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Проведенные исследования показали, что среди пациентов, жалующихся на загрудинные боли, у 70% обследованных коронарная патология отсутствует, а загрудинные боли связаны с эзофагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, бронхообструкцию, пневмонии, дисфонию. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тяжелому течению бронхиальной астмы. Общепризнанными причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: 1) рефлекторный механизм; 2) микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Данные объективного осмотра весьма скудные: обнаруживается сухость полости рта (ксеротомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью голоса.

В случае внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, бронхоспазма, в легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха. При наличии ретростернальных болей не наблюдается нарушений частоты и ритма сердечной деятельности тогда, когда отсутствует кардиоваскулярная патология.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - «пищевод Баррета», которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. «Пищевод Баррета» - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Основные методы инструментальной диагностики включают: эндоскопическое исследование, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рентгенологическое исследование, исследование двигательной функции пищевода.

Эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Различают 4 стадии эзофагита по Savary- Miller:

1) эритема дистального отдела пищевода и отдельные несливающисся эрозии;

2) сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозии;

3) язвенное поражение нижней трети пищевода и кольцевидное поражение;

4) хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта - цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода.

Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).

Манометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

РН-метрическое исследование пищевода. Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рНметрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

24-часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-95%) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0,1 N раствора НС1 в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

Дифференциальный диагноз

Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Дифференциальная диагностика пищеводных болей основывается на особенностях и механизмах их возникновения, что позволяет отличить их от болей другого происхождения, в первую очередь при грудной жабе.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера. Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли.

Второй фактор в механизме болей - гастроэюфагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное - ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеалыюго пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным.

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях, купируются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами. Иногда при эзофагитах и язве пищевода боль возникает только во время глотания (одинофагия), зависит от характера пиши, усиливается при приеме кислой, острой, очень горячей или очень холодной пищи.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другою происхождения - при инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС). В этом случае боли могут носить коронарный и псевдокоронарный характер.

При патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами. При стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при стенокардии отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Доступным и достоверным методом дифференциальной диагностики, появившимся в последнее время, является рабепразоловый тест - исчезновение соответствующей симптоматики (болевого синдрома в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после начала приема 20 мг рабепразола. Этот метод основан на уникальной способности рабепразола в отличие от других ингибиторов протонной помпы купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 часов.

Классификация. Согласно Лос-Анжелеской классификации, утвержденной Всемирной организацией гастроэнтерологов в 1994 году, к эзофагиту относят только такие изменения пищевода, при которых имеется повреждение целостности слизистой оболочки в виде эрозий или язв. Отек, усиление сосудистого рисунка не дают основания для диагностики эзофагита. В соответствии с этим, по данным эндоскопических исследований предложена новая классификация, в которую включена еще одна форма заболевания - неэрозивная рефлюксная болезнь:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная ГЭРБ).

2. Эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически позитивная ГЭРБ):

Изолированные эрозии диаметром меньше 5 мм;

Изолированные эрозии диаметром больше 5 мм;

Сливные эрозии между двумя складками слизистой оболочки;

Эрозии по всей окружности слизистой оболочки; 3. Осложнения - язва, стриктура, «пищевод Баррета».

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8-12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациенты должны избегать переедания и не должны есть перед сном.

Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, ферментные препараты, содержащие желчь), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т. п.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

1. Антациды и алгинаты эффективны в лечении средне выраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Применяются невсасывающиеся антациды трех поколений: 1-е поколение - фосфолюгель, 2-е поколение - алюминиево-магниевые антациды (маалокс, меланта, мегалак, альмагель), 3-е поколение - алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топапкан-топаал). Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислото-нейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они.образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Антациды следует принимать часто по 1-2 таблетки или 1-2 дозированных пакета в день, обычно через 1,5-2 часа после еды, через 30-40 минут и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Наиболее эффективными при лечении ГЭРБ являются алюминиево-магниевые невсасывающиеся антациды 2-го поколения.

2. Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс. Прокинетические препараты мотилиум и координакс (цизаприд, препульсид) являются средствами патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая его активную перистальтику и улучшая антродуоденальную координацию.

При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ при наличии катарального эзофагита мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день, координакс - 10 мг 2 раза в день. Они применяются в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.

Таким образом, прокинетики, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должны применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.

3. При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются по интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.

Омепразол, париет (рабепразол) применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.

Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в течении 6-12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по SavaryMiller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и «пищевода Баррета».

4. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в последние годы используется лапароскопическая фундопластика по Ниссену, которая дает более низкие показатели послеоперационной летальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционной открытой (трансторакальной) фундопластикой и в 90% случаев хорошие отдаленные результаты.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится в Центральном районе Санкт-Петербурга (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезн ь (ГЭРБ) - развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10
К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7–10% популяции. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.
Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.
Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.
■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, - 60–65% случаев.
■ Рефлюкс-эзофагит - 30–35% больных.
■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.
Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) (табл. 4-2).
Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА
Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомовB: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомыB.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.
Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты врефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ
■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.
■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.
■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:
■ бронхолёгочные - кашель, приступы удушья;
■ отоларингологические - осиплость голоса, сухость в горле, синусит;
■ стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложненийA.
■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе БерреттаC.
■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ
■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.
■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.
■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.
■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.
■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБСA, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.
■ Тест с ингибитором протонного насосаB: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочнойпатологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличииатипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог - при наличии загрудинныхболей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
■ Купирование клинических симптомов.
■ Заживление эрозий.
■ Улучшение качества жизни.
■ Предотвращение или устранение осложнений.
■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.
■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликацииA) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
■ Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.
✧Избегать обильного приёма пищи.
✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.
✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи - не позже чем за 3 ч до сна.
✧Спать с приподнятым головным концом кровати.
✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.
✧Отказаться от курения.
✧Поддерживать в норме массу тела.
■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюксаB (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.
Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.
■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.
■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - ингибиторы протонного насосаA(омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).
✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):
–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или
–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или
–эзомепразол 40 мг/сут, или
–рабепразол 20 мг/сут.
Критерий эффективности лечения - купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.
✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):
–омепразол 20 мг/сут, или
–лансопразол 30 мг/сут, или
–эзомепразол 20 мг/сут, или
–рабепразол 10–20 мг/сут.
Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов.
■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможенA, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.
■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжогиB, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.
■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.
Поддерживающую терапиюA, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.
■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол - 10 или 20 мг/сут, рабепразол - 10 мг/сут).
■ Терапия «по требованию» - приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), - восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению:
■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;
■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);
■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.
Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес (см. раздел «Лекарственная терапия»).
Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.
Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:
■ дисфагии и одинофагии;
■ кровотечений;
■ потери массы тела;
■ раннего чувства насыщения;
■ боли в грудной клетке;
■ частой рвоты.
При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.
Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:
■ изжога чаще 2 раз в неделю;
■ мужской пол;
■ длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.
Больному необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел «Немедикаментозное лечение»).
Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).
Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ
При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищеводаБерретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (сокращенно - ГЭРБ) представляет собой заболевание, при котором часто происходит обратный заброс содержимого желудка в пищевод, вследствие чего возникает воспаление пищеводных стенок.

В некоторых случаях рефлюкс, т.е. передвижение пищи и желудочного сока через нижний пищеводный сфинктер в пищевод, эпизодически возникает и у здоровых людей, например, при однократном переедании. Если же таких забросов довольно много и они сопровождаются неприятными симптомами, то такое состояние является болезнью.

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
• рефлюкс-эзофагит (РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Состояние слизистой пищевода оценивается по стадиям согласно классификации Savary-Miller или по степеням Лос-Анджелесской классификации.

Выделяют следующие степени ГЭРБ:

• нулевая - симптомы рефлюкс-эзофагита не диагностируются;
• первая - возникают не сливающиеся участки эрозий, отмечается гиперемия слизистой оболочки;
• общая площадь эрозивных участков занимает менее 10% от всей площади дистальной части пищевода;
• вторая - площадь эрозий составляет от 10 до 50% от общей поверхности слизистой;
• третья - имеются множественные эрозивно-язвенные повреждения, которые располагаются по всей поверхности пищевода;
• четвертая - возникают глубокие язвы, диагностируется пищевод Баррета.

Лос-Анджелесская классификация применяется только для эрозивных разновидностей заболевания:

• степень А - в наличии не более нескольких дефектов слизистой длиной до 5 мм, каждый из которых распространяется не более, чем на две ее складки;
• степень В - длина дефектов превышает 5 мм, ни один из них не распространяется более, чем на две складки слизистой;
• степень С - дефекты распространены более чем на две складки, общая их площадь составляет менее 75% от окружности пищеводного отверстия;
• степень D - площадь дефектов превышает 75% от окружности пищевода.

Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс?

Желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс представляет собой забрасывание желудочного содержимого в пищевод. Под термином «рефлюкс» подразумевается направление движения в обратную, нефизиологичную сторону.

При рефлюксе пищевая кашица с желудочным соком может перемещаться из желудка в сторону пищевода. Этот процесс является вполне допустимым явлением, если повторяется лишь изредка, например, после приема обильной пищи, при резких наклонах туловища после обеда.

При отсутствии патологий периодический гастроэзофагеальный рефлюкс не приводит к появлению каких-либо неблагоприятных последствий, так как поверхность слизистой оболочки пищевода в значительной степени защищена от повреждения кислой средой желудочного сока.

У здорового человека эпизоды рефлюкса не должны возникать чаще одного раза в час. После этого сразу происходит очищение (клиренс) стенок пищевода путем повторного перемещения пищевой кашицы в желудок. В немалой степени этому способствует слюна, постоянно стекающая по пищеводу. Бикарбонаты, содержащиеся в ней, нейтрализуют разрушающее воздействие желудочного сока на слизистую пищевода.

Причины образования ГЭРБ

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие факторы:

• пониженный тонус нижнего сфинктера пищевода;
• снижение способности стенок пищевода к самоочищению;
• нарушение кислотности желудочного сока;
• ожирение;
• беременность, при которой происходит сдавливание желудка и других органов пищеварительной системы увеличивающейся маткой;
• частый прием жирной, острой пищи, алкоголя, кофе;
• курение;
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• переедание или слишком быстрое поглощение пищи, вследствие чего происходит заглатывание воздуха в значительном объеме;
• злоупотребление продуктами, которые длительное время перевариваются в желудке;
• повышение внутрибрюшного давления вследствие частых наклонов во время работы, выполнения некоторых физических упражнений, ношения тугой одежды и др.

Способы диагностики

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

• эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
• суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7, изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
• рентгенография пищевода - позволяет обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язвы, эрозии и др.;
• манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
• сцинтиграфия пищевода с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
• биопсия пищевода - выполняется при подозрении на пищевод Баррета.

При проведении обследования следует дифференцировать ГЭРБ от язвенной , эзофагита и других заболеваний системы пищеварения.

Симптомы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у взрослых пациентов сопровождается следующими симптомами:

• изжога - основной признак данного заболевания. Как правило, возникает в течение 1 - 1,5 часов после приема пищи, а также ночью. Ощущение дискомфорта может усиливаться после приема газированных напитков, кофе, после усиленной физической нагрузки или переедания;
• боль в загрудинной области, которая в некоторых случаях может быть подобна болевым ощущениям при стенокардии;
• отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Возникает вследствие поступления содержимого желудка в пищевод, а затем - в ротовую полость;
• кислый привкус во рту - появляется как следствие отрыжки;
• дисфагия (затруднение процесса проглатывания пищи) - появляется в результате длительного воспаления стенок пищевода и раздражения гортани;
• тошнота;
• рвота - в осложненных случаях;
• икота - появляется вследствие раздражения диафрагмального нерва и последующего сокращения диафрагмы;
• ощущение першения в горле;
• изменение голоса (дисфония): охриплость, затруднения при попытке громко разговаривать;
• стоматологические нарушения: пародонтиты, гингивиты и др.;
• респираторные проявления: одышка, кашель, особенно в положении лежа.

У детей раннего возраста физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс встречается намного чаще, чем у взрослых, что обусловлено особенностями сфинктерного аппарата и небольшим объемом желудка. У малышей в первые три месяца жизни часто наблюдается срыгивание или рвота, которые не представляют серьезной опасности. При последующем установлении антирефлюксного барьера указанные проявления постепенно исчезают.

Тем не менее, в некоторых случаях развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей в то время, когда симптомы срыгивания или отрыжки уже давно должны остаться позади. При этом дети могут жаловаться на болевые ощущения при проглатывании пищи, ощущение кома в грудной клетке.

Одним из характерных признаков ГЭРБ у детей является обнаружение на подушке после сна пятна белого оттенка, что свидетельствует о частой отрыжке во время ночного отдыха.

Остальные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у детей обычно такие же, как и у взрослых пациентов.

Лечение

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса включает в себя три общие группы методов: изменение образа жизни, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство.

Изменение образа жизни заключается в выполнении следующих мероприятий:

• нормализация массы тела;
• исключение из рациона кофе, крепкого чая, жирной, острой и жареной пищи, газированных напитков, лука, чеснока, цитрусовых;
• соблюдение режима питания;
• отказ от ношения тесной одежды и аксессуаров (ремней, поясов), тесно сжимающих грудную клетку и область талии;
• недопущение частых наклонов туловища, отказ от тяжелой физической работы;
• ночной сон в немного приподнятом положении изголовья кровати (на 15 - 20 см).

Медикаментозная терапия предполагает использование следующих средств:

• назначение ингибиторов протонного насоса (омепразол, рабепразол) и других антисекреторных средств;
• прием прокинетиков для усиления перистальтики желудка и кишечника (церукал, мотилиум);
• назначение антацидов (маалокс, фосфалюгель и др.);
• прием витаминных препаратов, в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Хирургическое лечение выполняется при наличии серьезных осложнений, таких как поражение пищевода третьей или четвертой степени, пищевод Баррета и др.

В настоящее время наиболее распространенным видом оперативного вмешательства при лечении ГЭРБ является фундопликация, осуществляемая с использованием лапароскопического метода. В ходе операции хирург формирует из части желудка, которая называется дном, особую складку вокруг нижней части пищевода, т. е. создает искусственный клапан. Результативность данной процедуры является довольно высокой: около 80% пациентов в течение 10 последующих лет не предъявляют жалобы на появление рефлюкса, остальные вынуждены принимать медикаменты вследствие сохранения некоторых симптомов заболевания.

Народные средства

• отвар семян льна: чайную ложку сырья заливают одним стаканом кипятка, выдерживают в течение 5 минут на довольно медленном огне, после чего настаивают полчаса, процеживают. Впоследствии принимают три раза в день в среднем по третьей части стакана в теплом виде;
• масло облепихи или шиповника: принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
• сбор из трав: зверобоя (4 части), календулы, подорожника, корней солодки, аира (по 2 части), цветков пижмы и мяты перечной (по 1 части) заливают стаканом кипятка, через полчаса процеживают. Впоследствии принимают три раза в день не более третьей части стакана в подогретом до теплого состояния виде.

Возможные осложнения

Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является развитие пищевода Баррета, отличающегося патологическим изменением эпителия. Указанное состояние относится к числу предраковых заболеваний, поэтому требует эффективного лечения, в некоторых случаях - хирургического.

Другим серьезным осложнением является возникновение кровотечений вследствие развития язв пищевода.

В результате длительно имеющихся эрозивно-язвенных повреждений могут впоследствии возникать рубцы, которые приводят к появлению стрикул - патологических сужений просвета пищевода.

Диета

Диета при ГЭРБ предполагает соблюдение следующих рекомендаций:

• недопущение переедания; прием пищи небольшими порциями через установленные промежутки времени;
• отказ от приема пищи в позднее вечернее и ночное время;
• исключение из рациона или уменьшение в нем доли следующих продуктов: жирное мясо, кофе, чай, молоко, сливки, газированные напитки, апельсины, лимоны, томаты, шоколад, чеснок, лук;
• снижение калорийности рациона с целью нормализации массы тела.

Особенности ГЭРБ у детей и новорожденных

У новорожденных пищевод имеет воронкообразную форму, суживающуюся в шейной части. Диафрагмальное сужение в возрасте до года слабо выражено, поэтому у детей часто наблюдается срыгивание пищи.

Формирование развитой мускулатуры пищевода продолжается до 10-летнего возраста.

Частота возникновения патологического рефлюкса у детей грудного возраста составляет 8 - 10%. К указанному нарушению предрасположены недоношенные дети, а также малыши, страдающие аллергией или недостаточностью лактозы.

ГЭРБ у детей может проявляться ярко выраженными симптомами: рвота фонтаном, иногда с примесью крови или желчи, респираторные нарушения, в том числе кашель.

У маленьких детей плач может характеризоваться осиплостью, изменением тональности. У детей более старшего возраста нередко возникают такие респираторные заболевания, как отиты и бронхиты, которые развиваются вследствие попадания желудочного содержимого через гортань в полость лор-органов.

Необходимо учитывать, что если ребенок первого года жизни переболел отитом, воспалением легких, и при этом наблюдается упорное срыгивание, то это с большой степенью вероятности указывает на наличие рефлюксной болезни. При появлении указанных признаков необходимо срочно обратиться к врачу и пройти назначенное обследование.

Профилактика

Для профилактики появления рефлюксных нарушений желательно выполнять следующие рекомендации:

• нормализовать массу тела;
• отказаться от злоупотребления алкоголем и курения;
• не переедать;
• соблюдать регулярность в приеме пищи;
• не есть после 18 - 19 часов;
• уменьшить в рационе долю жирной, острой пищи;
• не злоупотреблять кофе и крепким чаем;
• соблюдать рациональный режим питания с целью нормализации процесса пищеварения;
• носить удобную одежду и аксессуары, не стесняющие движений. Отказаться от ношения тесных джинсов, поясов, корсетов, утягивающего белья и прочих тесных предметов гардероба;
• не ложиться отдыхать сразу после приема пищи;
• отказаться от газированных напитков.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется характерными симптомами и/или воспалительным поражением дистального отдела пищевода (эзофагитом), обусловленные рефлюксом (ретроградным забросом) желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Первым гастро-эзофагеальный рефлюкс описал известный немецкий врач Heinrich Quincke (Хайнрих Квинке, 1842-1922) в 1879 году. Впервые об эзофагите, вызванном забросом в пищевод желудочного содержимого, написал в 1935 году Winkelstein, а термин «рефлюкс-эзофагит » ввёл в 1946 году Allison при описании доброкачественной язвы пищевода на фоне эзофагита.

Распространённость

Основной симптом ГЭРБ - изжога. По данным зарубежных исследователей, 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а 7-10% испытывают её ежедневно. Во время беременности изжога встречается ещё чаще (60-80%).

Согласно, результатам эпидемиологических исследований, рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% лиц, которым проводилось эндоскопическое исследование.

Таким образом, распространённость ГЭРБ достигает 25-40% (по данным разных авторов) взрослого населения и превышает распространённость язвенной и желчнокаменной болезни, которыми, как считается, страдает до 10% населения.

Классификация

1. По эндоскопической картине

Различают эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Данное подразделение имеет большое значение при выборе лечебной тактики.

Неэрозивная ГЭРБ или эндоскопически негативная (при которой есть симптомы, доказан рефлюкс, но эзофагит отсутствует) встречается примерно у 60% больных.

При неэрозивной ГЭРБ чаще наблюдаются атипичные проявления (кардиальные, ларигофагеальные, легочные), а также достоверно чаще в качестве сопутствующего заболевания встречается синдром раздражённого кишечника.

Эрозивная ГЭРБ или эдоскопически позитивная (есть симптомы и доказан рефлюкс-эзофагит) встречается примерно у 40% больных.

В 1994 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была принята следующая классификация рефлюкс-эзофагитов:

Степень	Эндоскопическая картина
А	Дефекты слизистой оболочки (один и более) размером 5 мм и менее, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода
В	Дефекты слизистой оболочки (один и более) размером более 5 мм, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода
С	Дефекты слизистой оболочки, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода, но захватывающие менее 75% окружности пищевода
D	Дефекты слизистой оболочки, захватывающие более 75% окружности пищевода
Примечание:	Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» обозначает все изменения слизистой оболочки пищевода, возникающие при эрозиях, в том числе эритема (ограниченная воспалительная гиперемия) и белый фибриновый налёт на поверхности, изъязвление.

2. По наличию или отсутствию осложнений

Различают неосложнённую и осложнённую ГЭРБ. Осложнения (как и симптомы) в свою очередь делят на пищеводные и внепищеводные.

Примеры формулировки диагноза

ГЭРБ, неэрозивная форма с преобладанием желчного рефлюкса, упорное течение на фоне лечения ИПП.

ГЭРБ: эзофагит, степень В, обострение (или ремиссия). Хронический ларингит, бронхоспастический синдром.

ГЭРБ: эзофагит, степень С, обострение (или ремиссия). Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени.

Патогенез

1. Снижение функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера

• Анатомические погрешности - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы или вблизи него (ваготомия, резекция кардиального отдела желудка).
• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое и развитие его недостаточности.
• Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (в норме наблюдается не более 50 эпизодов релаксации в сутки и эти расслабления привязаны к приёму пищи).

2. Уменьшение клиренса (очищения) пищевода за счёт недостаточного слюноотделения для нейтрализации заброшенной из желудка соляной кислоты, снижения перистальтики пищевода.

3. Повреждающее воздействие рефлюктанта на слизистую оболочку пищевода .

4. Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждающему воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого.

5. Нарушения опорожнения желудка (пилороспазм при язвенной болезни, пилоростеноз, диабетический гастропарез, железодефицитная анемия, длительный приём спазмолитиков, нитратов, антагонистов кальция и др.) Замедление опорожнения желудка приводит к его растяжению, повышению в нём давления и способствует в конечном итоге сбросу желудочного содержимого в пищевод.

6. Увеличение внутрибрюшного давления (ожирение, приём большого количества пищи, метеоризм, беременность, асцит).

7. Инфицированность хеликобактером ? Этот вопрос нельзя считать окончательно изученным. Считается, что в самом пищеводе хеликобактер (НР) встречается лишь тогда, когда в нём развивается тонкокишечная метаплазия, т.е. «пищевод Баррета » (однако не у всех больных). В то же время у пациентов, инфицированных HP, пищевод Баррета наблюдается реже, а частота эрозивного эзофагита у больных язвенной болезнью увеличивается после проведения эрадикационной терапии.

Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright Ванюков Д.А.

С.С. Вялов, С.А. Чорбинская

Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор Лященко Ю.Н.
Доктор медицинских наук, профессор Капустин Г.М.

Издержками социально-экономических и политических перемен в мире являются проблемы нарушения питания человека и образа жизни, возникающие в результате этого среди населения. Особенно заметно это отражается на состоянии здоровья лиц молодого возраста, в частности студентов.
Для определения эффективной тактики ведения таких пациентов врачами общей практики и терапевтами разработаны настоящие методические рекомендации.

Вопросы диагностики и лечения гастроэзофагорефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц молодого возраста, остаются весьма актуальными, несмотря на значительные достижения эндоскопии и фармакотерапии.

Главными причинам неблагоприятного течения ГЭРБ в поликлинических условиях являются частые рецидивы и в результате этого развитие осложнений. По данным отечественных и зарубежных авторов осложнения наблюдаются в 74,3% случаев.

Анализ течения ГЭРБ у лиц молодого возраста в амбулаторных условиях выявил частые рецидивы заболевания в 61,3% случаев, причем в 56,2 % случаев из них наступили осложнения.

Анализ лечения показал недостаточную эффективность, связанную с нарушением пациентами амбулаторного режима лечения - в 72,4% случаев (не явка на повторные приемы, не системный прием лекарственных средств, не соблюдением режима питания и др.), недостаточная эффективность назначаемых лекарственных средств - в 36,2% случаев, не явки пациентов на профилактическое (диспансерное) наблюдение - 34,2 % случаев.

Детальный клинико-диагностический и лечебно-профилактический анализ проведен при наблюдении 220 пациентов - лиц молодого возраста на клинических базах кафедры общей врачебной практики Российского университета дружбы народов в рамках Программы «Здоровье».

Значимость этого анализа мы видим в разработке ранней и правильной диагностики различных форм ГЭРБ при соблюдении последовательных этапов лечения и диспансерного (профилактического) наблюдения. Именно от этого во многом зависит выбор метода лечения и исход заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это симптомокомплекс, формируемый патологическим увеличением длительности контакта слизистой пишевода с кислым желудочным содержимым, являющийся следствием дефекта моторики пищевода и желудка, а не повышением кислотности желудочного сока. Определение ГЭРБ (Генваль, 1999).

По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет от 40 до 75%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита составляет 5 случаев на 100000 населения в год. В странах Западной Европы и США постоянно испытывают изжогу до 40-50% лиц; среди тех, кому было проведено ЭГДС: в 12-16% случаев выявлен эзофагит, в 7-23% случаев - стриктуры пишевода, в 2% случаев - кровотечение. Обращаются за медицинской помощью 20% больных ГЭРБ.

Распространенность пищевода Барретта (ПБ) среди лиц с эзофагитом около 3%. В последние пятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода (АКП) и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100000 населения в год. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Частота аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта возрастает до 800 случаев на 100000 населения в год. Таким образом, наличие пищевода Барретта повышает риск последующего развития АКП в десятки раз (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2003).

В патогенезе рассматриваются 2 группы факторов: предрасполагающие и разрешающие.

Факторы предрасполагающие:

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• ожирение;
• употребление алкоголя;
• лекарственные средства (препараты, обладающие свойствами холинолитиков, трицикличные антидепрессанты, Н2-блокаторы, фенотиазины, нитраты, универсальные спазмолитики, опиаты и др.)

Факторы разрешающие:

• нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;
• снижение пищеводного клиренса; замедление опорожнения желудка
• инволюционные изменения пищевода в пожилом возрасте (замещение мышечных волокон соединительной тканью, уменьшение количества секреторных клеток, снижение защитных свойств слизистой и задержка рефлюктата в пищеводе).

Классификации ГЭРБ

В настоящее время пользуются различными классификациями. Модификация классификации предложенной в Генвале предполагает выделение, по крайней мере, двух типов болезни:

1. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, который характеризуется наличием определенных повреждений слизистой оболочки пищевода, выявленных при эндоскопии (эрозии и язвы);

2. ГЭРБ без эзофагита или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, при которой повреждения слизистой оболочки пищевода (эрозии и язвы, а также пищевод Барретта) не обнаруживаются. Так называемые «малые признаки» - отек, гиперемия слизистой оболочки пищевода - не расцениваются участниками Генвальской конференции как однозначные признаки эзофагита.

Исходя из смыслового значения классификации, позволяющей диагностировать болезнь, а также определить лечение, его интенсивность и продолжительность, а также тактику ведения больного - целесообразно выделить еще один тип ГЭРБ.

3. ГЭРБ осложненного течения (рецидивирующая язва, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода). Выделение этого типа болезни предполагает в лечении участие хирурга и усиление активности фармакотерапии. В случае консервативного ведения больного увеличивается интенсивность эндоскопического контроля.

Классификации ГЭРБ по степени тяжести (по Savary М., Miller G., 1993, с изм. Шептулина А.А., 2001)

РЭ I степени тяжести . Эндоскопически обнаруживается картина катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести . Эрозии становятся сливными и захватывают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести . Циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IVстепени тяжести . Образование пептических язв и стриктур пищевода, развитие тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Барретта).

Классификация клинико-эндоскопическая

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме , которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

1. Неэрозивная ГЭРБ - наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзофагит - наиболее благоприятная форма;

2. Эрозивно-язвенная форма ГЭРБ (34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

3. Пищевод Барретта (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе пищевода как следствие ГЭРБ. Выделение ПБ связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированного кишечного типа рассматривается как предраковое состояние.

При этом наибольший практический смысл несет модификация Генвальской классификации, которая в практическом отношении является наиболее перспективной и удобной.

Классификация эндоскопически позитивной ГЭРБ

(Лос-Анджелес, 1995):

• Степень А. Дефект слизистой один или более, размером меньше 5 мм.
• Степень В. Дефект слизистой размером более 5 мм, не выходящий за пределы 2 складок слизистой оболочки пищевода (СОП).
• Степень С. Дефекты слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захватывающие < 75% окружности.
• Степень Д. Дефекты слизистой, захватывающие 75% и более окружности СОП.

Осложнения: язвы, стриктуры, кровотечение, пищевод Барретта, ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.

Классификация эндоскопически негативной ГЭРБ:

• наличие симптомов, без повреждений слизистой оболочки.

Жалобы

I. Пищеводные жалобы

• болезненное глотание (одинофагия);
• ощущение «кома» в горле;
• ощущение большого количества жидкости во рту;
• боль в эпигастральной области, в проекции мечевидного отростка, возникает после еды, при наклонах туловища и ночью;
• дисфагия;
• изжога, усиливающаяся при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, наклонах; в горизонтальном положении;
• отрыжка пищей, усиливается после еды, приема газированных напитков;
• срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении.

II. Внепищеводные жалобы

• ретростернальные боли, имитирующие стенокардию (кардиалгии), связаны с приемом пищи и физическими свойствами пищи, положением тела, купируются приемом щелочных минеральных вод или антацидов;
• кашель хронический, одышка, чаще возникающая в положении лежа;
• охриплость голоса, слюнотечение;
• эрозии на деснах;
• вздутие живота, тошнота, рвота.

Несмотря на все многообразие клинических проявлений, следует признать, что изжога является основным, а во многих случаях и единственным симптомом заболевания. Она в основном оказывает влияние на качество жизни, как при наличии, так и при отсутствии эзофагита.

Важно помнить: для того, чтобы рассматривать изжогу как симптом ГЭРБ, необходимо быть уверенным в том, что пациент правильно понимает определение этого ощущения, во всяком случае, понимает его так же, как лечащий врач.

Интерпретация слова «изжога» больным (да и врачом) часто недостоверна. Поэтому для исключения недопонимания в разговоре с больным рекомендуется не просто использовать слово «изжога», а дать его определение - «ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее». Это позволяет идентифицировать большее число больных с изжогой и обеспечивает правильную диагностику ГЭРБ. Было установлено, что при таком описании изжоги анкетирование оказывается более чувствительным диагностическим методом ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и мониторирование рН (Carlsson R., et all, 1998).

Другие клинические проявления встречаются реже и связаны, как правило, либо с формирующимися осложнениями или выраженностью функциональных расстройств.

Внепищеводные проявления важны потому, что дифференциальная диагностика их проводится с коронарным синдромом, прогностически более мрачным. Исключать коронарную патологию нужно обязательно (повторная ЭКГ, пробы с нагрузкой, коронарография).

При этом следует помнить, что возможно сочетание этих болезней и тогда пищеводные боли могут быть пусковым механизмом для коронарных болей.

В подобной ситуации прогноз определяет коронарная болезнь, но и ГЭРБ следует лечить с максимальной интенсивностью.

Из экстраэзофагеальных проявлений при ГЭРБ на первом месте находится система дыхания. Первое описание приступов удушья, вызванного переполнением желудка, сделал W.B. Osier, 1892, положив тем самым начало изучению взаимосвязи между приступами бронхиальной обструкции и изменениями в пищеводе.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может провоцировать кашель, диспноэ, свистящее дыхание у больных бронхиальной астмой (БА). При сочетании ГЭРБ и БА ее течение носит тяжелый, прогрессирующий характер и требует раннего использования глюкокортикоидных гормонов.

Очень важным при таком сочетании является то, что больные имеют «легочные проявления», которые выступают единственным эквивалентом ГЭРБ.

Анамнез

• длительность жалоб и их динамика;
• проводимое обследование;
• установленный диагноз, впервые выявлен или уже известное хроническое заболевание;
• проводимое лечение (под наблюдением врача, по типу самолечения, бессистемно), базисная терапия;
• эффект (с временным эффектом, стабильная ремиссия);
• активное наблюдение (проводится, не проводится).
• аллергия: нет или множественная лекарственная, пищевая, бытовая, или конкретно на что.

Объективно

Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в подложечной области. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна. Мышечного напряжения брюшной стенки нет.

Формулировка диагноза

• ГЭРБ. Эндоскопически позитивная форма (ЭПФ). Острые эрозии пищевода.
• ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма (ЭНФ), стадия субкомпенсации.
• ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма (ЭНФ), стадия компенсации (после проведенного лечения).

Дифференциальная диагностика

• Бронхиальная астма и другие бронхолегочные заболевания.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
• Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД)
• Язвенная болезнь желудка с локализацией в кардиальном отделе

Диагностика (обследование)

I. Основные методы диагностики

II. Дополнительные методы диагностики

• ЭГДС: рефлюкс-эзофагит; гиперемия и отек слизистой пищевода; эрозии дистального отдела пищевода, ГПОД.
• ВЭГДС: рефлюкс-эзофагит; гиперемия и отек слизистой пищевода; эрозии дистального отдела пищевода, ГПОД.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка: ГПОД, стриктуры пищевода, эзофагоспазм, эрозивно-язвенные изменения, рефлюкс.
• Суточное мониторирование рН : частота и продолжительность рефлюксов, индивидуальный подбор препаратов.
• Манометрия : показатели движения стенки пищевода и функция его сфинктеров.
• Сцинтиграфия пищевода с технецием.
• Хромоэндоскопия: выявление метапластических и диспластических изменений пищевода.
• Билиметрия: верификация щелочных и желчных рефлюксов; спектрофотометрия рефлюксата, содержащего билирубин.
• Эндоскопическое УЗИ: выявление эндофитно растущей опухоли.
• Омепразоловый тест.

Такой порядок распределения методов исследования связан с тем, что более 60% больных ГЭРБ находятся за пределами возможностей эндоскопического метода и их диагностика базируется на тщательном анализе клинических проявлений.

Участники Генвальской конференции пришли к согласию в отношении того, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение двух или более дней в неделю.

Таким образом, основной метод позволяет только предположить ГЭРБ, а дальше должно быть проведено: во-первых, эндоскопическое исследование, которое должно исключить опасную для жизни патологию (онкологическую, в первую очередь) и установить тип ГЭРБ: наличие рефлюкс-эзофагита и эндоскопически негативную/позитивную форму.

Общие принципы лечения

1. Устранение симптомов заболевания
2. Предотвращение возникновения рефлюкса
3. Снижение повреждающих свойств рефлюктата
4. Улучшение пищеводного клиренса
5. Повышение резистентности слизистой оболочки пищевода
6. Лечение эзофагита
7. Предотвращение развития осложнений и обострений заболевания
8. Консервативное лечение должно быть комплексным и включает как прием лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни.

1. Изменение образа жизни

• после приема пищи избегать наклонов, не ложиться (в течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,
• избегать работы в наклон (приводящих к повышению внутрибрюшного давления);
• отказаться от курения и приема алкоголя.

2. Изменение режима питания

• избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячей пиши, не есть на ночь (за 3-4 часа до сна);
• ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку);
• избегать повышения массы тела, снизить массу тела при ожирении.

3. Ограничение приема лекарственных средств

• избегать приема лекарственных средств, вызывающих рефлюкс: нитраты, антихолинергические, спазмолитики, седативные, снотворные, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин, а также препаратов, повреждающих пищевод - аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает следующие группы лекарственных препаратов: альгинаты; антациды ; прокинетики ; антисекреторные препараты.

Антациды и альгинаты необходимо применять часто, в зависимости от выраженности симптомов.

• ранитидин по 150 мг 2 раза в день, или 300 мг на ночь;
• фамотидин по 20 мг 2 раза в день, или 40 мг на ночь.

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - воздействуя внутриклеточно на фермент Н+ К+ АТФ-азу , препараты ингибируют протонный насос, обеспечивая тем самым выраженное и длительное подавление кислотной продукции:

• омепразол
• ланзопразол 30 мг 2 раза в день (сут. доза 60 мг);
• пантопразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);
• эзомепразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);
• рабепразол (сут. доза 20 мг).

Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует решающий симптом. В этом отношении наиболее выигрышным классом лекарственных средств, используемых в ведении больных ГЭРБ, признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что ИПП в купировании изжоги превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина и прокинетики.

В плане выбора препарата наиболее эффективным на сегодняшний день является рабепразол , который характеризуется быстрым началом действия, достаточно равномерным распределением эффективной дозы в течение суток и меньшим арсеналом побочных эффектов (так как метаболизируется в печени только 30%). Кроме того, рабепразол имеет форму таблеток с 10 мг действующего вещества, что немаловажно для проведения поддерживающего лечения.

Складывается впечатление, что неэрозивная ГЭРБ, несмотря на существенное отрицательное влияние на качество жизни, далеко в небольшом проценте случаев прогрессирует в эрозивный эзофагит, и с этой точки зрения ее прогноз относительно благоприятный. Этот факт привел к формированию нового терапевтического подхода к лечению эндоскопически негативной ГЭРБ - к терапии «по требованию», когда прием ингибитора протонной помпы предписывается только при возникновении изжоги. Тактически лечение ГЭРБ полными лечебными дозами проводится до получения клинико-эндоскопической ремиссии (при рефлюкс-эзофагите) или до получения стойкой клинической ремиссии (при неэрозивной форме). Из ингибиторов протонной помпы лучшим в этой клинической ситуации является рабепразол.

Большинству пациентов, страдающих ГЭРБ, требуется долгосрочная терапия и на сегодняшний день прием ИПП является наиболее предпочтительным способом терапии вследствие своей высокой эффективности, особенно при рефлюкс-эзофагите II-III ст. Именно они способны создать оптимальные условия, при которых эрозивные или эрозивно-язвенные поражения заживают (т. е. поддерживают рН в желудке выше 4 в течение 20 часов). При достижении клинико-эндоскопической ремиссии необходимо продолжить терапию поддерживающими дозами препаратов (половинные дозы ежедневно, длительно, или в первоначальной дозе, через день), при которой возможен контроль симптомов. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы блокаторы Н2-рецепторов гистамина в комбинации с прокинетиками.

При негативной форме ГЭРБ с учетом экономических возможностей пациента терапия может проводиться блокаторами Н2-рецепторов гистамина в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками , а для поддерживающей терапии могут быть использованы антациды и альгинаты. Последние предпочтительнее.

Для негативной формы ГЭРБ наиболее оптимальной формой последующей терапии является лечение «по требованию», т. е. когда препарат используется только при появлении симптомов (изжога). Схемы поддерживающей терапии разные: от 2 до 4 недель или прерывистые курсы.

Больные с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ должны находиться на активном наблюдении с проведением эндоскопического контроля 1 раз в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больных ГЭРБ (5-10% случаев), в случае развития осложнений необходимо принятие решения о целесообразности оперативного лечения.

3. Прокинетики - обладают антирефлюксным действием:

• метоклопрамид : реглан, церукал по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды;
• домперидон : мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, усиливают его сократительную способность, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Наиболее эффективным (с меньшими побочными эффектами) считается мотилиум, который удобен еще и тем, что имеет две формы, в т. ч. и лингвальную, удобную для купирования неожиданно развившейся изжоги у больных, находящихся на постельном режиме.

Схемы лечения в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита:

• Альгинаты или антациды: гевискон по 10 мл 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном при любой степени. Курс лечения 4-6 недель.
• Рефлюкс-эзофагит степени А: домперидон или цизаприд по 10 мг 2-4 раза в сутки; блокаторы Н2 - рецепторов гистамина или рабепразол 20 мг, омепразол 20-40 мг. Курс лечения 4-6 недель.
• Рефлюкс-эзофагит степени B-D: рабепразол 20-40 мг в сутки; омепразол 20-40 мг в сутки; ланзопразол 30-60 мг в сутки; домперидон по 10 мг 4 раза в день. Курс лечения 6-12 недель.

Активное наблюдение

ГЭРБ без эзофагита (есть симптомы, но нет видимых изменений слизистой оболочки пищевода).

• Диета № 1. Домперидон или цизаприд по 10 мг 3 раза в день + антациды по 15 мг через 1 час после еды 3 раза в день и перед сном 10 дней.
• Рефлюкс-эзофагит 1-й ст.тяжести: диета № 1, блокаторы Н2-рецепторов гистамина - ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 20 мг 2 раза в день. Через 6-8 недель лечение постепенно завершается при условии наступления ремиссии.
• Рефлюкс-эзофагит 2-й ст.тяжести: ранитидин по 300 мг 2 раза в день или фамотидин по 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение одним препаратом: ранитидин 300 мг (фамотидин 40 мг в 20 часов) или омепрозол 20 мг или ланзопразола 30 мг, однократно в 15 часов. Через 6-8 недель лечение прекратить при ремиссии.
• Рефлюкс-эзофагит 3-й степени тяжести: омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов, а далее, при отсутствии симптомов, продолжить прием омепразола или рабепразола по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в 15 часов до 8 недель. Затем ранитидин по 150 мг или фамотидина по 20 мг в течение года.
• Рефлюкс-эзофагит 4-й степени тяжести: омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол по 30 мг 2 раза в день 8 недель и при наступлении ремиссии перейти на постоянный прием ранитидина или фамотидина.
• Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся по требованию (при появлении клинических симптомов).
• Лечение по требованию включает вышеуказанный вариант или однократный прием омепразола 20 мг (ланзопразола 30 мг) и мотилиума 10 мг 3 раза в день, в течение 2 недель.
• Особого наблюдения требуют больные с синдромом Барретта: динамический эндоскопический контроль с биопсией и гистологической оценкой степени дисплазии. При низкой степени дисплазии эпителия назначают длительный прием ИПП с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем, при отсутствии отрицательной динамики, ежегодно. При дисплазии эпителия высокой степени - хирургическое лечение (эндоскопическое).

Показания к оперативному лечению

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии
• Развитие осложнений ГЭРБ (язвы, повторные кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта с наличием гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени.
• Необходимость постоянной антирефлюксной терапии улиц молодого возраста.
• Частые аспирационные пневмонии.
• Сочетание ГЭРБ с ГПОД.

В последние годы стала внедряться лапароскопическая фундопликация, которая обеспечивает более низкие показатели летальности и более ранние сроки реабилитации.

Осложнения

• Пептические язвы пищевода
• Стриктуры пищевода
• Кровотечение из язв пищевода
• Синдром Барретта - предрак, риск развития аденокарциномы у пациентов возрастает в 30-125 раз.
• Аденокарцинома пищевода (рак).

Пишевод Барретта

Пищевод Барретта - патологическое состояние, при котором происходит цилиндроклеточная кишечная метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода, т. е. он замещается специализированным тонкокишечным (с наличием бокаловидных клеток) цилиндрическим эпителием - потенциально предраковое состояние. Распространенность заболевания - у 1 из 10 больных эзофагитом.

Ведение пациентов с пищеводом Барретта

Активное диспансерное наблюдение больных пищеводом Барретта позволяет предупредить развитие аденокарциномы пищевода в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода Барретта и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Интенсивность наблюдения (эндоскопическое) 1 раз в квартал.

• Гистологическое исследование: дисплазия низкой степени - не менее 20 мг рабепразола с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца.
• При сохранении дисплазии низкой степени - постоянный прием рабепразола 20 мг с повторным гистологическим исследованием через 3-б месяцев, далее ежегодно.
• Дисплазия высокой степени - не менее 20 мг рабепразола с последующей оценкой результатов гистологического исследования и решения вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.

Применяются следующие эндоскопические методики:

• лапароскопическая фундопликация;
• лазерная деструкция;
• электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 часа до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Таким образом, результаты исследования, проведенные в рамках программы «Здоровье» показали, что методически правильно проведенный поликлинический этап диагностики и лечения больных с ГЭРБ позволяет предупредить развитие осложнений, а также своевременно выявить различные осложнения у лиц молодого возраста, что дает возможность приступить к раннему патогенетическому лечению.