ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
План
1. Виды повреждений костей лицевого скелета.
2. Переломы нижней челюсти.
3. Переломы верхней челюсти.
4. Оказание помощи при переломах челюстей.
5. Методы временной иммобилизации.
6. Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти.
7. Остеосинтез.
8. Лечение переломов верхней челюсти.
9. Переломы скуловой кости и скуловой дуги.
10. Переломы костей носа.
11. Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей.
К повреждениям костей лицевого скелета относят:
1. Переломы нижней челюсти.
2. Переломы верхней челюсти.
3. Переломы скуловой кости и дуги.
4. Переломы костей носа.
5. Множественная (сочетанная) травма костей лица.
Особенности сбора анамнеза при травмах челюстно-лицевой области заключаются в тщательном выяснении обстоятельств травмы: дифференцируется производственная и непроизводственная травма, когда, каким образом произошла травма, выясняется наличие или отсутствие алкогольного опьянения (производится определение содержания алкоголя в крови и моче), терял ли больной сознание, была ли тошнота и рвота, когда впервые обратился за помощью. Данные могут иметь решающее значение при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Перелом – это частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под воздействием механического воздействия.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.
Классификация переломов нижней челюсти:
открытые и закрытые;
полные и неполные;
одиночные, двойные, множественные;
односторонние и двухсторонние;
линейные и оскольчатые;
со смещением отломков и без смещения;
травматические и патологические;
прямые и непрямые.
При травматических переломах сила механического воздействия на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием различных патологических процессов.
Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми.
Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.
Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.
Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.
Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.
Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:
Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти.
Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.
Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.
Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем бимануальной пальпации.
Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.
Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.
Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.
Механизм смещения отломков под воздействием силы тяги жевательных мышц.
Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в области симметричных участков угла, венечного и мыщелкового отростков челюсти с обеих сторон. Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется в основном в области внутренней поверхности подбородка. При одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь, а меньший – внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием воздуховода.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.
В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.
Классификация переломов верхней челюсти:
Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) – линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.
Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.
Ле Фор III(перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.
Переломы верхней челюсти могут быть, одно - и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагиттально, по небному шву.
Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:
от силы и направления удара;
от массы самих отломков;
от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.
Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.
Клиника переломов верхней челюсти.
Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:
Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.
Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).
Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).
Удлинение и уплощение среднего отдела лица.
Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.
Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.
Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.
Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.
Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.
Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:
Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.
Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.
Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).
Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.
О НЕКОТОРЫХ НЕРЕШЕННЫХ ВОПРОСАХ СПОНТАННОЙ
РИНОЛИКВОРЕИ
ПРОТАС Р.Н.*, КУБРАКОВ К.М.*, КЕЙЗЕРОВ О.С.**, ВЫХРИСТЕНКО К.С.*
УО «Витебский государственныймедицинскийуниверситет»*,
УЗ «Витебская областная клиническая больница»**
Резюме. Нейрохирурги, отоларингологи, неврологи часто встречаются с посттравматической ликвореей, возникающей вследствие открытых проникающих черепно-мозговых травм. Однако она может быть и ятрогенной - после интракраниальных хирургических операций. Среди многочисленных вариантов ликвореи на первом месте стоит ринорея, затем следует оторея. Порой даже комплексное обследование больных не позволяет установить причину истечения цереброспинальной жидкости, в таких случаях используют термин «спонтанная ликворея». Она чревата развитием внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений. Своевременная госпитализация больных со спонтанной ликвореей в нейрохирургический стационар и проведение консервативной терапии дают положительный результат.
В статье представлен обзор литературы, приведены выписки из историй болезни.
Ключевые слова: нейрохирургия, спонтанная назальная ликворея, диагностика, лечение.
Abstract. Neurosurgeons, otolaryngologists, neurologists are often faced with posttraumatic liquorrhea, developing due to open penetrating craniocerebral injuries. However, it can also be iatrogenic - after intracranial surgical interventions. Amongst numerous variants of liquorrhea rhinorrhea ranks first, then otorrhea follows. Occasionally even complex examination of the patients does not allow to find out the reason of cerebrospinal fluid outflow, in such cases the term «spontaneous liquorrhea» is used. It is fraught with intracranial pyo-inflammatory
complications development. Timely admission of the patients with spontaneous liquorrhea to neurosurgery department and providing conservative treatment give positive results.
Literature review is presented in this article. extracts from case histories are given.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе, 27. УО «Витебский государственный
медицинский университет». кафедра
неврологии и нейрохирургии. - Протас Р.Н.
Под термином «ликворея» понимают истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа вследствие повреждения костей черепа и мозговых оболочек. Она может возникать так же и при ранениях стенок желудочков головного мозга и базальных цистерн. Наиболее часто наблюдается назальная ликворея (НЛ). реже ЦСЖ вытекает из наружного слухового прохода - оторея. Порой встречается так называемая внутренняя парадоксальная ликворея. при которой ЦСЖ проникает через слуховую трубу в глотку. Попадание ликвора в дыхательные пути может привести к развитию бронхита или бронхопневмонии.
Появление ликвора в желудке провоцирует гастрит. язвенную болезнь желудка . Клиницисты наиболее часто встречаются с посттравматической НЛ. возникающей вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
Установлено. что при травматических субарахноидальных кровоизлияниях скрытая НЛ встречается в 35% случаев. оторея - в 32%. сочетанная ликворея - в 5% случаев . Врожденный или приобретенный дефект основания черепа и твердой мозговой оболочки при НЛ может локализоваться в клиновидном синусе. решетчатой кости. в задней стенке
лобной пазухи. Причиной ликвореи могут являться внутричерепные процессы воспалительного, опухолевого или дизэмбриогенетического происхождения. Однако она может быть и после операций по поводу объемных внутричерепных образований головного мозга, гидроцефалии, менингоэнцефалоцеле, удаления полипов носа и др. . Выделяют раннюю ликворею, возникающую непосредственно после травмы и позднюю, проявляющуюся через несколько недель или даже месяцев.
Эпизодически встречаются случаи так называемой идиопатической спонтанной ликвореи (СЛ), когда самое скрупулезное обследование пациентов с использованием современных параклинических методов визуализации (КТ и МРТ головного мозга, церебральная АГ и др.) не позволяют установить первопричину . Полагают, что среди всех случаев ликвореи С Л составляет около 20% . Предрасполагающими факторами в развитии СЛ являются врожденные аномалии костей черепа и мозговых оболочек, заболевания ЛОР-органов, поражение соединительной ткани и ожирение.
При ЧМТ иногда ЦСЖ вытекает вместе с кровью. Для разграничения их существует проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого сгустка на марлевой салфетке - «симптом двойного пятна».
При ринитах ликвор может смешиваться с серозным отделяемым из носа. Для диагностики истинной ликвореи помогает исследование жидкости на содержание глюкозы. При воспалительных процессах носа она отсутствует .
Цель исследования - базируясь на клиническом материале, показать особенности проявления, трудности диагностики и варианты лечения спонтанной назальной ликвореи (СНЛ).
В клинике неврологии и нейрохирургии УО «ВГМУ» находились больные с СНЛ. Учитывая эксклюзивность случаев, приводим краткие выписки из историй болезни.
Результаты и обсуждение Больной Г., 43 года. механик. поступил в клинику в январе 2008 года с жалобами на истечение жидкости из правой половины носа. умеренную головную боль. Истечение жидкости заметил около трех месяцев назад. без видимой на то причины. Обращался к отоларингологам. неврологам по месту жительства. однако проводимое амбулаторное лечение оказалось не эффективным. Был направлен на обследование в УЗ «ВОДЦ». позже - в нейрохирургическое отделение УЗ «ВОКБ». Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит. черепно-мозговые травмы отрицает.
Соматический статус без особенностей. Из правой половины носа постоянно. частыми каплями выделяется бесцветная жидкость. аносмия. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Общий и биохимические анализы крови в пределах нормы. Осмотрен офтальмологом: глазное дно без изменений. На Эхо-ЭГ - смещения М-эхо не установлено. Выполнена КТ головного мозга - повреждений костей черепа не обнаружено. Желудочковая система асимметрична Б>В. обычных размеров. Субарахноидальное пространство не расширено. Отделяемая жидкость из носа была отправлена на исследование: белок - 0.42 г/л. глюкоза - 4.4 ммоль/л. хлориды - 123 г/л. Трижды проводилась спинномозговая пункция с выведением ликвора (по 15 мл) и введением воздуха (10. 15. 30 см).
После инсуфляции воздуха больному назначен строгий постельный режим. Анализ ликвора: бесцветный. прозрачный. осадок отсутствует. белок
0.32 г/л. цитоз - 1 в 1 мкл. Повторный анализ ЦСЖ: белок - 0.24 г/л. цитоз
3 в 1 мкл. Последующий анализ: жидкость прозрачная. бесцветная. белок -
0.17 г/л. цитоз - 1 в 3 мкл. МРТ головного мозга после введения воздуха: определяются множественные в диаметре 1.5-4 мм участки воздуха в проекции базальных цистерн с обеих сторон. Воздух в проекции передних рогов размером 6.8 х 11.2 мм. Желудочковая система асимметрична -смещение вправо на 2 мм. Определяется пристеночное утолщение слизистой оболочки левой гайморовой пазухи. другие пазухи обычной пневмотизации.
В результате проведенного консервативного лечения. которое включало строгий постельный режим. повторные люмбальные пункции с выведением ликвора и введением воздуха в субарахноидальное пространство. дегидратационную. антибактериальную и симптоматическую терапию ликворею удалось купировать. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара под наблюдение нейрохирурга. невролога и отоларинголога.
Больная В., 39 лет. продавец. поступила в клинику неврологии и нейрохирургии УО «ВГМУ» в феврале 2008 г.. с жалобами на обильное истечение прозрачной жидкости из левой половины носа. головную боль. В конце января перенесла ОРВИ. лечилась амбулаторно. Истечение жидкости из носа появилось внезапно. без видимых причин. Оно усиливалось при физической нагрузке. наклоне головы вниз. кашле. чихании. Пациентка находилась на лечении у отоларинголога с диагнозом: Острый ринит. Проводимое амбулаторное лечение оказалось не эффективным. Больная направлена на консультацию к нейрохирургу.
Диагностирована назальная ликворея не установленного генеза. Из анамнеза известно. что в 15-летнем возрасте пациентка была оперирована по поводу полипов носа. Наличие черепно-мозговой травмы отрицает. Соматический статус без особенностей. интеллект сохранен. Из левой ноздри частыми каплями постоянно вытекает водянистая. прозрачная жидкость. Положительна проба Вальсальвы. Аносмия слева. Другие черепные нервы функционируют полноценно. Сенсорных и моторных нарушений нет. Определяется менингеальный синдром. цефалгия. Температура тела субфебриальная. Общий и биохимические анализы крови в пределах нормы. Эхо-ЭГ - смещения М-эхо нет. На КТ головного мозга выявлены субатрофические изменения. переломов костей черепа не установлено. В сидячем положении больной проведена спинномозговая пункция. Ликворное давление повышено. Выведено 10 мл ЦСЖ. эндолюмбально инсуфлировано 10 см воздуха. Анализ ликвора: жидкость прозрачная. бесцветная. белок -
0,43 г/л. лейкоциты - 2 в 3 мкл. Выполнена МРТ головного мозга: участки воздуха в субарахноидальном базальном пространстве: справа - 6 х 2 мм. слева - 4.2 х 4 мм. Правый желудочек - 13,7 мм. левый - 13,5 мм. III желудочек - 6 мм. IV - 16 мм. Конвекситальное субарахноидальное пространство не изменено (рис.1). Проведена консервативная терапия, которая включала строгий постельный режим, ограничение приема жидкости, дегидратацию, антибиотикотерапию, аналгетики. Больная на 10 сутки поставлена на ноги, ликворея прекратилась. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение нейрохирурга и отоларинголога. Можно высказать предположение, что во время удаления полипов из носа произошел обрыв обонятельных нитей в районе решетчатой пластинки передней черепной ямки, что привело к скрытой ринореи. Позже перенесенные ОРВИ и ринит спровоцировали истинную НЛ.
Рис. 1. Магнитно- резонансная томограмма больного И. после эндолюмбального
введения воздуха
Больная Л., 54 года. учительница, поступила в клинику в марте 2008 г. с жалобами на головную боль и истечение жидкости из правой половины носа, усиливающуюся при наклоне головы и туловища, натуживании. Больна около двух недель, когда без видимых причин появились вышеназванные жалобы. Истечение жидкости прекращалось ночью, когда пациентка лежала на спине. Спустя неделю появился кашель, повысилась температура тела до 37.60 С. Была диагностирована бронхопневмония. Отоларинголог пришел к заключению, что пациентка страдает аллергическим ринитом. Назначенная антигистаминная терапия оказалась не эффективной. Анализ жидкости из носа показал следующие результаты: белок - 1,06 ммоль/л, глюкоза - 2.9 ммоль/л.
Соматический и неврологический статут без особенностей. Справа выявлена гипосмия. Проба «носового платка» положительная. В условиях нейрохирургического стационара проводились разгрузочные спинномозговые пункции с инсуфляцией воздуха в базальные цистерны (около 20 см). На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется затемнение латерального отдела верхнечелюстной пазухи справа. КТ костей черепа и головного мозга позволила констатировать пневмоцефалию и снижение пневмотизации задних ячеек решетчатого лабиринта справа. На МРТ головного мозга определяются возрастные изменения. Заключительный диагноз: спонтанная правосторонняя риноликвория. Бронхопневмония. Под влиянием консервативного лечения ликворея прекратилась. Спустя 7 суток разрешилась бронхопневмония.
Возможно, скрытая внутренняя ликворея и попадание ЦСЖ в дыхательные пути, послужили причиной тяжелой бронхопневмонии. Ликвидация основного процесса привела к полному разрешению воспалительного процесса.
Больная Ч., 59 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, выделение жидкости из правой половины носа, усиливающуюся при физическом напряжении, наклоне головы. Полтора года назад перенесла
тяжелую бронхопневмонию. лечилась в пульмонологическом отделении. Тогда же впервые появилось истечение жидкости из носа! Вначале был диагностирован ринит. позже - НЛ.
Объективно из правой половины носа частыми каплями вытекает прозрачная. водянистая жидкость. Положительные пробы Вальсальвы и «носового платка». Аносмия справа. гипосмия слева. Другой очаговой неврологический симптоматики не выявлено. Соматический статус. общий и биохимические анализы крови и ликвора без особенностей. На КТ головного мозга и костей черепа патологических изменений не обнаружено. Имеется гиперплазия задних ячеек обоих решетчатых лабиринтов. Клинический диагноз: спонтанная риноликворея. Проведенное консервативное лечение дало положительный результат.
У большинства больных клиническая картина СНЛ проявляется гипертензионным или гипотензионным синдромами. выраженной цефалгией. менингеальным симптомокомплексом. общеинфекционными и очаговыми знаками. Наличие сообщения полости черепа с внешней средой постоянно таит в себе опасность развития гнойно-воспалительных осложнений (менингит. энцефалит. вентрикулит. эмпиема. абсцесс головного мозга и их сочетание) .
Лечение СНЛ начинают с проведения консервативной терапии. Назначаются препараты. уменьшающие секрецию ЦСЖ. дегидратирующие средства. антибиотики. Используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. проникающие через гематоэнцефалический барьер. Как правило. достаточно назначение цефалоспоринов III поколения в терапевтических дозах. При развитии воспалительного процесса антибактериальная терапия проводится согласно протоколам ведения больных с учетом возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам . Проводятся разгрузочные спинномозговые пункции с последующей инсуфляцией воздуха в цистерны головного мозга . При хронически текущей ликвореи. не поддающейся консервативному
лечению. ставится вопрос об оперативном вмешательстве. Выполняются трансназальные или транскраниальные операции . При транскраниальных операциях для закрытия костного дефекта и твердой мозговой оболочки используют клей. воск. аутоткани. В настоящее время для ликвидации СНЛ предпочтение отдается минимально инвазивному и наиболее эффективному эндоназальному эндоскопическому методу .
Заключение
1. Несмотря на кажущуюся простоту (истечение ЦСЖ из носа) спонтанная назальная ликворея в течение длительного времени (месяцы. годы) не диагностируется.
2. Среди тяжелых осложнений длительно существующей СНЛ следует назвать внутричерепные гнойно-воспалительные процессы (менингит. энцефалит. эмпиема. абсцесс головного мозга и их сочетание). Экстракраниальные осложнения могут проявить себя бронхитом. пневмонией. гастритом.
3. Всестороннее комплексное обследование пациентов с применением высокоинформативных методов в условиях нейрохирургического стационара. в ряде случаев. не позволяют установить первопричину ликвореи.
4. Лечение больных с СНЛ следует начинать с консервативных методов (строгий постельный режим. дегидратация. антибиотики. разгрузочные спинномозговые пункции. введение воздуха в субарахноидальное пространство). При отсутствии эффекта необходимо решать вопрос об оперативном закрытии фистулы.
5. Поскольку у пациентов. страдающих СНЛ. может наступить рецидив заболевания. они нуждаются в трудоустройстве и диспансерном наблюдении.
Литература
1. Абдулкеримов. X. Т. К вопросу о дифференциальной диагностике назальной ликвореи / X. Т. Абдулкеримов. Р. С. Давыдов. А. В. Пыхтеев // Российская ринология. - 2006. - № 2. - 18 с.
2. Арутюнов. А. И. Значение некоторых факторов в возникновении послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии /
A. И. Арутюнов. В. Ф. Имшинецкая // Вопросы нейрохирургии. - 1971. - №
3. Благовещенская. Н. С. Профилактика ринусоисогенных осложнений при трансназальном удалений опухолей гипофиза / Н. С. Благовещенская.
B. Ф. Имшинецкая. Ю. К. Трунин // Вопросы нейрохирургии. - 1987. - № 5.
4. Благовещенская. Н. С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - № 2. - С. 13-16.
5. Доказательная нейротравматология / под ред. А. А. Потапова. -Москва: ПБОЮЛ. 2003. - С. 282-312.
6. Карамышев. Р. А. Возможности диагностики скрытой ликвореи при травматических субарахнондальных кровоизлияниях / Р. А. Карамышев // III Всесоюзный съезд нейрохирургов: тезисы докладов. - Москва. 1982. - С. 5253.
7. Капитанов. Д. К. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д. К. Капитанов. А. С. Лопатин // Вестник отолорингологии. - 2000. - № 6. -
8. Кубраков. К. М. Диагностика и лечение менингоэнцефалитов у нейрохирургических больных / К. М. Кубраков // Новости хирургии. - 2008.
- № 3. - С. 106-113.
9. Потапов. А. Спонтанная краниальная ликворея / А. Потапов. Л. Лихтерман. А. Кравчук. М. Мамурян // Медицинская газета [Электронный ресурс]. - 2005. - № 67.
10. Нейротравматология / под ред. А. Н. Коновалова. Л. Б. Лихтермана. А. А. Потапова. - Москва: ИПЦ. «Вазар-Ферро». 1994. -415 с.
11. Практическая нейрохирургия / под ред. Б. В. Гайдара. - Спб.; Издательство «Гиппократ». 2002. - 645 с.
12. Протас, Р. Н. Особенности проявления. клинического течения и диагностики супратенториальных абсцессов головного мозга у детей и пожилых людей / Р. Н. Протас, К. М. Кубраков, К. С. Выхристенко // Вестник ВГМУ. - 2006. - Т.5, № 3. - С. 96-100.
13. Anand, V. К. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorroea / V. K. Anand, R. K. Murali, M. J. Glasgold // Rhinology. - 1995.
N 33. - P. 212-218.
14. Hisamatsu, K. Spontanous cerebrospinal fluid rhinorrheae through the
cribriform plate fistulae cured by endonasal surgery: transseptal
submucoperiosteal obliteration of the olfactory cleft / K. Hisamatsu, T. Gando // Otolaryngol. Head Nesk Surg. - 1995. - P. 822-825.
15. Levine, H. L. Endoscopic Sinus Surgery / H. L. Levine. -New York: Thieme, 1993. - 198 p.
16. Oberascher, G. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto- and rhinorrhea / G. Oberascher, E. Arrer // Otorhinolaryngology. - 1986. - N 48. - P. 320-325.
17. Wigand, M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base / M. E. Wigand. - New York: Thieme, 1990. - 213 p.
Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана
Травмы носа относятся к наиболее частым повреждениям человеческого тела как в мирное, так и в военное время. В мирное время повреждения мягких тканей лица, переломы костей носа и других костей лицевого и мозгового черепа обусловлены бытовым, производственным, спортивным и транспортным травматизмом. Характер повреждения определяется величиной действующей силы, ее направлением, особенностями травмирующего предмета. Травмируемые ткани лица легко подвергаются инфицированию с образованием нагноившихся гематом, флегмон и тромбозу венозных путей. Огнестрельные ранения вызывают, как правило, более опасные повреждения. Они часто сопровождаются ранением прилегающих областей (челюстно-лицевой области, глазниц и мозгового черепа), требующих участия в лечении раненого смежных специалистов.
Травмы носа и околоносовых пазух. Травмы носа и околоносовых пазух могут быть закрытыми (без повреждения кожных покровов) и открытыми (с повреждением кожных покровов).
Большинство повреждений носа и околоносовых пазух является следствием удара, нанесенного различным образом, поэтому рассматриваются как ушибы.
При травмах носа и пазух тупым предметом целостность кожных покровов лица и носа может быть сохранена, однако возможны значительные повреждения подкожных мягких тканей (размозжение) и переломы костных структур лицевого и мозгового черепа.
Тупые травмы наружного носа сопровождаются носовым кровотечением, гематомой вокруг носа и глаз, деформацией наружного носа, нарушением дыхания и обоняния. В легких случаях переломы костей носа могут ограничиваться только одно- или двусторонним переломом тонких os nasales . В более тяжелых случаях повреждение захватывает глубокие отделы носа и костные структуры смежных областей. Наиболее часто при тупых ударах, помимо костей носа, повреждаются костные структуры глазницы и ее содержимое. В этих случаях имеют место сочетанные травмы носа с различными вариантами повреждений (скуловой кости, верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и содержимого глазницы). Глазное яблоко травмируется в различной степени. Нередко образуются кровоизлияния в камеры глаза - гефемы, опасные для зрения. Однако возможны случаи, когда в результате травмы наступает многооскольчатый перелом нижней стенки глазницы. Глазное яблоко при этом с минимальными повреждениями смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму. Часто при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию (Даниличев В. Ф., Горбачев Д. С.,1997).
Повреждение медиальной стенки глазницы (обычно бумажной пластинки решетчатой кости) ведет к образованию подкожной эмфиземы, а при повреждении одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы. Продолжающееся кровотечение вызывает нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амоврозу).
Тупая травма лобной кости приводит к перелому передней стенки лобной пазухи, который клинически проявляется западением, нередко соответствующим виду травмирующего предмета. Отмечено, что переломы передней стенки лобных пазух тем обширнее, а костные обломки тем многочисленнее, чем больше размеры лобных пазух. Переломы задней стенки лобных пазух встречаются гораздо реже. При небольших лобных пазухах и массивных лобных костях основание черепа повреждается чаще. Повреждение лобных пазух, особенно в области корня носа и медиальной стенки глазницы, может сопровождаться нарушением целостности и функции лобно-носового канала.
Сильный прямой удар, нанесенный в область корня носа при спортивных и боевых единоборствах, а также во время дорожно-транспортных проишествий или в боевых условиях при ударах лобно-лицевой зоны о приборную панель и другие препятствия, может привести к очень тяжелой сочетанной травме, т.н. фронто-базальной или лобно-лицевой травме (Повертовски Г.,1968, Данилевич М.О.,1996). В этих случаях, при возможных минимальных повреждениях кожных покровов, имеют место многочисленные переломы костей наружного и внутреннего носа, а также прилегающих к ним костных образований. Наружный нос при этом может грубо вдавливаться вовнутрь. Образуется глубокая лобно-носовая складка. Решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину. При этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости.
Повреждение решетчатой кости и ее ситовидной пластинки, относящиеся к перелому переднего основания черепа, приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия) и появлению подкожной эмфиземы на лице, проявляющейся в виде припухлости и крепитации. Возможно и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия). В некоторых случаях при этих переломах образуется вентильный клапан, который становится причиной опасного нагнетания воздуха в полость черепа.
Переломы в области клиновидной кости могут сопровождаться не только переломами ее костных структур, но и повреждениями стенки внутренней сонной артерии. В случае, если смерть не наступила сразу же после травмы, вероятно развитие аневризмы артерии, вызванное повреждением адвентиции. В дальнейшем (через 2-3 недели после травмы) возможно появление внезапных тяжелых носовых кровотечений, изливающихся в носоглотку и связанных с расслоением образовавшейся аневризмы. Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии дают шанс на спасение таких обреченных больных.
Симптомы. В случае перелома костей носа при наружном осмотре определяется выраженная в той или иной степени деформация наружного носа (сколиоз, западение спинки носа, вдавление ее боковых стенок). Имеет место припухлость и отечность мягких тканей носа и прилегающих участков лица. Гематома, постепенно увеличиваясь, затрудняет оценку величины деформации и проведение репозиции костей носа.
Припухлость мягких тканей в области носа и на лице может быть вызвана и подкожной эмфиземой, которая при пальпации определяется как легкое хрустящее потрескивание (воздушная крепитация). Последняя является верным свидетельством повреждения околоносовых пазух, прежде всего решетчатого лабиринта. Пальпаторно при переломах носовых костей и хрящей также улавливается костно-хрящевая крепитация, имеющая иной характер, чем воздушная крепитация. Диагноз перелома костей носа подтверждается рентгенологическим исследованием. При сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы пальпаторно в месте перелома определяется ступенеобразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому ("симптом ступеньки").
Гематома мягких тканей лица часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы ("симптом очков"). В этих случаях необходимо произвести рентгенологическое исследование, поскольку данных симптом может быть единственным признаком перелома основания черепа. Однако выявить при рентгенологическом исследовании небольшую трещину костей переднего основания черепа (ситовидной пластинки, крыльев клиновидной кости, глазничной части лобной кости) зачастую чрезвычайно трудно.
Для уточнения диагноза показана люмбальная пункция. Наличие крови в ликворе указывает на субарахноидальное кровотечение и говорит в пользу перелома костей основания черепа.
Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться назальной ликвореей. Последняя становится более заметной при наклонах головы кпереди. В первые сутки после травмы признаком назальной ликвореи является т.н. "симптом двойного пятна". В дальнейшем, после прекращения носового кровотечения, выделения при назальной ликворее приобретают светлый характер и становятся похожими на выделения при вазомоторном рините. Наличие сахара, при лабораторном исследовании, собранной в пробирку жидкости, указывает на ликворею. Назальная ликворея угрожает развитием внутричерепных осложнений (прежде всего менингита).
Любые, даже самые незначительные травмы носа, как правило, сопровождаются носовым кровотечением. Степень его выраженности зависит от характера и тяжести травмы, а также от внутренних факторов состояния здоровья больного (АД, атеросклероз, функция печени, свертываемость крови и т.п.). Эндоназальное исследование позволяет выявить разрывы слизистой оболочки и другие повреждения стенок полости носа (перегородки носа, носовых раковин). Значительная деформация перегородки носа и сгустки крови вызывают затруднение носового дыхания и нарушение обоняния.
Переломы в хрящевом и костном отделах перегородки носа сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон. Симптомами гематомы являются затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно увидеть подушкообразное утолщение в начальном отделе перегородки с одном или двух сторон, имеющее ярко-красную окраску. Гематома имеет тенденцию к нагнаиванию и абсцедированию. В этих случаях может усилиться головная боль, повыситься температура тела и появиться озноб. Дальнейшее развитие нагноения гематомы перегородки носа чревато расплавлением четырехугольного хряща с последующим западением спинки носа и внутричерепными осложнениями.
Лечение. Оказание помощи производится после оценки состояния больного, тяжести травмы, установления более точного диагноза. С этой целью в сложных случаях или при подозрении на наличие сочетанных повреждений, помимо оториноларингологического и рентгенологического обследования, необходима консультация офтальмолога, невролога (нейрохирурга), а также челюстно-лицевого хирурга.
Оказание помощи при ушибах без переломов костей может ограничиться остановкой кровотечения холодом на область травмы (в первые часы) и покоем пострадавшего. При сильном носовом кровотечении необходимо проведение передней петлевой тампонады, а при ее неэффективности - и задней тампонады носа, описание которых приведено при рассмотрении носовых кровотечений.
Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа - репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы, или 5 дней спустя после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов (Овчинников Ю.М.,1995). Репозиция производится обычно под местной анестезией (смазывание оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина с добавлением 2-3 капель 0,1% р-ра адреналина на 1 мл анестетика и инфильтрационная анестезия в области перелома 1-2% р-ром новокаина). Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного. При сколиозе носа, когда костные отломки смещены в ту или другую сторону, исправление формы носа производят усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, что создает необходимые условия для приложения значительной силы, требуемой для репозиции костных отломков.
При вдавлении костных отломков в полость носа прибегают к внутриносовым манипуляциям с помощью различных инструментов. Могут быть использованы тупой конец распатора Киллиана, зажим Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки (рис. 2.4.3). Удобен и специальный элеватор Волкова. Последний имеет выпуклый рабочий конец, соответствующий форме полости носа, что способствует более легкому и правильному восстановлению конфигурации наружного носа (Дайняк Л.Б., 1994).
После репозиции костей носа необходима их фиксация. Во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа, которая фиксирует не только вправленные кости наружного носа, но и фрагменты деформированной перегородки носа. Тампонада носа предотвращает образование внутриносовых сращений (синехий), а также гематомы перегородки носа и закрепляет приданную носу правильную форму. В тех случаях, когда возникают сомнения в сохранении восстановленной формы носа, прибегают к методу наружной фиксации с помощью лейкопластырной валиковой повязки, пеллотов и сделанных в виде бабочки гипсовых или коллодийных фиксирующих повязок (рис. 2.4.4).
При установлении гематомы перегородки носа (которая подтверждается пробным пунктированием толстой иглой) производится хирургическое лечение. Под местной анестезией (смазыванием слизистой оболочки одним из р-ров эпимукозного анестетика) производится разрез в области наибольшего выпячивания гематомы (с одной или с двух сторон). Желательно иссечение небольшого кусочка слизистой перегородки носа для обеспечения широкого оттока содержимого полости гематомы. В разрез вводится резиновая полоска и производится рыхлая тампонада с антибиотиками. Назначается общая антибиотикотерапия.
При сочетанных травмах носа и глазницы, сопровождающихся диплопией, в лечении участвуют оториноларинголог и офтальмолог. Из медиального параорбитального разреза производят ревизию орбиты. Устанавливают характер повреждений. Производится высвобождение ущемленных глазодвигательных мышц, редрессация фрагментов костных стенок орбиту. При невозможности восстановить стенку глазницы (обычно нижнюю, являющуюся верхней стенкой верхнечелюстной пазухи), ее выполняют пластинкой хрящевой ткани, консервированной гомокостью или другим пластическим материалом.
Операция на глазнице обычно сочетается с операцией на верхнечелюстной пазухе, которая в этих случаях вскрывается через переднюю стенку. Заканчивается операция осторожной тампонадой пазухи (при грубой, чрезмерной и тугой тампонаде возможно травмирование органа зрения, вплоть до развития амавроза). Тампон выводится через соустье, сделанное в нижнем носовом ходе. Тампон в верхнечелюстной пазухе находится более длительное время, чем после обычных санирующих операций - не менее 7 суток.
Для этого, кроме общей антибиотикотерапии применяется и регулярное орошение тампона раствором антибиотиков. Данную операцию желательно производить в первые 2 недели после травмы. В таких случаях удается достигнуть хороших результатов восстановления зрения, в более чем 80% случаев (Даниличев В.Ф., Горбачев Д.С.,1997)
Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Пункция верхнечелюстных пазух в первые двое суток после травмы, с целью установления факта гемосинуса и для удаления излившейся крови, не желательна. Клиническая практика показала, что в этом случае пункция приводит к повторному заполнению кровью. Излившаяся в пазуху кровь частично резорбируется, а также удаляется благодаря функции мерцательного эпителия. Однако, если на 3-4 сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. В этом случае не следует откладывать пункцию верхнечелюстной пазухи. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или р-ром фурациллина 1:5000 в ее полость вводятся антибиотики. Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.
При сочетанных переломах верхнечелюстной пазухи и скуловой кости операция на верхнечелюстной пазухе сочетается с репозицией смещенного фрагмента скуловой кости. Приподнятый крюком фрагмент скуловой кости фиксируется металлическим проволочным швом, который удаляется через 1,5 - 2 мес. Все операции на верхнечелюстной пазухе заканчиваются петлевой тампонадой и наложением соустья с полостью носа через нижний носовой ход.
Перелом бумажной пластинки решетчатой кости, как уже отмечалось, может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий (чаще передней). Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти положение.
Для борьбы с ликвореей вызванной, обычно, переломом ситовидной пластинки решетчатой кости, и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Положение больного в постели полусидячее. Назначается ограничение приема жидкостей и сухоедение. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления. Желательно, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа. Назначается общая и местная антибиотикотерапия. Если в течение 3-4 недель ликворея не ликвидируется, ставится вопрос об оперативной пластике ликворного свища.
При переломах лобных пазух, после оценки состояния больного совместно с нейрохирургом и офтальмологом, производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями (надкостницей) осторожно репонируются. В отдельных случаях они могут быть фиксированы проволочными швами. Ревизуется задняя (мозговая) стенка. При ее переломах необходимо обнажить твердую мозговую оболочку. В случае ее повреждения дальнейшая тактика диктуется нейрохирургом. Оценивается состояние лобно-носового соустья. При сохранении его проходимости операция заканчивается оставлением временного дренажа через переднюю стенку. Многие ринохирурги (для улучшения дренажа поврежденной пазухи) разрушают межпазушную перегородку.
До настоящего времени не решен вопрос о сохранении травмированной пазухи с наложением лобно-носового соустья (при его повреждении) или, напротив, ликвидации ее путем эвисцерации слизистой оболочки и пломбировки пазухи различными пластическими материалами.
Наши клинические наблюдения показали, что любое пломбирование лобных пазух рано или поздно заканчивается нагноением, отторжением пломбировочного материала и развитием остеомиелита лобной кости, трудно поддающегося лечению. Поэтому позиция ЛОР клиники Военно-медицинской академии заключается в обязательном сохранении данной природой лобной пазухи и восстановлении лобно-носового соустья.
Фронто-базальные переломы, относятся обычно к наиболее тяжелым травмам и, по-видимому, являются наиболее сложным из всех видов сочетанных травм носа и околоносовых пазух. При лечении таких больных обязательно участие нейрохирурга и других смежных специалистов. Оперативное лечение возможно только при стабильном состоянии больного. Оно направлено на восстановление благообразия лица, нормальных анатомических взаимоотношений околоносовых пазух и прилегающих костных структур. В ряде случаев необходима ревизия передней черепной ямки, устранение и пластика выявленных дефектов. В конечном счете, операция имеет цель предотвращение развития серьезных функциональных нарушений.
При ограниченной фронто-базальной травме, когда имеется только перелом костей носа, решетчатого лабиринта с умеренным смещением носовых структур вовнутрь лицевого черепа, в первые сутки после травмы возможен более простой способ устранения деформации. Он заключается в следующем. Под общей анестезией специальным массивным крючком, введенным в одну из половин носа, захватывается область решетчатого лабиринта. Осторожно, но настойчиво, прилагая определенные усилия, внедренные костные структуры носа вытягиваются кнаружи и репонируются до придания наружному носу и лицу прежнего состояния. Операция заканчивается плотной двусторонней петлевой тампонадой носа.
Библиотека Общая хирургия Переломы черепа. Симптомы перелома черепаПереломы черепа. Симптомы перелома черепа
Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов.
Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа.
По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы.
Симптомы
При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица.
Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести.
В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова
"Переломы черепа. Симптомы перелома черепа" и другие статьи из раздела
Ликворея вызывается разрывом базальной твердой мозговой и паутинной оболочек в сочетании с перелом основания черепа в области передней или средней черепной ямки. Она возникает примерно при 2-3% всех травм головы и около 10% всех базальных переломов черепа. 80% обусловлено травмами, большая часть оставшихся 20% - следствие вмешательств (например, эндоназальных процедур). Тяжесть первичной травмы головы не связана с образованием ликворных фистул, которые могут возникнуть даже у пациентов без потери сознания или без очаговой неврологической симптоматики.
Хотя большинство фистул закрывается при проведении консервативной терапии, некоторые из них сохраняются, что требует хирургического лечения.
а) Симптомы и клиника ликворной фистулы . Около 98% всех свищей возникают в течение первых трех месяцев после травмы, большинство из них в течение первых 24-48 часов. Однако сообщено о развитии ринорреи даже спустя десятилетия после травмы. Отсроченная оторрея является редкостью.
Менингит развивается в 10-85% всех ликворных фистул. Основные возбудители - штаммы бактерий из полости носа (пневмококк, гемофильная палочка). В некоторых случаях единственными клиническими признаками являются повторные эпизоды менингита.
Пневмоцефалия наблюдается примерно в трети всех случаев. Обычно количество внутричерепного воздуха мало и не вызывает никаких проблем. Напряженная пневмоцефалия, однако, является опасной для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Это обусловлено «клапанным» механизмом, приводящим к увеличению объема внутричерепного воздуха и быстрому прогрессированию сдавления головного мозга.
Клиническое проявление ликвореи: выделение прозрачной жидкости из носа (стрелка).б) Физикальное исследование . Ликворная фистула должна быть заподозрена, если пациент жалуется на выделения из носа прозрачной жидкости после черепно-мозговой травмы. Обследование должно начинаться с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание должно быть уделено любым травмам, эндоназальным ЛОР-процедурам и эпизодам лихорадки в сочетании с нарушением сознания или ригидностью затылочных мышц.
В острых случаях двусторонние параорбитальные гематомы указывают на возможный перелом переднего отдела основания черепа («глаза енота»). При переломе височной кости может формироваться ретроаурикулярная гематома (симптом Баттла).
Дефицит черепно-мозговых нервов также наводит на мысль о переломе основания черепа. Особое внимание следует уделить обонятельной и вестибуло-кохлеарной системе. Одно- или двусторонняя аносмия указывает на повреждение обонятельного нерва, как правило, при лобно-базальных переломах и часто сопровождается ликвореей, но не является обязательным симптомом. С другой стороны, нормальное обоняние не исключает ликворные фистулы. Нарушение вестибулярной или кохлеарной функции может быть вызвано переломом височной кости, который в свою очередь может вызвать ипсилатеральный паралич лицевого нерва.
Доказательство наличия фистулы, однако, может быть трудной задачей. Если отделяемое обильное и прозрачное, диагноз прост. Но незначительная и непостоянная ликворея может привести к серьезным диагностическим трудностям. Если ликвор смешивается с кровью, может быть проверен симптом двойного пятна. Отличить ликворею от «простого» ринита можно с помощью теста на содержание глюкозы. При отрицательном результате ликворею исключают, так как ликвор, как правило, содержит 30% от концентрации глюкозы в крови. Более специфичным (и более дорогим) является тест на В 2 -трансферрин - вещества, отсутствующего в нормальных выделениях из слухового прохода и полости носа.
в) Обнаружение фистулы. Клиническая локализация передней фистулы неоднозначна в 10% случаев, когда ринорея наблюдается на противоположной стороне. При обычной рентгенографии черепа могут быть выявлены дефект кости, перелом, внутричерепной воздух и инородные тела, что должно послужить основой для дальнейших исследований, но данные о наличии и локализации фистулы, как правило, недостаточны. КТ с тонкими срезами (1,5 мм) в аксиальной и/или фронтальной плоскости превосходит МРТ и является методом выбора для выявления базальных переломов черепа.
Помимо травмы в качестве основной причины ликвореи дифференциальный диагноз включает опухоли, которые разрушают основания черепа и скрытые энцефалоцеле.
Интратекальное введение контрастных средств (КТ-цистернография) может лишь локализовать активные свищи. Другие методы включают радионуклидную цистернографию и люмбальную инъекцию красителей (флуоресцеин, метиленовый синий). В нашем учреждении мы используем интратекальное введение флуоресцеина в сочетании с назальной эндоскопией в ЛОР-отделении.
Алгоритм диагностики при подозрении на ликворную фистулу.
г) . Нет проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое и не-хирургическое лечение травматической ликвореи. В различных исследованиях в 10-85% подобных случаев описывается восходящий менингит, в основном в зависимости от продолжительности наблюдения. Учитывая это, в каждом конкретном случае должен быть выполнен тщательный анализ эффективности консервативного и оперативного лечения. На основании личного опыта наблюдения более чем 200 случаев нами определены диагностические мероприятия и показания к операции.
1. Консервативное лечение . Консервативное лечение включает в себя постельный режим в полусидячем положении, повторные люмбальные пункции или длительный люмбальный дренаж. В нашей клинике проводится только длительный люмбальный дренаж (100-200 мл/сут.) в течение семи дней при ринорее, сохраняющейся более 24 часов. Если фистула после этого не исчезнет, обычно показана операция. При оторее проводиться наблюдение в течение семи дней без специального лечения, так как такие фистулы обычно исчезают в течение нескольких дней.
2. Операция при ликворной фистуле . Основной целью операции является закрытие фистулы, герметизация и предотвращение восходящего менингита. Необходимо предупредить и другие осложнения, такие как муко-или пиоцеле, хронический синусит, субдуральную эмпиему и абсцесс мозга. Косметические аспекты также играют определенную роль, если травма вызвала внешнюю деформацию черепа.
По-прежнему ведутся дискуссии о сроках проведения операции, лучшем хирургическом доступе, а также материалах для закрытия ликвореи и возможных дефектов кости.
Сроки и доступы . Все хирургические цели, упомянутые выше, могут быть достигнуты лишь при четкой диагностике и точном хирургическом планировании, что обычно требуют времени. Кроме того, отложенное вмешательство при внутричерепных процедурах показало преимущества по сравнению с немедленной операцией в отношении исхода.
Ликворные фистулы, вызванные травматическими поражениями переднего отдела основания черепа, с самого начала желательно вести с привлечением специалистов. Нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, ЛОР-врачи и иногда офтальмологи участвуют в диагностике, установлении сроков необходимого вмешательства, а также в принятии решения о хирургическом доступе.
Преимущества экстракраниального доступа заключаются в меньшей смертности и уровне осложнений. Основным недостатком является невозможность решения смежных повреждений головного мозга. Мы используем экстракраниальные подходы только при небольших поражениях (обычно менее 1 см в диаметре) в медиальной части переднего отдела основания черепа (эндоскопический подход) и фистулах, расположенных в области турецкого седла (параназальный доступ). Операции, как правило, выполняются ЛОР-хирургом с нейрохирургической ассистенцией.
При транскраниальном подходе необходимость в ретракции мозга для полной визуализации всей области переднего основания черепа несет в себе значительный риск повреждения обонятельных нервов и лобных долей. Однако сложные или большие переломы переднего отдела основания черепа с соответствующей ликвореей до сих пор лучше всего лечить с помощью традиционных транскраниальных интрадуральных доступов, которые обеспечивают полную визуализацию области травмы.
Мы решительно выступаем за задержку операции, пока пациент не восстановился до некоторой степени ( , по крайней мере, менее 5 баллов, отсутствие инфекции и гемодинамическая стабильность) и нет никаких признаков отека мозга на предоперационном КТ (состояние желудочков, базальных цистерн).
Для минимизации ретракции мозга можно провести предоперационное дренирование ликвора или интраоперационную пункцию бокового желудочка. При отсроченной по указанным соображениям операции челюстно-лицевой хирург сможет одновременно безопасно репонировать сопутствующие переломы лицевых костей.
Мы обычно в первую очередь используем интрадуральный подход. Разрывы твердой мозговой оболочки по мере возможности должны быть ушиты. Если это невозможно применяются различные методы закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (надкостничным лоскутом, ротированным лоскутом на основе височной мышцы, свободным лоскутом из височной мышцы, широкой фасцией бедра и т. д.). Основываясь на нашем опыте 34 повторных операций, мы не считаем, что лоскуты на питающих ножках превосходят свободные лоскуты. На наш взгляд, для предотвращения повторных свищей более важно, чтобы лоскут был достаточно велик, чтобы покрыть дефект более 2 см от его края.
Большие дефекты костей (>2 см) должны быть покрыты твердыми материалами, чтобы избежать рецидива ликвореи. Для этой цели могут быть использованы различные материалы (инвертированная височная мышца + кость, свободный расщепленный костный лоскут свода черепа, титановые сетки). В нашем отделении в основном используются титановые микросетки.
Антибиотикопрофилактика . До сих пор не было никаких четких доказательств эффективности профилактического применения антибиотиков у пациентов с ликворными фистулами. Мы обычно используем второе поколение цефалоспоринов, начиная с поступления до третьего дня после прекращения ликвореи.
Двусторонние параорбитальные гематомы указывают на лобно-базальный перелом черепа.
Симптом Баттла у пациента с переломом пирамиды височной кости.
A-В Рентгенограмма черепа и аксиальная КТ пациента с выраженной пневмоцефалией после легкой травмы головы,
обратите внимание на практически полностью заполненные воздухом желудочки (стрелка).
А-Г. Экстракраниальное эндоскопическое закрытие ликворной фистулы (51 год после травмы) у 59-летней женщины.
А. Сагиттальная МРТ показывает выпячивание мозга (стрелка) через основание черепа в полость носа и перелом клиновидной кости.
Б. Эндоскопический вид грыжи мозга (стрелка).
В. Закрытие ликвореи осуществляется свободным мышечным лоскутом и фибриновым клеем (стрелка).
Г. Резецированный фрагмент грыжи мозга.
Транскраниальный доступ к большому дефекту (стрелка) и фистуле, расположенной в правой части передней черепной ямки.