Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (раас). Лечение гипертонической болезни Гипертония как причина инфарктов и инсультов

23.06.2020

Ответ на этот вопрос несложен:

Пункт первый: для того, чтобы осмысленно разобраться в этом вопросе, нужно закончить мединститут. После этого можно теоретически предположить, что препарат А у пациента Х с одним "букетом" болезней будет работать лучше, чем препарат Б у пациента У с другим "букетом", однако:

Пункт второй: у каждого пациента сила эффекта любого препарата и уровень побочных эффектов непредсказуемы и все теоретические рассуждения на эту тему бессмысленны.

Пункт третий: препараты внутри одного класса при условии соблюдения терапевтических доз обычно имеют примерно одинаковое действие, однако в некоторых случаях - смотри пункт второй.

Пункт четвертый: на вопрос "что лучше - арбуз или свиной хрящик?" разные люди ответят по-разному (На вкус и цвет товарищей нет). Так же разные врачи по-разному ответят на вопросы о препаратах.

Насколько хороши новейшие (новые, современные) препараты от гипертонии?

Публикую даты регистрации в России "новейших" препаратов от гипертонии:

Эдарби (Азилсартан) - февраль 2014г.

Расилез (Алискирен) - май 2008г.

Степень "новейшести" оценивайте сами.

К сожалению, все новые препараты от гипертонии (представители классов АРА (БРА) и ПИР) не являются более сильными, чем изобретенный более 30 лет назад эналаприл, доказательная база (количество исследований на пациентах) у новых препаратов меньше, а цена выше. Поэтому рекомендовать "новейшие препараты от гипертонии" только потому, что они новейшие, я не могу.

Неоднократно приходилось пациентов, которые пожелали начать лечение с "чего-нибудь поновее", возвращать к более старым препаратам из-за неэффективности новых.

Где дешево купить лекарство от гипертонии?

Есть простой ответ на этот вопрос: ищите сайт - аптечный поисковик в своем городе (области). Для этого набираете в Яндексе или в Google фразу "аптечная справочная" и название своего города.

Для Москвы работает очень хороший поисковик aptekamos.ru .

В поисковую строку вводите название лекарства, выбираете дозировку препарата и свое место жительства - и сайт выдает адреса, телефоны, цены и возможность доставки на дом.

Можно ли заменить препарат А препаратом В? Чем можно заменить препарат С?

Эти вопросы очень часто задается в адрес поисковых систем, поэтому я запустил специальный сайт аналоги-лекарств.рф , и заполнение его начал с кардиологических препаратов.

Краткая справочная страничка, содержащая только названия лекарств и их классы - на этом сайте. Заходите !

Если точная замена препарата отсутствует (либо препарат снят с производства), можно ПОД КОНТРОЛЕМ ВРАЧА попробовать один из его "одноклассников". Читайте раздел "Классы препаратов от гипертонии".

Чем отличается препарат А от препарата В?

Чтобы ответить на этот вопрос, для начала зайдите на страничку аналогов препаратов (сюда) и выясните (а лучше запишите), какие действующие вещества из каких классов содержат оба препарата. Часто ответ лежит на поверхности (например, в один из двух просто добавлено мочегонное).

Если же препараты принадлежат к разным классам, прочитайте описания этих классов.

А чтобы абсолютно точно и адекватно разобраться в сравнении каждой пары препаратов, нужно все-таки закончить мединститут.

Введение

Написание этой статьи было продиктовано двумя соображениями.

Первое - распространенность гипертонии (самая частая кардиологическая патология - отсюда масса вопросов по лечению).

Второе - факт наличия в Интернете инструкций к препаратам. Несмотря на огромное количество предупреждений о невозможности самоназначения препаратов, бурная исследовательская мысль пациента заставляет читать информацию о препаратах и делать свои, далеко не всегда верные, выводы. Остановить это процесс невозможно, поэтому я изложил свой взгляд на вопрос.

ДАННАЯ СТАТЬЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ С КЛАССАМИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ И НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ РУКОВОДСТВОМ К САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ!

НАЗНАЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО ПОД ОЧНЫМ КОНТРОЛЕМ ВРАЧА!!!

В Интернете размещена масса рекомендаций по ограничению потребления поваренной соли (хлорида натрия) при гипертонии. Исследования показали, что даже достаточно жесткое ограничение приема поваренной соли приводит к снижению цифр артериального давления не более чем на 4-6 единиц, поэтому лично я отношусь к таким рекомендациям достаточно скептически.

Да, в случае тяжелой гипертонии хороши все средства, при сочетании гипертонии с сердечной недостаточностью ограничение соли также совершенно необходимо, но при невысокой и нетяжелой гипертонии бывает жалко смотреть на пациентов, которые отравляют себе жизнь ограничением приема соли.

Думаю, для пациентов со "средней" гипертонией достаточной будет рекомендация "не есть соленые огурцы (или аналоги) трехлитровыми банками."

При неэффективности либо недостаточной эффективности нелекарственного лечения назначается фармакологическая терапия.

Какова стратегия подбора антигипертензивной терапии?

Когда пациент с гипертонией впервые обращается к врачу, ему проводится некоторый объем исследований, зависящий от оснащения клиники и финансовых возможностей пациента.

Достаточно полное обследование включает в себя:

Лабораторные методы:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи для исключения почечного происхождения гипертензии.
- Глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин с целью скрининга сахарного диабета.
- Креатинин, мочевина крови с целью оценки функции почек.
- Общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды с целью оценки степени атеросклеротического процесса.
- АСТ, АЛТ с целью оценки функции печени при возможной необходимости назначения холестеринснижающих препаратов (статинов).
- Т3 свободный, Т4 свободный и ТТГ с целью оценки функции щитовидной железы.
- Неплохо посмотреть мочевую кислоту - подагра и гипертония часто вместе.
Аппаратные методы:
- СМАД (суточное мониторирование артериального давления) с целью оценки суточных колебаний.
- Эхокардиография (УЗИ сердца) с целью оценки толщины миокарда левого желудочка (есть гипертрофия или нет).
- Дуплексное сканирование сосудов шеи (обычно называется МАГ или БЦА) с целью оценки наличия и тяжести атеросклероза.
Консультации специалистов:
- Окулиста (с целью оценки состояния сосудов глазного дна, которые часто поражаются при гипертонии).
- Эндокринолога-диетолога (в случае повышенного веса пациента и отклонениях в анализах на гормоны щитовидной железы).
Самообследование:
- СКАД (СамоКонтроль Артериального Давления) - измерение и запись цифр давления и пульса на двух руках (или на той, где давление выше) утром и вечером в положении сидя после 5 минут спокойного сидения. Результаты записи СКАД после 1-2 недель предъявляются врачу.

Результаты, полученные при обследовании, могут повлиять на лечебную тактику врача.

Теперь об алгоритме подбора лекарственного лечения (фармакотерапии).

Адекватное лечение должно приводить к снижению давления до так называемых целевых значений (140/90 мм рт ст, при сахарном диабете - 130/80). Если цифры выше - лечение неправильное. НАЛИЧИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ ТАКЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВОМ НЕАДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Лекарственное лечение гипертонии ДОЛЖНО ПРОДОЛЖАТЬСЯ ПОЖИЗНЕННО, поэтому решение о его начале должно быть жестко обоснованным.

При невысоких цифрах давления (150-160) грамотный врач обычно сначала назначает один препарат в небольшой дозе, пациент уходит на 1-2 недели для записи СКАД. Если на начальной терапии установились целевые уровни, пациент продолжает принимать лечение длительно и поводом для встреч с врачом является только повышение АД выше целевого, что требует корректировки лечения.

ВСЕ УТВЕРЖДЕНИЯ О ПРИВЫКАНИИ К ПРЕПАРАТАМ И НЕОБХОДИМОСТИ ИХ ЗАМЕНЫ ПРОСТО ИЗ-ЗА ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРИЕМА ЯВЛЯЮТСЯ ВЫМЫСЛОМ. ПОДХОДЯЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИНИМАЮТ ГОДАМИ, И ЕДИНСТВЕННЫМИ ПОВОДАМИ ДЛЯ ЗАМЕНЫ ПРЕПАРАТА ЯВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ И НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ.

Если давление у пациента на фоне назначенной терапии остается выше целевого - врач может увеличить дозы либо добавить второй и в тяжелых случаях - третий и даже четвертый препарат.

Оригинальные препараты или дженерики (генерики) - как сделать выбор?

Прежде чем перейти к рассказу о препаратах, коснусь очень важного вопроса, который ощутимо касается кошелька каждого пациента.

Создание новых лекарств требует очень больших денег - в настоящее время на разработку одного препарата тратится не менее МИЛЛИАРДА долларов. В связи с этим компания-разработчик по международному законодательству имеет так называемый срок патентной защиты (от 5 до 12 лет), в течение которого другие производители не имеют права выводить на рынок копии нового препарата. За этот срок компания-разработчик имеет шанс вернуть вложенные в разработку деньги и получить максимальную прибыль.

Если новый препарат оказался эффективным и востребованным, по окончании срока патентной защиты другие фармацевтические фирмы приобретают полное право выпускать копии, так называемые генерики (или дженерики). И правом этим они активно пользуются.

Соответственно, не копируют препараты, которые вызывают малый интерес у пациентов. Я предпочитаю не использовать "старые" оригинальные препараты, у которых нет копий. Как говорил Винни-Пух, это "жжж" неспроста.

Зачастую производители дженериков предлагают более широкий диапазон доз, чем производители оригинального препарата (например, Энап производства КRКА). Это дополнительно привлекает потенциальных потребителей (процедура разламывания таблеток мало кого радует).

Дженерики дешевле оригинальных препаратов, но, поскольку выпускают их компании с МЕНЬШИМИ финансовыми возможностями, производственные технологии дженериковых заводов вполне могут быть менее эффективными.

Тем не менее компании-производители дженериков весьма неплохо чувствуют себя на рынках, и чем беднее страна - тем больший процент дженериков в общем объеме фармацевтического рынка.

Статистические данные говорят о том, что в России доля дженерических препаратов на фармацевтическом рынке достигает до 95%. Данный показатель в других странах: Канада — более 60%, Италия — 60%, Англия — более 50%, Франция — около 50%, Германия и Япония — по 30%, США — менее 15%.

Поэтому перед пациентом в отношени джененриков стоят два вопроса:

Что покупать - оригинальный препарат или дженерик?
Если сделан выбор в пользу дженерика - какого производителя предпочесть?

Если есть финансовая возможность покупать оригинальный препарат - лучше купить оригинал.
Если есть выбор между несколькими дженериками, лучше купить препарат известного, "старого" и европейского производителя, чем неизвестного, нового и азиатского.
Препараты ценой менее 50-100 рублей, как правило, работают крайне плохо.

И последняя рекомендация. При лечении тяжелых форм гипертонии, когда комбинируются 3-4 препарата, прием дешевых дженериков вообще невозможен, поскольку врач рассчитывает на работу препарата, который реально действия не оказывает. Врач может комбинировать и увеличивать дозы без эффекта, и порой просто замена некачественного дженерика на хороший препарат снимает все вопросы.

Рассказывая про препарат, я буду вначале указывать его международное название, потом оригинальное фирменное название, потом названия заслуживающих доверия дженериков. Отсутствие назания дженерика в списке говорит об отсутствии у меня опыта общения с ним либо о нежелании по той или иной причине рекомендовать его широкой публике.

Какие классы препаратов от гипертонии существуют?

Существуют 7 классов препаратов:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Это препараты, которые в свое время произвели революцию в лечении гипертонической болезни.

В 1975 году был синтезирован каптоприл (капотен), который и в настоящее время применяется для купирования кризов (применение его в постоянном лечении гипертонии нежелательно из-за короткого периода действия препарата).

В 1980 году компанией Мерк был синтезирован эналаприл (ренитек), который и сейчас остается одним из самых назначаемых препаратов в мире, несмотря на интенсивную работу фармацевтических фирм по созданию новых лекарств. В настоящее время аналоги эналаприла выпускают более 30 заводов, и это говорит о его хороших качествах (плохие препараты не копируют).

Остальные прапараты группы ничем существенным друг от друга не отличаются, поэтому немного расскажу про эналаприл и приведу названия других представителей класса.

К сожалению, достоверный срок действия эналаприла меньше 24 часов, поэтому лучше его принимать 2 раза в день - утром и вечером.

Суть действия первых трех групп препаратов - ИАПФ, АРА и ПИР - блокировка выработки одного из самых мощных сосудосуживающих веществ в огранизме - ангиотензина 2. Все препараты этих групп снижают систолическое и диастоличесоке давление, не влияя на частоту пульса.

Самый частый побочный эффект ингибиторов АПФ - появление сухого кашля через месяц и более после начала приема. Если кашель появляется, препарат нужно заменять. Обычно меняют на представителей более новой и дорогой группы БРА (АРА).

Полный эффект от применения ИАПФ достигается к концу первой - второй недели приема, поэтому все более ранние цифры АД не отражают степень эффекта препарата.

Все представители ингибиторов АПФ с ценами и формами выпуска .

Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина (сартаны или АРА или БРА)

Данный класс препаратов создавался для пациентов, имевших кашель как побочное действие ингибиторов АПФ.

На данный момент ни одна из фирм, производящих БРА, не утверждает, что эффект этих препаратов сильнее, чем у ингибиторов АПФ. Это подтверждают и результаты больших исследований. Поэтому назначение БРА как первого препарата, без попыток назначить иАПФ, лично я расцениваю как признак положительной оценки врачом толщины кошелька пациента. Цены на месяц приема ни у одного из оригинальных сартанов пока не упали существенно ниже тысячи рублей.

Полного своего эффекта БРА достигают к концу второй - четвертой недели приема, поэтому оценка действия препарата возможна только по прошествии двух и более недель.

Представители класса:

Лозартан (Козаар (50мг), Лозап (12,5мг, 50мг, 100 мг), Лориста (12,5мг, 25мг, 50мг, 100мг), Вазотенз (50мг, 100мг))
Эпросартан (Теветен (600мг))
Валсартан (Диован (40мг, 80мг, 160мг), Вальсакор, Валз (40мг, 80мг, 160мг), Нортиван (80мг), Валсафорс (80мг, 160мг))
Ирбесартан (Апровель (150мг, 300мг))
Кандесартан (Атаканд (80мг, 160мг, 320 мг))
Телмисартан (Микардис (40мг, 80 мг))
Олмесартан (Кардосал (10мг, 20мг, 40мг))
Азилсартан (Эдарби (40мг, 80мг))

Прямые ингибиторы ренина (ПИР)

Данный класс пока состоит только из одного представителя, причем даже производитель признает, что его нельзя применять в качестве единственного средства для лечения гипертонической болезни, а только в комбинации с другими препаратами. В сочетании с высокой ценой (не менее полутора тысяч рублей на месяц приема) я не считаю этот препарат очень привлекательным для пациента.

Алискирен (Расилез (150мг, 300мг))

За разработку этого класса препаратов создатели получили Нобелевскую премию - первый случай для "промышленных" ученых. Главными эффектами бэта-блокаторов являются урежение пульса и снижение давления. Поэтому применяются они главным образом у гипертоников с частым пульсом и при сочетании гипертонии со стенокардией. КРоме того, бэта-блокаторы имеют неплохой антиаритмический эффект, поэтому их назначение оправдано при сопутствующей экстрасистолии и тахиаритмиях.

Нежелательно применение бэта-блокаторов у молодых мужчин, так как все представители этого класса отрицательно влияют на потенцию (к счастью, не у всех пациентов).

В аннотациях ко всем ББ в противопоказаниях фигурируют бронхиальная астма и сахарный диабет, однако опыт показывает, что довольно часто пациенты с астмой и диабетом неплохо "уживаются" с бэта-блокаторами.

Старые представители класса (пропранолол (обзидан, анаприлин), атенолол) для лечения гипертонии непригодны в силу короткого срока действия.

Короткодействующие формы метопролола я не привожу здесь по той же причине.

Представители класса бэта-блокаторов:

Метопролол (Беталок ЗОК (25мг, 50мг, 100мг), Эгилок ретард (100мг, 200мг), Вазокардин ретард (200мг), Метокард ретард (200мг))
Бисопролол (Конкор (2,5мг, 5мг, 10мг), Коронал (5мг, 10мг), Биол (5мг, 10мг), Бисогамма (5мг, 10мг), Кординорм (5мг, 10мг), Нипертен (2,5мг; 5мг; 10мг), Бипрол (5мг, 10мг), Бидоп (5мг, 10мг), Арител (5мг, 10мг))
Небиволол (Небилет (5мг), Бинелол (5мг))
Бетаксолол (Локрен (20мг))
Карведилол (Карветренд (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Кориол (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Таллитон (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Дилатренд (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Акридиол (12,5мг, 25мг))

Антагонисты кальция пульсурежающие (АКП)

По действию похожи на бэта-блокаторы (урежают пульс, снижают давление), только механизм другой. Официально разрешено применение этой группы при бронхиальной астме.

Привожу только "долгоиграющие" формы представителей группы.

Верапамил (Изоптин СР (240мг), Верогалид ЕР (240мг))
Дилтиазем (Алтиазем РР (180мг))

Антагонисты кальция дигидропиридиновые (АКД)

Эпоха АКД началась с прапарата, который знаком всем, однако современные рекомендации его прием, мягко говоря, не рекомендуют даже при гипертонических кризах.

Нужно прочно отказаться от приема этого препарата: нифедипин (адалат, кордафлекс, кордафен, кордипин, коринфар, нифекард, фенигидин).

Более современные дигидропиридиновые антагонисты кальция прочно заняли свое место в арсенале антигипертензивных средств. Они значительно меньше учащают пульс (в отличие от нифедипина), хорошо снижают давление, применяются один раз в сутки.

Есть данные, что длительный прием препаратов этой группы оказывает профилактическое действие в отношении болезни Альцгеймера.

Амлодипин по количеству выпускающих его заводов сравним с "королем" иАПФ эналаприлом. Повторюсь, плохие препараты не копируют, только очень дешевые копии покупать нельзя.

В начале приема препараты этой группы могут давать отечность голеней и кистей рук, однако обычно она проходит в течении недели. Если не проходит, препарат отменяют или заменяют на "хитрую" форму Эс Корди Кор, которая этим эффектом почти не обладает.

Дело в том, что "обычный" амлодипин большинства производителей содержит смесь "правых" и "левых" молекул (они отличаются друг от друга, как правая и левая рука - состоят из тех же элементов, но организованы по-разному). "Правая" разновидность молекулы порождает большинство побочных эффектов, а "левая" обеспечивает основное лечебное действие. Фирма-производитель Эс Корди Кор оставила в лекарстве только полезную "левую" молекулу, поэтому доза препарата в одной таблетке уменьшена вдвое, а побочных эффектов меньше.

Представители группы:

Амлодипин (Норваск (5мг, 10мг), Нормодипин (5мг, 10мг), Тенокс (5мг, 10мг), Корди Кор (5мг, 10мг), Эс Корди Кор (2,5мг, 5мг), Кардилопин (5мг, 10мг), Калчек (5мг, 10мг), Амлотоп (5мг, 10мг), Омелар кардио (5мг, 10мг), Амловас (5мг))
Фелодипин (Плендил (2,5мг, 5мг, 10мг), Фелодип (2,5мг, 5мг, 10мг))
Нимодипин (Нимотоп (30мг))
Лацидипин (Лаципил (2мг, 4мг), Сакур (2мг, 4мг))
Лерканидипин (Леркамен (20мг))

Препараты центрального действия (точка приложения - головной мозг)

Началась история этой группы с клофелина, который "царствовал" до наступления эпохи ингибиторов АПФ. Клофелин сильно снижал давление (в случае передозировок - до комы), чем впоследствии активно воспользовалась криминальная часть населения страны (клофелиновые кражи). Клофелин также вызывал ужасающую сухость во рту, однако с этм приходилось мириться, так как другие препараты в то время были слабее. К счастью, славная история клофелина заканчивается, и купить его можно только по рецепту в очень небольшом числе аптек.

Более поздние препараты этой группы лишены побочного действия клофелина, но и "мощность" из существенно ниже.

Они обычно применяются в составе комплексной терапии у легковозбудимых пациентов и вечером при ночном характере кризов.

Допегит также применяется для лечения гипертонии у беременных женщин, так как большинство классов препаратов (ингибиторы АПФ, сартаны, бэта-блокаторы) обладают отрицательным действием на плод и применяться во время беременности не могут.

Моксонидин (Физиотенз (0,2мг, 0,4мг), Моксонитекс (0,4мг), Моксогамма (0,2мг, 0,3мг, 0,4мг))
Рилменидин (Альбарел (1мг)
Метилдопа (Допегит (250 мг)

Мочегонные (диуретики)

В середине 20 века мочегонные широко применялись при лечении гипертонии, однако время выявило их недостатки (любые мочегонные со временем "вымывают" полезные вещества из организма, доказанно вызывают появление новых случаев сахарного диабета, атеросклероза, подагры).

Поэтому в современной литературе осталось только 2 показания к применению диуретиков:

Лечение гипертонии у пожилых пациентов (старше 70 лет).
В качестве третьего-четвертого препарата при недостаточном эффекте двух-трех уже назначенных.

При лечении гипертонии обычно применяют только два препарата, причем чаще всего в составе "заводских" (фиксированных) комбинированных таблеток.

Назначение быстродействующих мочегонных (фуросемид, торасемид (диувер)) крайне нежелательно. Верошпирон используется для лечения тяжелых случаев гипертонии и только под жестким очным контролем врача.

Гидрохлоротиазид (Гипотиазид (25мг, 100мг)) - очень широко применяется в составе комбинированных препаратов
Индапамид (Калийсберегающий) - (Арифон ретард (1,5мг), Равел СР (1,5мг), Индапамид МВ (1,5мг), Индап (2,5мг), Ионик ретард (1,5мг), Акрипамид ретард (1,5мг))

История изучения ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), оказавшаяся наиболее успешной с точки зрения разработки подходов к фармакологической модуляции ее активности, позволяющих продлить жизнь пациентов с сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями, началась 110 лет назад. Когда был идентифицирован ренин – первый компонент. В дальнейшем в экспериментальных и клинических исследованиях удалось уточнить физиологическую роль ренина и его значение в регуляции активности РААС при разных патологических состояниях, ставшие основой для разработки высокоэффективной терапевтической стратегии – прямых ингибиторов ренина.

В настоящее время первый прямой ингибитор ренина Расилез (алискирен) назначение обосновано даже в тех ситуациях, когда другие блокаторы РААС – иАПФ и БРА не показаны или применение их затруднено в связи с развитием нежелательных явлений.

Еще одним обстоятельством, позволяющим рассчитывать на дополнительные по сравнению с другими блокаторами РААС возможности прямых ингибиторов ренина в защите органов-мишеней АГ, является то, что при применении препаратов, блокирующих РААС на других уровнях, по закону отрицательной обратной связи происходит как увеличение концентрации проренина, так и увеличение плазменной активности ренина. Именно этим обстоятельством отменяется нередко отмечаемое снижение эффективности иАПФ, в том числе и с точки зрения их возможностей в снижении повышенной АД. Еще в начале 1990-х годов, когда многие органопротективные эффекты иАПФ не были установлены так достоверно, как сегодня, было показано, что по мере увеличения их дозы достоверно нарастают плазменная активность ренина и плазменная концентрация ангиотензина. Наряду с иаПФ и БРА, провоцировать подъем плазменной активности ренина могут также тиазидовые и петлевые диуретики.

Первым прямым ингибитором ренина, эффективность которого была подтверждена в контролируемых клинических исследованиях III фазы, обладающим достаточной продолжительностью действия и снижающим повышенное АД даже в режиме монотерапии, стал алискирен, и его назначение сегодня можно рассматривать как инновационный подход к лечению АГ. Были проведены сопоставления его влияния на плазменную концентрацию и активность отдельных составляющих РААС с иАПФ и БРА. Оказалось, что алискирен и эналаприл почти в равной степени уменьшают плазменную концентрацию ангиотензина II, но в отличие от алискирена прием эналаприла приводил к более чем 15-кратному росту активности ренина в плазме крови. Способность алискирена предупреждать негативные изменения в балансе активности компонентов РААС была также продемонстрирована при его сопоставлении с БРА.

Объединенный анализ клинических исследования, суммарно включавших 8481 больного, получавших монотерапию алискиреном или плацебо, показал, что однократный прием алискирена в дозе 150 мг/сут. или 300 мг/сут. обуславливал снижение САД на 12,5 и 15,2 мм рт.ст. соответственно в сравнении со снижением на 5,9 мм рт.ст., плацебо (Р<0,0001). Диастолическое АД снижалось на 10,1 и 11,8 мм рт.ст. соответственно (в группе, принимавшей плацебо – на 6,2 мм рт.ст.; Р < 0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено.

В 2009 году опубликованы результаты многоцентрового контролируемого клинического исследования, в котором у 1124 больных АГ сравнивали эффективность алискирена и гидрохлортиазида. При необходимости к этим препаратам присоединяли амлодипин. Уже к завершению периода монотерапии стало ясным, что алискирен приводит к более выраженному снижению АД, чем гидрохлортиазиду (-17,4/-12,2 мм рт.ст. против -14,7/-10,3 мм рт.ст.; Р < 0,001)

Фармакокинетика

При приеме внутрь алисикрена биодоступность препарата составляет 2,6%, связь с белками – 47-51%, а в неизменном продолжительность периода полувыведения препарата в плазме крови – 40 часов, позволяющая рассчитывать то, что длительность его антигипертензивного действия может превышать 24 часа. При этом не происходит кумуляции препарата в организме и равновесия концентрация алискирена в плазме крови достигается между 5 и 7 днем при приеме 1 раз в сутки. Выводится кишечником (91%) в неизменном виде. Применяется в дозе 150 мг/сут., при необходимости увеличение дозы через 2 недели до 300 мг 1 раз/сут.

Показанием для назначения алискирена является АГ.

Противопоказания:

· гиперчувствительность;

· тяжелая ХПН;

· нефротический синдром;

· реноваскулярная гипертензия;

· программный гемодиализ;

· тяжелая печеночная недостаточность;

· возраст до 18 лет;

· беременные.

Побочные эффекты:

· диарея;

· кожная сыпь;

· ангионевротический отек;

Предостережения:

· двусторонний стеноз почечных артерий;

· стеноз артерии единственной почки;

· трансплантация почки;

· сахарный диабет;

· снижение ОЦК;

· гипонатриемия;

· гиперкалиемия.

Передозировка может вызвать выраженное снижение АД.

Взаимодействие

Вероятность взаимодействия с другими ЛС низкая. Не оказывает значимого влияния на фармакокинетику аторвастатина, валсартана, метформина, амлодипина. С осторожностью надо назначать вместе с солями калия, калийсберегающими диуретиками.

Алискирен хорошо комбинируется с антигипертензивными препаратами других классов – БРА, иАПФ, АК, β-АБ, диуретики, причем эффекты препаратов взаимно усиливаются. У пациентов сахарным диабетом при приеме алискирена в комбинации с иАПФ повышается частота развития гиперкалиемии (5,5%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Бертрам Г. Катуунг // Базисная и клиническая фармакология: в 2 т. – Т.1 // Перевод с англ.. – М. – СПS: Бином – Невский диалект, 1998. – 612с.

2. Гарганеева А.А. Применение антагонистов кальция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях амбулаторной практики // Труды XVI Российского нац. Конгресса «Человек и лекарство». – Т.2. - М., 2009. – С.29-44.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Рекомендации. – Минск. – 2006. – 32с.

4. Документ о соглашении экспертов по блокаторам b‑адренергических рецепторов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. - №4. – С.99-126.

5. Кобалава Ж.Д., Оганов Р.Г., Сидоренко Б.А. Современное применение b-блокаторов. – «Кардиология». – 2001. - №3. – С. 90-102.

6. Кондри А.О. // Рациональный выбор ингибитора АПФ с позицией нефропротекции. – Репринт. – 2004. - №4. – С.3-6.

7. Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Преображенская И.Н. // b-адреноблокаторы в гериатрической практике. – «РМЖ». – 2005. - №16. – С.782-787.

8. Маколкин В.И. // Клинические аспекты применения блокаторов рецепторов ангиотензина. Русский медицинский журнал. – 2004. - №5. – С.347-350.

9. Метелица В.И. // Жизненно важные антигипертензивные лекарственные средства. «Кардиология». – 1995. - №7. – С.69-84.

10. Мостбауер Г.В. Дигидропиридиновые антагонисты кальция-антигипертензивные препараты первой линии // Therapie. - №3. –М., 2010. – С.21-25.

11. Мухин Н.А., Фомин В.В. Активность ренина плазмы – фактор риска и самостоятельная мишень антигипертензивной терапии: роль алискирена // Consilium Medicum. - №7. – М., 2010. – С.3-7.

12. Поливодова С.Н., Черенок А.А., Рекалов Д.Г. // Антагонисты рецепторов ангиотензина II. – Клинические аспекты применения // Мистецтво лiкувания. – 2006. - №5. – С.347-350.

13. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии // Российские рекомендации. – М. – 2004. – 20с.

14. Пырочкин В.М., Мирончик Е.В. Роль и место норваска в профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости: новые данные доказательной медицины. – «Медицинские новости». - №9. – 2006. – С.65-69.

15. Седьмой доклад объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США) – JNC (J HK – VII). – «Кардиология». - №7. – 2003. – С.87-91.

16. Сидоренко Б.А. Бета-адреноблокаторы: современные аспекты применения в кардиологии. – «Кардиология». – 1998. - №2. – С.84-96.

17. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов лозартан. Основы клинической фармакологии. Часть 1 // Кардиология. - №1. – М., 2003. – С.90-96.

18. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Современная классификация антагонистов кальция. – «Кардиология». - №3. – 1997. – С.96-99.

19. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Стеценко Т.М. и др. // Блокатор АТ 1 – ангиотензиновых рецепторов Лозартан. Часть 1. Основы клинической фармакологии. – «Кардиология». – 2003. - №1. – С.90-97.

20. Сиренко Ю. // Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертензии. – «Лiкi Украiни». – 2004. - №1. – С.6-9.

21. Сорока Н.Ф., Лемешев А.Ф. // Бета-адреноблокаторы в лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. – «Здравоохранение». – 2000. - №16. – С.782-787.

22. Ушкалова Е.А. // Фармакологические свойства амлодипина – антагониста кальция последнего поколения. – Фарматека. - №14. – 2004. – С.46-58.

23. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. – М., 2010. – С.938.

24. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний // ЗАО «Издательство и литература», 2005. – 971с.

25. Чазова И.Е., Остроумова О.Д., Бойцов С.А. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией. – Москва. – 2004. – 47с.

26. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваев М.А. Прямой ингибитор ренина алискирен – инновационная стратегия антигипертензивной терапии // Consilium Medicum. - №1. – М. , 2009. – С.3-7.

27. A.F. Sanjuniani, V. Genelhu et al. Влияние моксонидина на симпатическую нервную систему, артериальное давление, активность ренина плазмы, альдостерон плазмы, лептин и метаболический профиль препарата у больных артериальной гипертонией и с ожирением // Обзоры клинической кардиологии. - №7. – 2006. – С.48-59.

28. Epstein M. Новый блокатор кальциевых каналов группы дигидропиридина лерканидипин // Consilium Medicum. - №1. – Т.2. – М., 2009. – С.66-75.

29. Rahmouni K., Haynes W.G., Mark A.L. Cardiovascular and sympathetic effects of leptin. Curr Hypertens Rep. – 2004. - №4. – S.II9-25.

30. Rupp H., Jacob R. et al. // Обзоры клинической кардиологии. – 2006. – №8. – С.2-41.

Прямой ингибитор ренина (алискирен)

Стимулирует секрецию ренина почками снижение объема циркулирующей крови и перфузии почки. Ренин, в свою очередь, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, предшественник ангиотензина II, а последний запускает каскад реакций, ведущих к повышению АД. Таким образом, подавление секреции ренина может снизить продукцию ангиотензина II. На фоне приема тиазидовых диуретиков, ингибиторов АПФ и БРА активность ренина плазмы повышается. Следовательно, подавление активности ренина может оказаться потенциально эффективной стратегией подавления всей ренин-ангиотензиновой системы. Алискирен является первым препаратом нового класса - прямым ингибитором ренина, для которого была доказана гипотензивная активность. Улучшенная биодоступность перорального препарата алискирена по сравнению с ранее предлагавшимися препаратами такого рода и длительный период полувыведения позволяет принимать этот препарат один раз в день.

Алискирен эффективно снижает АД как при монотерапии, так и в комбинации с тиазидовыми диуретиками (гидрохлортиазид), ингибиторами АПФ (рамиприл, лизиноприл). БРА (валсартан) или БКК (амлодипин). Когда алискирен принимается с указанными антигипертензивными средствами, то активность ренина плазмы не повышается, а остается на базальном уровне или даже ниже его. У аликсирена плацебоподобная безопасность и переносимость и он не взаимодействует с широким спектром лекарственных препаратов, за исключением фуросемида. В настоящее время ограничены данные по длительной эффективности и переносимости алискирена больными сахарными диабетом с АГ. В итоге точная роль этого препарата в лечении АГ у больных сахарным диабетом окончательно не установлена.

АЛИСКИРЕН (ALISKIREN) (препарат Расилез) – таблетки 150 мг и 300 мг, начальная доза 150 мг/1 раз в сут, при недостаточном контроле АД через 2 недели доза может быть увеличена до 300 мг/1 раз в сут

Механизм действия . Антигипертензивное средство, селективный ингибитор ренина непептидной структуры. При применении алискирена в качестве средства монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными средствами нейтрализуется подавление отрицательной обратной связи, в результате снижается активность ренина плазмы крови (у больных с артериальной гипертензией в среднем на 50-80%), а также уровней антитензина I и II. После первого приема не наблюдается гипотензивной реакции (эффекта первой дозы) и рефлекторного увеличения ЧСС в ответ на вазодилатацию.

Фармакокинетика. После приема внутрь время достижения максимальной концентрации алискирена в плазме крови составляет 1-3 ч, абсолютная биодоступность – 2,6%. Одновременный прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакодинамику препарата. Поэтому алискирен можно применять независимо от приема пищи. Алискирен умеренно связывается с белками плазмы крови (47-51%), независимо от концентрации. Период полувыведения алискирена составляет 40 ч (варьирует от 34 до 41 ч). Выводится главным образом в неизмененном виде через кишечник (91%). Около 1.4% принятой внутрь дозы метаболизируется с участием изофермента CYP3A4. После приема внутрь около 0.6% алискирена выводится почками. При применении алискирена у больных старше 65 лет коррекции дозы препарата не требуется. Фармакокинетика алискирена существенно не изменяется у больных с легкими и умеренными нарушениями функции печени (5-9 баллов по шкале Чайлд-Пью).

Лекарственное взаимодействие. Вероятность взаимодействия алискирена с другими лекарственными средствами низкая.При применении алискирена с одним из указанных ниже препаратов возможно изменение его C max или AUC: валсартан (снижение на 28%), метформин (снижение на 28%), амлодипин (повышение на 29%), циметидин (повышение на 19%). Поскольку в экспериментальных исследованиях было установлено, что Р-гликопротеин (мембранный переносчик молекул) играет важную роль в регуляции абсорбции и распределения алискирена, возможно изменение фармакокинетики последнего при одновременном применении с веществами, ингибирующими P-гликопротеин (в зависимости от степени ингибирования). Не установлено значимого взаимодействия алискирена со слабо или умеренно активными ингибиторами P-гликопротеина, такими, как атенолол, дигоксин, амлодипин и циметидин. При одновременном применении с активным ингибитором P-гликопротеина аторвастатином (в дозе 80 мг/) в равновесном состоянии отмечается повышение AUC и C max алискирена (доза 300 мг/) на 50%. При одновременном приеме активного ингибитора P-гликопротеина кетоконазола (200 мг) и алискирена (300 мг) наблюдается повышение C max последнего на 80%. В экспериментальных исследованиях одновременный прием алискирена с кетоконазолом приводил к повышению абсорбции последнего из ЖКТ и снижению его выведения с желчью. Изменения плазменной концентрации алискирена в плазме при одновременном применении с кетоконазолом или аторвастатином ожидаются в диапазоне концентраций, определяемых при увеличении дозы алискирена в 2 раза. В контролируемых клинических исследованиях была продемонстрирована безопасность алискирена в дозе 600 мг и увеличения максимальной рекомендуемой терапевтической дозы в 2 раза. При применении алискирена вместе с кетоконазолом или аторвастатином коррекции дозы алискирена не требуется. При применении с таким высоко активным ингибитором P-гликопротеина, как циклоспорин (200 и 600 мг), у здоровых лиц отмечалось увеличение C max и AUC алискирена (75 мг) в 2.5 и 5 раз соответственно (не рекомендуется применять алискирен одновременно с циклоспорином). При одновременном применении алискирена с фуросемидом отмечается снижение AUC и C max фуросемида на 28% и 49% соответственно. Для предотвращения возможной задержки жидкости при назначении алискирена вместе с фуросемидом в начале и в процессе лечения необходимо корректировать дозу фуросемида в зависимости от клинического эффекта. С осторожностью следует применять алискирен одновременно с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли или любыми другими лекарственными средствами, которые способны повышать концентрацию калия в крови.

Побочное действие. Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея. Дерматологические реакции: иногда - кожная сыпь.Со стороны лабораторных показателей: редко - незначительное снижение концентрации гемоглобина и гематокрита (в среднем на 0.05 ммоль/л и 0.16% соответственно), не требовавшее отмены лечения, незначительное повышение концентрации калия в сыворотке крови (0.9% в сравнении с 0.6% при приеме плацебо). Аллергические реакции: в отдельных случаях - ангионевротический отек.

Противопоказания и ограничения. Противопоказания: детский и подростковый возраст до 18 лет, беременность, период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к алискирену. Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Эффективность и безопасность применения алискирена не установлены у больных с нарушениями функции печени тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью).

С осторожностью следует применять алисикирен у больных с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, сахарным диабетом, сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией или пациентам после трансплантации почки.

Эффективность и безопасность применения алискирена не установлены: у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (сывороточный креатинин >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л для мужчин и/или скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин), с нефротическим синдромом, реноваскулярной гипертензией и при проведении регулярной процедуры гемодиализа, а также у больных с нарушениями функции печени тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью), у больных с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.

У больных с сахарным диабетом на фоне терапии алискиреном в комбинации с ингибитором АПФ отмечалось повышение частоты гиперкалиемии (5.5%). При применении алискирена и других препаратов, влияющих на РААС, у больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо регулярно контролировать электролитный состав плазмы крови и функцию почек.

На фоне терапии алискиреном возможно повышение концентрации калия, креатинина, азота мочевины крови, характерное для препаратов, влияющих на РААС. В начале лечения алискиреном у больных со сниженным ОЦК и/или гипонатриемией (в т.ч. на фоне высоких доз диуретиков) возможна симптоматическая артериальная гипотензия. Перед применением следует провести коррекцию нарушений водно-солевого баланса. У больных со сниженным ОЦК и/или гипонатриемией лечение следует проводить под тщательным медицинским наблюдением.

03.07.2012

386 Просмотры

При артериальной гипертензии (гипертонической болезни) количество фермента Ренина в крови увеличено. Это приводит к стойкому и продолжительному увеличению в крови и тканях организма количества белка Ангиотензина 2. Ангиотензин 2 обладает сосудосуживающим действием, способствует задержке натрия и воды в организме, что приводит к повышению артериального давления. Высокий уровень ангиотензина 2 в крови и тканях продолжительное время становится причиной стойкого повышения артериального давления, то есть – артериальной гипертензии. Ингибитор Ренина – лекарственное вещество, которое вступает в соединение с Ренином, в результате чего Ренин нейтрализуется, теряет ферментативную активность. Это взаимосвязано приводит к уменьшению уровня ангиотензина 2 в крови и тканях – к снижению артериального давления.

АТ2 оказывает сосудосуживающее действие, способствует задержке натрия и воды в организме. Это приводит к увеличению и к увеличению объёма циркулирующей крови. Вторично происходит увеличение силы сердечных сокращений. Всё это суммарно становится причиной повышения (АД) как систолического (верхнего), так и диастолического (нижнего). Чем больше уровень Ренина в крови, тем больше уровень в крови АТ2, тем выше АД.

Последовательность ферментативных превращений: Ренин + Ангиотензиноген = Ангиотензин 1 + АПФ = Ангиотензин 2, называется Ренин-Ангиотензиновой Системой (РАС) или Ренин-Ангиотензин-Альдостероновой Системой (РААС) . Под активацией (усилением активности) РАС подразумевают увеличение уровня в крови Ренина, АТ2.

Высокий уровень Ренина в крови приводит к увеличению уровня АТ2 в крови и тканях. Высокий уровень АТ2 в крови и тканях продолжительное время становится причиной стойкого повышения артериального давления, то есть – .

Уменьшение уровня Ренина в крови взаимосвязано приводит к уменьшению уровня АТ2 в крови и тканях – к уменьшению АД.

Ингибитор Ренина – лекарственное вещество, которое вступает в соединение с Ренином, в результате чего Ренин нейтрализуется, теряет ферментативную активность, уменьшается ферментативная активность Ренина в крови. Ренин связанный с ингибитором Ренина утрачивает способность расщеплять ангиотензиноген до АТ1. При этом взаимосвязано происходит уменьшение уровня АТ2 в крови и тканях – снижение артериального давления, уменьшение активности РАС, улучшение кровотока, кровоснабжения органов и тканей организма.

Алискирен – первый и единственный в настоящее время ингибитор Ренина, с которым проведены все этапы клинических испытаний и который с 2007 года рекомендован для лечения артериальной гипертензии.

Лекарственное вещество Алискирен производится фармацевтической промышленностью под торговыми (коммерческими) названиями:

Расилез в виде простого лекарственного препарата, который содержит только одно лекарственное вещество – Алискирен;
Ко-Расилез в виде комбинированного (сложного) лекарственного препарата, который содержит два лекарственных вещества: ингибитор ренина Алискирен и мочегонное лекарственное вещество Гидрохлортиазид (салуретик, тиазидный диуретик).

Ваши отзывы и комментарии о применении ингибитора ренина Алискирена для лечения артериальной гипертензии Вы можете разместить ниже.