Локальный мастит. Острый мастит (грудница)

Мастит – воспалительный процесс в молочных железах, вызванный стафилококком или стрептококком. Не стоит думать, что это только женская болезнь. У мужчин и детей она тоже встречается. У женщин мастит бывает лактационный и нелактационный, у остальных только не лактационный.

Острый мастит может возникнуть не только у женщин, но также и у мужчин

Причины возникновения и симптомы мастита у женщин

Причины возникновения мастита:

• нарушение гормонального фона;
• снижение иммунитета;
• снижение выработки женских половых гормонов;

Тревожные звоночки, «говорящие» о мастите:

• высокая температура тела;
• головная боль;
• слабость и «разбитость» организма;
• увеличение в объеме молочной железы;
• боли и покраснение груди;
• застои молока в молочных железах (если женщина кормящая).

При появлении болей в покраснений в груди нужно провести осмотр у врача

Причины возникновения и симптомы мастита у мужчин

У мужчин мастит встречается редко. Основные причины заболевания:

• нарушение обменных процессов;
• нарушение работы эндокринной системы;
• нарушения гормонального фона;
• последствия некоторых урологических заболеваний;
• попадание в молочную железу инфекции.

Вышеперечисленное приводит к тому, что у мужчин снижается выработка мужских гормонов и начинаю происходить изменениям в молочных железах. Основные симптомы:

• покраснение груди;
• околососковый кружок становится более темным;
• сосок увеличивается в размере/объеме;
• при прикосновении к груди возникают болевые ощущения;
• под пальцами ощущаются уплотнения;
• тело знобит;
• лимфатические узлы в подмышечной впадине увеличены;
• повышение температуры.

Мастит у мужчин может быть спровоцирован урологическими заболеваниями

Причины и симптомы мастита у детей

• попадание в грудную железу инфекции;
• заражение при несоблюдении гигиены;
• низкий иммунитет.

Основными тревожными звоночками должны быть:

• ухудшение самочувствия у малыша;
• снижение или отсутствие аппетита;
• повышение температуры;
• покраснение груди;
• увеличение одной или обеих грудей в объеме.

Дети, в отличие от взрослых, не могут рассказать что именно у них болит. Самолечение малышей, особенно новорожденных, может привести к непоправимым последствиям. Именно поэтому не стоит заниматься самостоятельным лечением. Лучше всего при первых симптомах обратиться за консультацией к врачу.

Мастит у малышей должен лечить только квалифицированный врач

Классификация острого мастита

Существует огромное количество классификаций острого мастита, которые отличаются друг от друга незначительными деталями. Далее речь пойдет о простой, так сказать классической классификации острого мастита.

Как мы писали выше мастит подразделяется на лактационный и нелактационный (послеродовый).

По характеру воспалительного процесса он может быть негнойный и гнойный. Негнойный по характеру воспаления бывает серозный и инфильтративный. Гнойный мастит по этому же признаку бывает абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный. В дополнение к вышесказанному острый мастит подразделяют по местоположению гнойника на:

• субареолярный;
• подкожный;
• интрамаммарный;
• ретромаммарный,

а по месту распространения воспалительного процесса:

• ограниченный (поражена одна четвертая часть молочной железы);
• диффузный (поражено две или три четверти молочной железы);
• тотальный (полностью поражена грудь).

Схема распространения инфекции во время мастита

Формы острого мастита, диагностика и способы лечения

Мастит подразделяется на два вида: гнойный и негнойный. Каждая женщина либо сталкивалась, либо слышала, либо читала о мастите. К сожалению, это мало как влияет на снижение показателя заболевших. При первых симптомах, указывающих на то, что это именно мастит, мало кто обращается к врачу. Лишь после неудачных попыток излечиться в домашних условиях, уже «запустив» болезнь, многие идут на прием к специалисту. Часто женщины приходят к врачу, имея мастит.

Острый мастит – быстроразвивающаяся болезнь, перетекающая за достаточно короткий промежуток времени из негнойной формы в гнойную.

Современная медицина позволяет очень точно диагностировать мастит. Для этого будет вполне достаточно того, чтобы провести первичный и простой комплекс медицинский мероприятий, а именно:

1. осмотр;
2. пальпацию (ручное обследование молочных желез);
3. перкуссию (постукивание молочной железы и анализ звуковых явлений, происходящих при этом);
4. аускультацию (выслушивание звуков).

Затем будет проведен сбор анализов, сделано УЗИ, термография и компьютерная диагностика. Пройдя все этапы обследования можно будет достоверно поставить диагноз и квалифицированно назначить лечение острого мастита, которое в обязательном порядке должно проходить под наблюдением специалиста-медика. Именно своевременное обращение к врачу поможет избежать хирургического вмешательства и справиться с недугом медикаментозным лечением. Только врач профессионально поберет для каждого больного индивидуальный и комплексный способ лечения. Вероятнее всего будет рекомендован постельный режим, ограничение и даже исключение больших физических нагрузок. В случае, если женщина кормящая, то будут назначены мероприятия по уменьшению лактации. Также будут выполнены блокады местными анастетиками.

В случае лактационного мастита следует ограничить кормление грудью

Малейшее промедление может привести к тому, что негнойный мастит перейдет в гнойный. В этом случае излечить болезнь медикаментозно уже не получится и потребуется хирургическое вмешательство. В зависимости от размера участка поражения будет выбрано место разреза и его форма. Медики с трепетом подходят к этому вопросу. Ведь приходится учитывать не только медицинскую, но эстетическую сторону вопроса.

Больную грудь разрезают, удаляют гной и пораженные участки тканей груди, накладывают дренажно-промывную систему (ДПС) и грудь зашивают.

Дренажно-промывная система представляет собой систему специальный медицинский трубочек, через которые происходит выход гноя. Также через эти трубочки вводятся лекарственные препараты, в том числе антибиотики. С этой ДПС после операции находятся в течение пяти-десяти дней. Затем её изымают. Швы снимают на восьмые-десятые сутки.

Осложнения гнойного мастита

Осложнения гнойного мастита могут быть следствием самой болезни и послеоперационными. Осложнениями самой болезни – острое гнойное воспаление клетчаточных пространств в молочной железе, а также гангрена, что в дальнейшем может привести к заражению крови.

Послеоперационное осложнение очень часто приводит к возникновению молочного свища, который стягивается в течение месяца после проведения операции. В случае, если женщина перенесшая операцию, является кормящей матерью, то молочный свищ не будет являться противопоказанием к кормлению. При соблюдении всех предписаний врача нагноение не должно повториться.

Следует помнить, что послеоперационные раны очень чувствительны, открыты и особо подвержены попаданию инфекций.

Для предотвращения рецидива загноения в груди следует максимально бережно следить за здоровьем. Также следует учитывать, что прооперированная грудь не только деформируется, но и предрасполагает организм для повторного заболевания маститом при последующей беременности и кормлении грудью.

При повторной беременности мастит может возникнуть снова

Профилактика гнойного мастита

Мастит можно не только вылечить, но и предотвратить его возникновение. Профилактика мастита состоит из комплекса мероприятий:

№ п/п	Мероприятие	Способ достижения
1.	Повышение сопротивляемости организма	Правильный образ питания, богатого белками, витаминами и углеводами.
2.	Соблюдение личной гигиены	Дважды в день делать водные процедуры (принимать ванную или душ). Надевать чистое нижнее белье. Кормящим мамам после кормления следует омывать грудь с целью удаления остатков молока. Грудь нельзя сдавливать.
3.	Лечение трещин на сосках	Если на сосках появились трещины необходимо максимально быстро залечить ранки. Если женщина кормящая и кормление причиняет боль, то следует кормить здоровой грудью, а со второй только сцеживать молоко и обязательно её лечить.
4.	Кормящим мамам сцеживать оставшееся молоко	Постараться сцеживать молоко руками, чтобы не просто избежать застоя молока, но и тем самым массировать молочные железы. Также можно подобрать молокоотсос, который по своему строению и функционалу достигнет необходимого результата.

Мастит - это инфекция ткани груди, которая вызывает боль, опухоль, ощущение жара и покраснение кожи груди. Часто мастит сопровождается повышением температуры тела и симптомами, похожими на симптомы гриппа. Наиболее часто это заболевание поражает кормящих грудью женщин, однако в редких случаях он развивается не в период лактации.

В 90 % случаев мастит диагностируется у кормящих мамочек. Статистика указывает на то, что заболевание возникает у 16 % молодых мам и у 74 % первородок. Большая часть случаев заболевания маститом приходится на первые три месяца после родов. Женщина при этом может испытывать крайнюю усталость, ей становится очень трудно ухаживать за ребенком.

Иногда женщины из-за мастита отнимают ребенка от груди раньше, чем планировали, хотя в действительности при этом заболевании можно продолжать грудное вскармливание.

Мастит у кормящей женщины

У женщины после родов мастит дает о себе знать спустя сутки. Чаще мастит у кормящих женщин развивается в результате скопления молока и присоединения к нему бактерий (стафилококк), которые проникают в молочную железу женщины, вызывая сильный воспалительный процесс тканей.

Если кормящая мать испытывает признаки лактостаза, требуется сразу же обратиться к врачу послеродового отделения в родильном стационаре или в женскую консультацию, если ситуация возникла после выписки из роддома.

При мастите запрещено кормление грудью. Помимо этого, при лечении мастита в обязательном порядке применяют антибиотики, которые проникают в материнское молоко. Даже при временной приостановке кормления грудью во время мастита требуется регулярно и тщательно сцеживать молоко. Это процедура позволит ускорить выздоровление и сохранить лактацию.

Для профилактики лактостаза и мастита важно в течение первых двух часов после рождения прикладывание ребенка к груди, совместное пребывание матери и ребенка, кормление новорожденного в свободном режиме. Это помогает опорожнению молочных ходов, созданию условий для нормальной лактации.

Причины мастита

Мастит развивается, когда бактерии попадают в ткань груди через трещины и другие повреждения в сосках. Эти бактерии могут находиться на поверхности вашей кожи или во рту вашего ребенка. Они начинают размножаться в молочных железах, вызывая симптомы мастита.

Факторами риска по заболеванию маститом являются:

• трещины в сосках;
• мастит в анамнезе;
• кормление только в одной позе;
• слишком тесный бюстгальтер.

Если у вас когда-либо был мастит, велика вероятность, что вы заболеете им снова во время кормления этого же или будущих детей. Риск повторных заболеваний увеличивается из-за запоздалого или неадекватного лечения.

Стадии мастита

Различают три стадии мастита:

• серозная;
• инфильтративная;
• гнойная.

Серозная стадия мастита проявляется большим повышением температуры, ухудшением состояния. Молочная железа уплотняется, увеличивается в объеме, нарастает боль при кормлении и сцеживании. При запоздалом лечении серозный мастит в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную стадию.

Симптомы мастита

В большинстве случаев проблемы возникают в первые дни после рождения ребенка. Первый опасный симптом мастита – возникновение даже небольших трещин на сосках.

После этого зачастую появляются распирающие боли в молочных железах. Грудь набухает, становиться тугой и очень плотной, кожа краснеет, прикосновение к груди становятся очень болезненным. Такое состояние отягощается значительным поднятием температуры и возникновением озноба.

Симптомы мастита:

• боль;
• уплотнение в груди;
• увеличение груди;
• озноб;
• покраснения;
• болезненные ощущуния в области молочных желез;
• повешение температуры до 39°С;
• общее ухудшение самочувствия;
• слабость;
• головная боль.

При первых симптомах мастита необходимо срочно обратиться к врачу, и по назначению незамедлительно начать лечение. При лечении и соблюдении всех рекомендаций, выздоровление наступает через несколько дней, в противном случае мастит переходит за пару дней в более тяжелую форму (инфильтративную).

Очень скоро воспалительный процесс усиливается, появляются в толще железы, горячие на ощупь уплотнения до 3 см в диаметре. Уплотнений может быть несколько, при этом повышенная температура сохраняется, и общее состояние значительно ухудшается.

При таких признаках мастита добавляются симптомы интоксикации (слабость, головокружение, головная боль). Если не принимать радикальных мер по лечению мастита, наступает тяжелая форма – гнойная.

Симптомы гнойного мастита

Симптомы гнойного мастита:

• сильное покраснение кожи;
• нарастающий отек;
• увеличение молочной железы;
• в молоке видно примесь гноя;
• усиливаются боли.

Температура на этом периоде может резко подниматься и падать, в зависимости от течения воспалительного процесса, который вызывают микроорганизмы. Снижение температуры обычно сопровождается обильным потовыделением, а лихорадка – сильнейшим ознобом.

Признаки мастита такой стадии:

• отсутствие аппетита;
• тошнота;
• озноб;
• боль во всем теле;
• горячая на ощупь грудь.

Описания основных симптомов мастита

Лечение мастита

Стратегия лечения мастита зависит от характера, давности болезни и объема пораженной области.

К каким врачам обращаться при мастите

Инфекционные формы лечат антибиотиками направленного воздействия, которые назначает доктор. Для того чтобы достичь желаемого результата при проведении бакпосева определяют вид возбудителя и его сосредоточение.

При граничных состояниях между маститом и лактостазом, в первую очередь используют антисептики и наблюдают за динамикой. Исключительно в случае если ситуация усугубилась, переходят на антибиотики.

Нужно сцеживать молоко каждые 3 часа, но при абсцессе грудь трогать нельзя. В случае если образовались гнойные мешки – доктора их вскрывают хирургически либо откачивают гной через иглу, молочную железу промывают и назначают антибиотики.

При лечение мастита назначают местное использование холода, иммуномодуляторы и физиотерапию. Острый негнойный мастит не помеха для грудного вскармливания, но если молоко содержит гной - запрещено кормить грудью!

В случае если у вас появились проблемы с грудью в период кормления, обратитесь к доктору, не занимайтесь самолечением, это опасно!

Продолжать либо нет грудное вскармливание при приеме антибиотиков, Вам скажет врач, который назначил лекарства. При пониженном иммунитете и ошибочном лечении мастита и при самолечении, болезнь перейдет во флегмонозную причем даже гангренозную стадию.

Народные средства для лечения мастита в домашних условиях

Необходимо помнить, что народные средства для лечения мастита в домашних условиях следует применять только с разрешения лечащего врача.

Рисовый крахмал размешать в воде до консистенции сметаны. Нанести на бинт и приложить к больному месту. Через 3 часа все рассосется.

Из картофельного крахмала и подсолнечного масла приготовить мазь и смазывать ею затвердевшие участки груди.

Из 50 г кожуры мандарина и 10 г корней солодки приготовить смесь. Разделить ее на 2 порции и принимать в виде водного отвара 2 раза в сутки. Этим же отваром можно сделать наружную примочку к затвердевшему участку груди. Кожура мандарина быстро подавляет рост стафилококков, обычно вызывающих гнойный мастит.

К затвердевшему участку груди привязать тертую морковь, смесь бобовой муки с мыльной водой, или свежие листья капусты, свежие листья мать-и-мачехи, лопуха большого блестящей стороной.

Луковицу нарцисса очистить, измельчить и смешать с густой рисовой кашей или ржаной мукой, намазать на больную грудь и менять 2–3 раза в день, смывая теплой водой затвердевшую корку.

Диагностика мастита

Диагностируют мастит, основываясь на характерных признаках, которые врач обнаруживает при осмотре и ощупывании молочной железы. Кроме того, подмышечные лимфоузлы увеличиваются и болезненны при прикосновении. В условиях нагноения, появится своеобразный симптом флюктуации.

Тип бактерий и чувствительность к антибиотикам определяют с помощью бактериологического исследования. Кроме того, для диагностики делают анализы крови и мочи. Иногда диагностика мастита дополняется УЗИ молочной железы и эхографией груди. Эти методы дают информацию о течении мастита.

Кроме этого, ультразвуковое исследование визуализирует абсцесс и помогает увидеть некрозные зоны. УЗИ - точный процесс: специфичность и достоверность этой методики достигает 90%. При возникновении сомнений делают аспирационную тонкоигольную биопсию.

Осложнения мастита

При отсутствии адекватного лечения мастита в груди может образоваться абсцесс - полость, наполненная гноем. К этом случае гной приходится выводить, прибегая к хирургическим методам. Чтобы избежать этого и других осложнений, нужно обращаться к врачу как только вы заметите признаки мастита и точно выполнять все его инструкции.

Вопросы и ответы по теме "Мастит"

Вопрос: Добрый день, у меня после лечения мастита осталась опухлость. Что мне дальше делать? Я не кормлю грудью.

Ответ: Здравствуйте. Вам нужна очная консультация врача для осмотра и других диагностических мероприятий.

Вопрос: Здравствуйте! У меня мастит из-за закупорки протока. Маммолог сцедил гной руками, сказал что это еще не абсцесс и необходимости в пункции нет. Ребенка велел кормить этой грудью. После расцеживания краснота на той же груди с другой стороны, придется снова ехать и расцеживать, возможно гной еще и в другом протоке. Температура 39, назначен аугментин. В груди остаются уплотнения, врач сказал что самой цедить не надо, только до облегчения, если ребенок отказывается. Компрессы, тепло, физиопроцедуры категорически запретил. Вопрос: как еще можно помочь себе и ускорить процесс выздоровления?

Ответ: Здравствуйте. Лечиться в домашних условиях не следует - выполняйте рекомендации лечащего врача.

Вопрос: Здравствуйте. У меня грудной ребёнок. Я его кормлю молоком, которое сцеживаю. Так как проблема с соском в правой груди. Всё было нормально месяц. Сейчас заболела правая грудь. Увеличилась в размере, и одна половина твёрдая как камень. Не понимаю из-за чего. Сцеживаюсь полностью. К кому обратиться? Что мне делать?

Ответ: У Вас все признаки лактационного мастита. Необходимо срочно обратится к хирургу для проведения осмотра и УЗИ. По результатам будет подобрано необходимое лечение мастита.

Вопрос: Здравствуйте, поясните пожалуйста, нужно ли сделать еще какие анализы: моему ребенку 1,2 месяца, грудью кормила 8 месяцев, мне 37 лет, в данный момент беспокоит правая грудь, прощупывается небоьшое уплотнение, с горошину, в период лактации правая грудь была в два раза больше, и молока там было больше, и сосал ребенок чаще правую грудь. Узи сделала - признаки неравномерной умеренной дуктэктазии от 0,11 до 0,24 см. Зона воспалительной инфильтрации. Рекомендованы примочки с Димексид. Но процедура не устранила уплотнение. Стоит ли еще что-то предпринять? Спасибо!

Ответ: На наш взгляд вам следует проконсультироваться с маммологом. Описанное вами уплотнение может быть совершенно неопасным осложнением ограниченного воспаления одного молочного протока на фоне лактостаза, однако это предположение нужно еще подтвердить. Врач назначит вам дополнительные обследования, возможно маммографию.

Вопрос: После родов молока не было. Сыну было уже 2 года,когда у меня обнаружился мастит, дотянула до гнойного, поехала в клинику, где мне резали на живую, (лечь в клинику не могла из-за дитя) т.к. местный наркоз в грудь не подействовал, потом каждый день делали промывания и перевязки (дренаж вставляли) пила антибиотики и делали уколы. Прошло 1,6.мес, как я чувствую опять уплотнение на этой же груди, температуры, как и в первый раз нет, я в шоке, что мне делать? Я больше такого не переживу.

Ответ: Вам следует снова обратиться к врачу. Вполне возможно, что в этот раз все обойдется, но лучше чтобы вас как можно скорее посмотрел врач.

Вопрос: После кормления обязательно сцеживать молоко? Если этого не делать, что то измениться и как это повлияет на ребёнка.

Ответ: После кормления сцеживать молоко рекомендуется с целью профилактики лактационного мастита.

Вопрос: Здравствуйте. Мне 25 лет. родила дочку 5 ноября этого года. Из-за неправильного прикладывания к груди образовались сьльные трещины на обоих сосках. рудь мажу бепантеном и aventщвским кремом. Перед каждым кормление мою грудь, плюс регулярно ношу накладки на грудь. Сегодня начала сильно болеть грудь при легком прикосновении к ней, шишек и уплотнений нет, сцеживаюсь регулярно. Иногда начинает знобить. Подскажите, это мастит? и куда лучше обратиться. Заранее спасибо за ответ.

Ответ: По описываемым Вами симптомам можно предположить дебют мастита. Обратитесь за консультацией к маммологу или хирургу.

Вопрос: У меня мастит. Сначала опухла левая грудь, потом образовалась не большая шишка когда ее трогаешь становиться больно. Температуры еще нет. Как это лечить, и можно ли без хирургических вмешательств?

Ответ: Вам необходима срочная консультация врача хирурга. Необходимо произвести УЗИ исследования молочной железы, возможно понадобится пункция уплотненного очага. Если проведенная диагностика подтвердит диагноз мастита, то необходимо начать антибактериальную терапию. Решение о необходимости хирургического вмешательства определит лечащий врач исходя из динамики процесса.

Вопрос: Поставлен диагноз фиброзная мастопатия,девушка 20 лет. Дайте пожалуйста консультацию. Как быть,что делать?

Ответ: Необходимо лечение под наблюдением врача маммолога. Возможно понадобится гормональная коррекция.

Вопрос: Мне 18 лет. В 2012 при осмотре поставили диагноз "мастопатия правой груди". Подскажите, пожалуйста, можно ли заниматься спортом, в частности, делать упражнения для груди при мастопатии? Заранее благодарна за ответ.

Ответ: При мастопатии ограничений для занятия спортом (не травмирующим ткани молочной железы) нет. Необходимо лишь регулярный контроль состояния молочных желез со стороны врача маммолога.

Вопрос: Мне 29 лет, один ребенок, кормила грудью до 10 мес. Закончила кормить в июне, перед новым годом обнаружила шишку в груди, размером с горошену, прямо под соском. Обратилась к гинекологу, она дала мне направление на узи, но оно только в феврале. Мне в голову кроме рака груди, больше ничего не лезет. Что это может быть?

Ответ: Это не обязательно раковая (злокачественная) опухоль. Чаще в ареолярной области (область соска) возникают кистозные образования, доброкачественные фибромы. Потому нет повода для паники. Необходимо будет произвести УЗИ данной области. А для 100% достоверного определения структуры уплотнения возможно понадобится произвести биопсию и микроскопическое обследование биоптата.

Вопрос: Добрый день. Скажите пожалуйста как вылечить мастит и чем он опасен? У врача я наблюдалась. На одной груди сделали надрез, но гноя там не было. Прописали антибиотики (Медоцеф) раз в день и компрес (Димексид)+Левомеколь. Правильно ли это лечение? Я лечусь уже неделю. Может вы что-нибудь подскажите. Как правильно сцеживать и разминать грудь?

Ответ: При мастите массаж груди противопоказан. Лечение назначено адекватно - необходимо следовать рекомендациям врача.

Вопрос: Здравствуйте. Ребенок полностью на гв. Недавно случился мастит. К врачу только звонила (гинекологу) и она по симптоматике определила мастит. Меня знобило, температура 38. Кожа вокруг соска только с одной стороны (небольшой участок) была красная, отечная и болезненная. врач прописала антибиотик (по телефону) и капельницу глюкозу с аскорбинкой. Я это все не сделала, а только кормила грудью и все. На следующий день температуры не стало. И покраснение спадает. Это уже третий мастит за четыре месяца. Подскажите, что мне делать и стоило ли делать антибиотики? Еще запугивают мастопатией в будущем. Так ли это?

Ответ: При первых признаках мастита нет необходимости принимать антибиотик. Необходимо как следует размассировать болезненный участок и сцедить все молоко до последней капли, после того как ребенок поест. Старайтесь беречь грудь от сквозняков и вовремя опустошайте ее. Если температура держится с из соска появляется гнойное содержимое и уплотнение сильно болезненное, необходимо проконсультироваться с врачом хирургом.

Обновление: Декабрь 2018

Мастит – это воспалительный процесс в области паренхимы и в зоне лактирующей ткани груди. Заболевание развивается лишь у 2 — 5% кормящих женщин. Несмотря на то, что острый мастит может возникнуть у женщин в любое время, чаще он бывает спустя 2 — 3 недели после родов (82-87% случаев), но может быть и позже.

Объясняется это анатомо-физиологическими изменениями, происходящими в груди при начале секреции молозива и молока. У 90-92% больных поражается только одна молочная железа, причем левосторонний бывает чаще правостороннего мастита (правше правой рукой легче сцеживать, поэтому левая грудь лучше опорожняется, чем правая).

Основное условие для развития мастита — застойные явления в груди (см. ), который может как сопровождаться инфекцией (чаще госпитальной), так и нет — неинфекционный мастит.

В группе риска по маститу первородящие женщины, поскольку у них:

• существует физиологическое несовершенство протоков грудных желез
• слабо развита железистая ткань, продуцирующая молоко
• недоразвит сосок
• к тому же еще отсутствует опыт
• нет ().

О периоде лактации

Форма, размер и положение груди весьма индивидуальны, широко варьируются в пределах нормы и зависят от:

• возраста
• фазы менструального цикла
• общего телосложения
• образа жизни
• состояния репродуктивной системы женщины.

Анатомия молочных желез

Грудь женщины имеет дольчатое строение, крупные доли разделяются промежутками из соединительной ткани на 20 – 40 сегментов, каждый из которых состоит из альвеол. Сама альвеола выстилается однослойным эпителием железистого типа с выводным протоком, которые соединяются между собой в крупные протоки, в которых скапливается грудное молоко. Долевые протоки, сливаясь между собой, выводными протоками открываются на кончике соска груди.

В области границы ореолы протоки имеют расширения, которые называются млечные синусы. Вокруг железистых структур, пространство груди заполнено жировой тканью, которая определяет ее размеры и также форму, наравне с развитием самих железистых долек. Грудь женщины окружена целым комплексом лимфатических узлов, поэтому при воспалении груди они увеличиваются в размерах и болезненны. Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от молочной железы:

• подмышечные (97% оттока)
• надключичные
• подключичные
• окологрудинные
• средостенные и бронхопульмональ ные

Что происходит с грудью во время беременности и сразу после рождения малыша

Синтез и выделение грудного молока для вскармливания малыша начиная со второго триместра беременности, когда постепенно активизируется выработка молозива.

• Молозиво — больше похоже на молочную сыворотку, чем на обычное молоко, с большим содержанием белков и жиров, выделяется до первых примерно 2-3 суток с момента рождения ребенка, и затем заменяется на переходное и зрелое молоко.
• Максимальное количество молока созревает к 6 – 12 дню послеродового периода.
• Период стабилизации — когда происходит становление оптимального количества выделяемого молока для питания ребенка, этот период длится в течение первых 3 – 6 месяцев грудного вскармливания.
• Средняя продолжительность лактации колеблется от 5 до 24 месяцев.

Почему возникает мастит?

Возбудители мастита

Выделяется 3 основных возбудителей лактационного мастита, в первую очередь:

• у 70% кормящих с маститом обнаруживается золотистый стафилококк
• стафилококк албус
• стрептококк

Как правило, эти инфекционные агенты устойчивы к пенициллинам. Реже высеивается β-гемолитический стрептококк, фекальный энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла пневмония, до 1% микобактерии туберкулеза. Чаще всего выявляются анаэробы, которые представлены в основном стафилококками. Также в посевах может высеиваться эпидермальный стафилококк, но он не патогенен, попадает в молоко из сосков, не обработанных перед сдачей посева, и никакого гнойного процесса в груди не вызывает.

Инфицирование

Заражение может быть как внебольничным, так и внутрибольничным – оно происходит при соприкосновении с инфицированным бельем, предметами ухода и др. Прогноз при внутрибольничной инфекции будет тяжелее, чем при внебольничном инфицировании.

Взрослые бактерионосители — при классическом мастите после родов источником инфекции могут быть скрытые бактерионосители (чаще из мед. персонала, соседки по палате, их родственники), заболевшие с мало выраженными, стертыми проявлениями гнойных или инфекционных воспалительных патологий. Считается, что 20-30% людей являются носителями золотистого стафилококка.

Новорожденный — источником инфекции может стать и малыш, который может быть и бациллоносителем, и больным с воспалительными заболеваниями носоглотки, полости рта, зева или пиодермии (гнойничковое кожное заболевание).

Одного попадания золотистого стафилококка на кожу груди не достаточно для возникновения мастита, для его развития необходимо наличие провоцирующих факторов:

Местные анатомические факторы, провоцирующие мастит:

• дефекты сосков — дольчатый сосок, втянутый плоский сосок и пр.
• мастопатия
• грубые рубцы после хирургических вмешательств (тяжелые формы мастита в прошлом, удаление доброкачественных новообразований и пр).

Системные функциональные факторы:

• патологическое протекание беременности — поздний токсикоз, угрозы прерывания беременности, преждевременные роды
• патология родов — кровопотеря во время родов, травма родовых путей, ручное отделение плаценты, первые роды крупным плодом
• послеродовые осложнения — кровотечения, послеродовая лихорадка, обострение сопутствующих заболеваний.

Снижение устойчивости ткани к патогенному влиянию микроорганизмов на фоне снижения работы местного и общего иммунитета после родов, гиповитаминозов, сопутствующих патологий, патологии родов и беременности – создают благоприятные условия для развития мастита.

Механизм возникновения мастита

Застой молока

При застое молока, в нем обнаруживается незначительное количество бактерий, которые скапливаются в протоках железы. Со временем молоко сворачивается и подвергается процессам брожения, что провоцирует разрушение клеток эпителия, выстилающих молочные ходы и альвеолы.

Свернувшееся молоко вместе с частицами слущенного эпителия перекрывает молочные ходы, вызывая лактостаз. При застое бактерии интенсивно размножаются и вызывают инфекционное воспаление. Повышение давления в груди нарушает процессы кровообращения – венозный застой. Отек способствует снижению общей реактивности ткани, что создает отличные условия для размножения бактерий.

Воспаление приводит к значительной болезненности груди, что естественно осложняет сцеживание молока, создавая порочный круг: лактостаз увеличивает воспаление, воспаление усугубляет лактостаз.

Трещины сосков

Инфекция, как правило, проникает через трещины сосков, инфицирование возможно во время сцеживания молока или кормления грудью, реже инфекция распространяется с током крови и лимфы. В 25 – 31% случаев всех маститов, одновременно регистрируется и трещины сосков, что позволяет проследить взаимосвязь. И хотя трещины на сосках обнаруживаются у 23 – 65% всех кормящих, когда мастит развивается только в 3 – 6%, все же, профилактика возникновения трещин служит одновременной профилактикой развития маститов.

Основной причиной развития трещин сосков является неправильное прикладывания ребенка — неполное захватывание ребенком груди. Неправильный уход за грудью также может способствовать усугублению трещин (см. ).

Нередко именно возникновение трещин на сосках, вынужденное сцеживание (и не тщательное опорожнение груди при этом) вызывает лактостаз и, как следствие, мастит.

Диагностика

При возникновении симптомов мастита кормящей женщине следует обратиться к гинекологу, маммологу или хирургу. После осмотра груди и оценки жалоб пациентки, врач может направить на следующие анализы:

• анализ мочи и общий анализ крови
• бактериологическое (количество бактерий в 1 мл) и цитологическое (количество лейкоцитов) исследование молока из обеих желез
• кроме клинических симптомов, в диагностике начальных форм мастита значимыми будут лабораторные исследования секрета женской груди. В норме, он имеет слабокислую реакцию (рН – 6,8). Воспаление же провоцирует изменение кислотности молока в сторону увеличения рН, что можно объяснить повышением активности щелочной фосфатазы.

Для диагностирования стертых форм лактационного мастита используют:

• УЗИ (при деструктивных формах мастита) для определения точной локализации гнойного участка
• тепловидение, термографию
• в редких случаях по серьезным показаниям используют маммографию
• пункция инфильтрата (при флегмонозной и абсцедирующей формах) с последующим бактериологическим исследованием гноя.

Классификация маститов

В зависимости от клинических признаков, количества лейкоцитов и бактерий в анализе грудного молока различают:

• лактостаз
• неинфекционный мастит
• инфекционный мастит

Используя только клинические признаки и симптомы мастита невозможно определить отсутствие или наличие инфекции. При отсутствии эффективной эвакуации грудного молока неинфекционный мастит перерастет в инфекционный мастит, а уже он свою очередь может приводить к образованию абсцесса. В клинической практике применяется следующая классификация маститов:

По течению воспалительного процесса: острый (регистрируемый в 85 – 87% случаев в послеродовом периоде) хронический	По функциональному состоянию : лактационный (представляющий наибольший интерес для клиницистов) нелактационный	По локализации и глубине поражения: поверхностный глубокий
По характеру воспаления: серозный, инфильтрационный (чаще всего регистрируется у первородящих женщин (80%) в возрастной группе 17 – 30 лет) гнойный (в свою очередь имеет обширную классификацию, которая напрямую отображает степень распространения инфекции и изменения в груди) гангренозный		По распространенности процесса: ограниченный диффузный

Кроме того, при некоторых заболеваниях груди возникают похожие признаки, что и симптомы мастита у кормящих, поэтому его необходимо отличать от:

• фурункулов, карбункулов
• абсцессов, флегмон
• рожистого воспаления, которые объедены в одно понятие – парамастит
• при хроническом мастите обязательна дифференциальная диагностика с (биопсия подозрительного материала и его гистологическое исследование).

Симптомы

Чем отличается нагрубание груди, от полной груди? Когда грудь набухает - и лимфатический, и венозный дренаж затруднен, увеличивается давление в молочных протоках, набухают и отекают обе груди. Похожая картина и при наполненной молоком груди, но есть отличия:

• полная молока грудь - твердая на ощупь, тяжелая, теплая, но нет отека или покраснения, а также нет видимой блестящей поверхности, молоко самопроизвольно просачивается из соска, ребенку легко сосать и молоко идет легко.
• нагрубевшая грудь - болезненная, увеличена в размерах, набухшая, выглядит отекшей и может блестеть, с расплывчатыми участками покрасневшей кожи, сосок иногда растягивается до плоского состояния, ребенку трудно приложиться к груди, а также сосать, поскольку молоко не легко вытекает из груди.

Серозная форма мастита, отличие от застоя молока

Острое воспаление необходимо отличать от простого застоя молока, причинами которого могут быть: аномальное строение соска, короткая уздечка у ребенка, неправильное прикладывание, недоразвитие молочных протоков у первородящих, несвоевременное сцеживание, интенсивная выработка молока.

	ЛАКТОСТАЗ	СЕРОЗНЫЙ МАСТИТ
Начало состояния	Острый лактостаз – двусторонний процесс, и чаще всего развивается между 3 – 5 днем после родов, т.е. в дни прилива молока.	Застой молока при присоединении гноеродной микрофлоры в течение 2 – 4 дней, а иногда и суток, переходит в серозную форму мастита. Он, как правило начинается остро: с появления озноба повышения температуры общей слабости, апатии появления острой боли в груди
Состояние железы, кожи	При застое, опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, подвижное, с четкими границами и бугристой поверхностью и самое главное – безболезненное и без покраснения.	За счет наличия инфильтрата, грудь увеличивается в размере, пальпация становится резко болезненной, а сам инфильтрат определяется не четко.
Сцеживание	При надавливании молоко выделяется свободно – сцеживание безболезненное и после него обязательно ощущается облегчение.	Сцеживание крайне болезненно и не приносит облегчения.
Общее состояние	Общее состояние женщины при остром застое ухудшено незначительно. Температура тела, лабораторные анализы крови и молока – в пределах нормы. При застое молока отсутствуют два основных клинических признака воспаления: покраснение и повышение температуры.	Стойкий субфибрилитет 37-38С или при остром процессе сразу 38-39С. Клинический анализ крови показывает признаки воспаления – увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ.

При неинфекционном мастите на ранней стадии возможно самопроизвольное выздоровление - уплотнение рассасывается, боль стихает, температура нормализуется. При инфекционном, как правило, без лечения процесс переходит в инфильтративную фазу. Врачи советуют любое сильное нагрубание молочных желез с повышением температуры тела, считать начальной стадией мастита, чтобы своевременно начать диагностику и адекватное лечение.

Бывают случаи, когда банальный лактостаз протекает с выраженной болезненностью груди и нарушением общего состояния женщины, тогда после тщательное сцеживание молока через 3-4 часа производят повторную пальпацию инфильтрата и осмотр:

• При лактостазе температура снижается, боль затихает и состояние нормализуется
• При сочетании мастита и лактостаза через 3-4 часа болезненный инфильтрат пальпируется, состояние не улучшается, температура остается высокой.

Инфильтративная стадия

При отсутствии адекватного лечения через 2 – 6 дней процесс может переходить в инфильтративную фазу, для которой характерна большая выраженность клинических симптомов, и ухудшение состояния женщины.

• В пораженной груди образуется инфильтрат без четких контуров
• Пораженная грудь увеличивается, кожа над инфильтратом пока не краснеет и отек пока отсутствует, крайне болезненная пораженная железа.
• У 80% больных температура тела повышается до 38,0 - 41,0, при лечении ее удается снизить до 37-37,5С.
• Признаки интоксикации: слабость, головная боль, отсутствие аппетита.

При отсутствии терапии инфильтративная форма заболевания спустя 4-5 дней переходит в деструктивную стадию, серозное воспаление становится гнойным и ткань молочной железы напоминает пчелиный соты с гноем или губку, пропитанную гноем.

Деструктивный - гнойный и гангренозный мастит

Усиление общих и местных симптомов воспаления будет указывать на переход начальных форм мастита в гнойную стадию, при этом хорошо выражены признаки гнойной интоксикации, поскольку токсины поступают из очага воспаления в кровь:

• Температура тела постоянно держится на высоких цифрах, характерны перепады температуры в несколько градусов в течение суток. Повышается температура и самой молочной железы.
• Интоксикация: снижается аппетит, появляется головная боль, слабость, ухудшается сон.
• Грудь напряжена, увеличена, сам инфильтрат увеличивается в размере, имеет четкие контуры, кожные покровы груди краснеют, и с каждым днем это все более выражено.
• В одном из участков железы появляются симптомы флюктуации (движение жидкости/гноя).
• В ряде случаев происходит присоединение регионарного лимфаденита (увеличение ближайших лимфатических узлов).
• Абсцессы могут формироваться на поверхности или же в глубоких отделах железы с последующим распространением.

Различают следующие формы деструктивного мастита:

• Абсцедирующий - с образованием полостей абсцессов (полостей, заполненных гноем), при этом в зане инфильтрата прощупывается размягчение и симптом флуктуации (переливающаяся жидковть при ощупывании).
• Флегмонозный - значительная отечность груди и массивное ее увеличение, резко болезненна, кожа ярко красная, возможно даже синюшно-красная, часто бывает втянутость соска. У женщины снижен гемоглобин и ухудшается анализ мочи.
• Инфильтративно-абсцедирующий - наличие плотного инфильтрата, который включает мелкие абсцессы различной величины. Протекает тяжелее, чем абсцедирующий. Симптом флуктуации редко встречается по причине того, что гнойники не больших размеров и уплотнение может казаться однородным.
• Гангренозный - крайне тяжелое состояние женщины, характерна лихорадка 40 – 41º, увеличение пульса до 120 – 130 уд/мин, грудь резко увеличивается в объеме, отмечается кожный отек, на ее поверхности определяются пузыри с геморрагическим содержимым, определяются участки некроза. Постепенно отек распространяется на окружающие ткани.

Сохранять или прекращать грудное вскармливание при мастите?

Что касается сохранения грудного вскармливания при мастите, то еще несколько десятилетий назад рекомендации педиатров и гинекологов были категоричными: на период лечения мастита грудное вскармливание прерывать .

Сегодня же ситуация развернулась на 180 градусов и поголовно все специалисты по грудному вскармливанию требуют кормить малышей грудью, не взирая ни на что. Думается, что истина, как обычно, все-таки ближе к середине или, как минимум должна опираться на совокупность аргументов за и против. Стоит сделать разделение между кормлением ребенка этим молоком и сохранением лактации как таковой:

Сохранение лактации

Лактацию следует сохранять во всех случаях, когда это возможно, поскольку очень важен регулярный отток молока, по некоторым данным лишь в 4% случаев острый мастит при сохранении лактации и кормлении ребенка прогрессирует в абсцесс или гнойный мастит.

Кормление ребенка грудным молоком при мастите

А что касается кормления ребенка грудным молоком, стоит взвешивать риск и пользу для ребенка отказа от грудного вскармливания и влияние лечения матери. В каждом клиническом случае вопрос решается индивидуально:

• При неинфекционном мастите , который не так уж сильно и отличается от лактостаза, грудное вскармливание прекращать нельзя. Разумеется, в совокупности с рациональным сцеживанием (не до последней капли, а по необходимости во избежание гиперлактации), мягким лечебным массажем и противовоспалительной терапией (Ибупрофен, Траумель, ультразвуком).
• Ежели речь идет об инфекционном процессе. То здесь придется исходить из того, насколько выражено страдает общее состояние матери (трудно кормить с температурой 40, дикими болями и подмышечным лимфаденитом).

Вторым моментом становится гнойное отделяемое из сосков . Инструкторы по грудному вскармливанию упорно доказывают, что гной – это всего лишь погибшие бактерии и лейкоциты и кормить им ребенка не противопоказано. Но позвольте, возразим мы, а почему же гнойное отделяемое все еще сеют в баклабораториях, получая неплохой бактериальный рост и определяя чувствительность возбудителей к антибиотикам? Гнойное отделяемое из сосков должно:

• либо очень тщательно сцеживаться до кормления
• либо стать препятствием для продолжения грудного вскармливания на период лечения гнойного мастита.

Сохранить лактацию в период лечения можно и с помощью регулярного сцеживания до момента разрешения проблемы, а вот в этот период кормить ребенка и лечить потом от кишечных расстройств на фоне стафилококков, полученных при кормлении, а также от влияния антибиотикотерапии - дело крайне неблагоприятное для малыша, длительное и затратное.

Практически все антибактериальные препараты, вводимые кормящей женщине, попадают в грудное молоко и в организм ребенка, оказывая неблагоприятное воздействие – токсические и аллергические реакции, страдает нормальная микрофлора ЖКТ.

В зависимости от разных фармацевтических групп, одни антибиотики легко проникают в молоко и создают высокие концентрации активных веществ, другие переходят в малых количествах, что не представляет реальной угрозы для малыша и поэтому разрешены к применению при грудном вскармливании.

Консервативное лечение

В зависимости от состояния пациентки, лечение может проводиться как в условиях стационара, так и амбулаторно. На начальных стадиях проводится комплексная консервативная терапия, когда:

• заболевание длится не более 3 дней
• общее состояние женщины относительно удовлетворительное
• нет явных симптомов гнойного воспаления
• температура менее 37,5 С
• болезненность груди умеренная
• общий анализ крови в норме.

Поскольку основной причиной и усугубляющим фактором является лактостаз, важно эффективно опорожнять молочные железы, поэтому сцеживать молоко следует каждые 3 часа, сначала со здоровой груди, затем с пораженной. Лечение мастита:

• Кормление или сцеживание регулярное для разрешения лактостаза в сочетании с массажем.
• Антибиотики широкого спектра действия при инфекционном мастите
• Симптоматическая терапия - нестериодные противовоспалите льные (), спазмолитики ()
• гель Траумель при неинфекционном мастите.

Через день при положительной динамике назначают физиотерапию - УВЧ-терапию, ультразвуковую, они способствует рассасыванию воспалительного инфильтрата и нормализует функции молочной железы. Лечение в домашних условиях подразумевает осмотр женщины каждые 24 – 48 часов, в случае отсутствия положительной динамики и ответной реакции на антибиотикотерапию, женщина должна быть госпитализирована.

Антибиотики для лечения мастита

Как только поставлен диагноз лактационного мастита:

• у женщины высокая температура, тяжелое общее состояние
• есть трещины сосков и признаки мастита
• состояние не улучшается спустя сутки после нормализации оттока молока.

необходимо начинать лечение антибиотиками для гарантии оптимального результата. Даже малейшая задержка в назначении терапии увеличит вероятность формирования абсцесса. Продолжительность курса лечения определяется в индивидуальном порядке, средний курс составляет 7 дней. Группы антибиотиков:

• Пенициллины

Проникают в молоко женщины в ограниченных количествах. Концентрация бензилпенициллинов в молоке, по сравнению с концентрацией в сыворотке в десятки раз меньше. Это же правило характерно для полусинтетических пенициллинов. При воспалительных процессах, переход этих компонентов в молоко уменьшается. Относительно низкая степень диффузии в молоко характерна для пенициллинов широкого спектра действия. Индекс для пенициллинов существенно меньше, чем 1.

• Цефалоспорины

Данные свидетельствуют об ограниченном переходе в молоко. Максимальная концентрация у здоровых женщин, спустя час после приема составляет 2,6% от максимальной концентрации в сыворотке крови. При воспалении, отмечается увеличение перехода антибиотика в грудное молоко. Имеются данные о плохом выделении цефалоспоринов второго и третьего поколения с грудным молоком. Несмотря на то, что индекс так же менее единицы, но его значение превышает таковое у пенициллинов.

• Макролиды

Проникают в сравнительно высоких концентрациях, достигая в среднем 50% от уровня в сыворотке крови. Но в то же время, не отмечается отрицательного влияния на проникновение макролидов в организм ребенка.

• Аминогликозиды

Большинство представителей плохо проникают в грудное молоко, причем в низких концентрациях. Но все же официальных исследований не проводилось, так как препараты запрещены к приему во время беременности и кормления грудью в виду нефротоксичности. Концентрация в грудном молоке составляет 30% от концентрации в крови, но возможно влияние на микрофлору кишечника новорожденных.

• Фторхинолоны

Все представители этой фармацевтической группы проникают в грудное молоко, но строго контролируемых исследований не проводилось. Использовать препараты этой группы во время беременности и грудного вскармливания не рекомендовано, из-за высокого риска токсичности.

Препараты выбора без прекращения грудного вскармливания: амоксициллин, аугментин (амоксиклав с осторожностью при преобладании пользы для матери над вредом для младенца), из цефалоспоринов – цефалексин. Недопустимы при кормлении ребенка: сульфаниламиды, линкозамины, тетрациклины, фторхинолоны.

Можно ли делать компрессы при мастите, использовать мази?

При появлении первых признаков лактостаза или мастита следует обратиться к врачу, установить диагноз, определить стадию заболевания и обсудить методы лечения.

Неинфекционный мастит - согревающие компрессы возможно использовать только при лактостазе и неинфекционном мастите в комплексном лечении. Возможно применение полуспиртовых повязок на пораженную область на ночь, капустного листа с медом, листья лопуха и пр. После компресса грудь ополаскивают теплой водой. Также можно использовать гомеопатический гель Траумель.

При гнойном мастите согревающие компрессы и использование мазей могут усугублять течение заболевания, поэтому не рекомендуются.

Хирургическое лечение

Зачастую, не смотря на активное проведение консервативного лечения антимикробными препаратами, может происходить переход в гнойные или деструктивные стадии около 4-10% развивающегося мастита. Такие осложнения требую немедленного и активного хирургического лечения, которое будет проводиться только при госпитализации в стационар.

Производится вскрытие зоны абсцесса, чтобы удалить из тканей гной и проводится активное промывание раны антисептиками с последующим дренированием. Процедуру проводят под общим наркозом. Также в качестве дополнительного исследования, с целью проведения дифференциальной диагностики, небольшой фрагмент стенок в области абсцесса отправляется на гистологическое исследование, т.к. процесс может сочетаться со злокачественным новообразованием.

Профилактика

Ранее обращение к врачу при малейшем подозрении минимизирует риски развития гнойного мастита. В послеродовом периоде за кормящей женщиной должен осуществляться тщательный контроль, с целью ранней диагностики лактостаза и мастита. Основная профилактика:

• Используйте только удобное белье для кормящих
• Лучше наладить грудное вскармливание по требованию
• Если наблюдается гиперлактация следует до кормления сцеживать немного молока
• Правильно прикладывайте ребенка, следите за правильным захватом груди малышом
• Не укорачивайте время кормления
• Лучше спать на боку или спине
• Кормите ночью, избегайте больших ночных перерывов
• Не переохлаждайте грудь и берегите ее от травм
• Профилактируйте возникновение трещин сосков и своевременно их лечите.

В обязательном порядке необходимо соблюдать санитарно-гигиенический режим. Своевременно выявлять и санировать очаги инфекции в организме матери (кариозные зубы, гланды, пазухи носа).

Мастит в старину называли грудницей. Данная патология представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в тканях грудной железы, как правило, имеющий склонность к распространению, что может привести к гнойной деструкции тела железы и окружающих тканей, а также к генерализации инфекции с развитием сепсиса (заражения крови).

Различают лактационный (то есть связанный с продукцией железой молока) и нелактационный мастит.
Согласно статистическим данным, 90-95% случаев мастита приходится на послеродовой период. При этом 80-85% развивается в первый месяц после родов.

Мастит - наиболее часто встречающееся гнойно-воспалительное осложнение послеродового периода. Частота развития лактационных маститов составляет о 3 до 7% (по некоторым данным до 20%) от всех родов и не имеет тенденции к снижению на протяжении последних нескольких десятков лет.

Наиболее часто мастит развивается у кормящих женщин после рождения первого ребенка. Обычно инфекционно-воспалительный процесс поражает одну железу, чаще правую. Преобладание поражения правой груди связано с тем, что для правшей удобней сцеживать левую грудь, так что застой молока чаще развивается в правой.

В последнее время наметилась тенденция к увеличению числа случаев двустороннего мастита. Сегодня двусторонний процесс развивается в 10% случаев мастита.

Около 7-9 % лактационных маститов представляют собой случаи воспаления молочной железы у женщин, отказавшихся от кормления грудью, у беременных такое заболевание встречается относительно редко (до 1%).

Описаны случаи развития лактационного мастита у новорожденных девочек, в период, когда повышенный уровень гормонов, поступивший из крови матери, вызывает физиологическое набухание молочных желез.

Около 5% маститов у женщин не связаны с беременностью и родами. Как правило, нелактационные маститы развиваются у женщин в возрасте от 15 до 60 лет. В таких случаях заболевание протекает менее бурно, осложнения в виде генерализации процесса встречаются крайне редко, однако прослеживается тенденция к переходу в хронически рецидивирующую форму.

Причины возникновения мастита

Воспаление при мастите вызывается гнойной инфекцией, преимущественно золотистым стафилококком . Данный микроорганизм вызывает у человека различные нагноительные процессы от местных поражений кожи (угри , фурункулы , карбункул и т.п.) до смертельно опасных повреждений внутренних органов (остеомиелит, пневмония , менингит и др.).

Любой вызванный золотистым стафилококком нагноительный процесс может осложниться генерализацией с развитием септического эндокардита, сепсиса или инфекционно-токсического шока.

В последнее время участились случаи мастита, вызванные ассоциацией микроорганизмов. Наиболее часто встречается сочетание золотистого стафилококка с грамотрицательной кишечной палочкой (распространенный в окружающей среде микроорганизм, в норме заселяющий кишечник человека).
Лактационный мастит
В тех случаях, когда речь идет о классическом послеродовом лактационном мастите , источником инфекции чаще всего становятся скрытые бактерионосители из медицинского персонала, родственников или соседок по палате (по некоторым данным около 20-40% людей являются носителями золотистого стафилококка). Заражение происходит через зараженные предметы ухода, белье и т.п.

Кроме того, источником инфекции при мастите может стать зараженный стафилококком новорожденный, к примеру, при пиодермии (гнойничковое поражение кожи) или в случае пупочного сепсиса.

Однако следует отметить, что попадание золотистого стафилококка на кожу молочной железы далеко не всегда приводит к развитию мастита. Для возникновения инфекционно-воспалительного процесса необходимо наличие благоприятных условий - местных анатомических и системных функциональных.

Так, к местным анатомическим предрасполагающим факторам относятся:

• грубые рубцовые изменения в железе, оставшиеся после перенесенных тяжелых форм мастита, операций по поводу доброкачественных новообразований и т.п.;
• врожденные анатомические дефекты (втянутый плоский или дольчатый сосок и др.).

Что касается системных функциональных факторов, способствующих развитию гнойного мастита, то в первую очередь следует отметить следующие состояния:

• патология беременности (поздняя беременность , преждевременные роды, угроза прерывания беременности, тяжелый поздний токсикоз);
• патология родов (травма родовых путей, первые роды крупным плодом, ручное отделение плаценты, тяжелая кровопотеря во время родов);
• послеродовая лихорадка;
• обострение сопутствующих заболеваний;
• бессонница и другие психологические нарушения после родов.

Первородящие попадают в группу риска развития мастита по той причине, что у них слабо развита продуцирующая молоко железистая ткань, существует физиологическое несовершенство протоков железы, недоразвит сосок. Кроме того, имеет значение, что у таких матерей отсутствует опыт кормления ребенка и не развиты навыки сцеживания молока.
Нелактационный мастит
Развивается, как правило, на фоне снижения общего иммунитета (перенесенный вирусные инфекции, тяжелые сопутствующие заболевания, резкое переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение и т.п.), часто после микротравм молочной железы.

Возбудителем нелактационного мастита, так же как и мастита, связанного с беременностью и кормлением, в большинстве случаев становится золотистый стафилококк.

Чтобы уяснить особенности механизма развития лактационного и нелактационного мастита, необходимо иметь общее представление об анатомии и физиологии грудных желез.

Анатомия и физиология молочных желез

Молочная (грудная) железа представляет собой орган репродуктивной системы, предназначенный для продуцирования женского молока в послеродовой период. Данный секреторный орган находится внутри образования, называемого грудью.

В молочной железе выделяют железистое тело, окруженное хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. Именно развитие жировой капсулы определяет форму и размер груди.

На наиболее выступающем месте груди жировая прослойка отсутствует - здесь располагается сосок, имеющий, как правило, конусовидную, реже цилиндрическую или грушевидную форму.

Пигментированный околососковый кружок составляет основание соска. В медицине принято разделять грудную железу на четыре области - квадранта, ограниченные условными взаимно перпендикулярными линиями.

Такое разделение широко используется в хирургии для обозначения локализации патологического процесса в молочной железе.

Железистое тело состоит из 15-20 радиально расположенных долей, отделенных друг от друга волокнистой соединительной тканью и рыхлой жировой клетчаткой. Основная масса собственно железистой ткани, продуцирующей молоко, расположена в задних отделах железы, в центральных же областях преобладают протоки.

От передней поверхности тела железы сквозь поверхностную фасцию, ограничивающую жировую капсулу железы, к глубоким слоям кожи и к ключице направляются плотные соединительнотканные тяжи, представляющие собой продолжение междолевой соединительнотканной стромы - так называемые связки Купера.

Основной структурной единицей молочной железы является ацинус, состоящий из мельчайших образований пузырьков - альвеол, которые открываются в альвеолярные ходы. Внутренняя эпителиальная выстилка ацинуса продуцирует молоко во время лактации.

Ацинусы объединяются в дольки, от которых отходят млечные протоки, сливающиеся радиально по направлению к соску, так что отдельные дольки объединяются в одну долю с общим собирательным протоком. Собирательные протоки открываются на вершине соска, образуя расширение - молочный синус.

Лактационный мастит протекает менее благоприятно, чем любая другая гнойная хирургическая инфекция, это связано со следующими особенностями анатомо-функционального строения железы во время лактации:

• дольчатая структура;
• большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);
• развитая сеть молочных и лимфатических протоков;
• обилие рыхлой жировой клетчатки.

Для инфекционно-воспалительного процесса при мастите характерно бурное развитие с тенденцией к быстрому распространению инфекции на соседние участки железы, вовлечением в процесс окружающих тканей и выраженным риском генерализации процесса.

Так что без адекватного лечения гнойный процесс быстро захватывает всю железу и нередко принимает затяжное хронически-рецидивирующее течение. В тяжелых случаях возможно гнойное расплавление больших участков железы и развитие септических осложнений (инфекционно-токсический шок, заражение крови, септический эндокардит и т.п.).

Механизм развития инфекционно-воспалительного процесса

Механизм развития лактационного и нелактационного мастита имеет некоторые отличия. В 85% случаев лактационного мастита заболевание развивается на фоне застоя молока. При этом лактостаз, как правило, не превышает 3-4 суток.

Острый лактационный мастит

При регулярном и полноценном сцеживании молока бактерии , которые неминуемо попадают на поверхность молочной железы, вымываются и не способны вызвать воспаление.

В тех случаях, когда адекватного сцеживания не происходит, в протоках скапливается большое количество микроорганизмов, которые вызывают молочнокислое брожение и свертывание молока, а также повреждение эпителия выводных протоков.

Свернувшееся молоко вместе с частицами слущенного эпителия закупоривают молочные ходы, в результате чего развивается лактостаз. Достаточно быстро количество микрофлоры, интенсивно размножающейся в замкнутом пространстве, достигает критического уровня, и развивается инфекционное воспаление. На этом этапе возникает вторичный застой лимфы и венозной крови, что еще более усугубляет состояние.

Воспалительный процесс сопровождается выраженной болезненностью, что в свою очередь затрудняет сцеживание молока и усугубляет состояние лактостаза, так что образуется порочный круг: лактостаз усиливает воспаление, воспаление усиливает лактостаз.

У 15% женщин гнойный мастит развивается на фоне возникновения трещин сосков. Такие повреждения возникают по причине несоответствия достаточно сильного отрицательного давления в ротовой полости ребенка и слабой эластичностью ткани соска. Значительную роль в образовании трещин могут сыграть чисто гигиенические факторы, такие, к примеру, как длительный контакт соска с влажной тканью лифчика. В таких случаях нередко развивается раздражение и мокнутие кожи.

Возникновение трещин нередко вынуждает женщину отказаться от кормления ребенка и тщательного сцеживания, что вызывает лактостаз и развитие гнойного мастита.

Чтобы избежать повреждения соска при кормлении, очень важно прикладывать ребенка к груди в одно и то же время. В таких случаях устанавливается правильный биоритм продукции молока, так что молочные железы как бы подготавливаются к кормлению заранее: происходит усиление продукции молока, расширяются молочные протоки, сокращаются дольки железы, - все это способствует легкому выделению молока в процессе кормления.

При неритмичном вскармливании функциональная активность желез повышается уже в процессе кормления, в результате отдельные дольки железы будут опорожняться не полностью и возникнет лактостаз в определенных участках. Кроме того, при «не готовой» груди ребенку приходится затрачивать больше усилий во время сосания, что способствует образованию трещин соска.

Нелактационный мастит

При нелактационном мастите инфекция , как правило, проникает в железу через поврежденную кожу в связи со случайным ранением, термическим поражением (грелка, ожог тканей при несчастном случае) или же мастит развивается как осложнение местных гнойничковых поражений кожи. В таких случаях инфекция распространяется по подкожной жировой клетчатке и жировой капсуле железы, а собственно железистая ткань повреждается вторично.

(Нелактационный мастит, возникший как осложнение фурункула груди).

Симптомы и признаки мастита

Серозная стадия (форма) мастита

Начальную или серозную стадию мастита нередко сложно отличить от банального лактостаза. При застое молока женщины предъявляют жалобы на тяжесть и напряжение в пораженной груди, в одной или нескольких долях пальпируется подвижное умеренно болезненное уплотнение с четкими сегментарными границами.

Сцеживание при лактостазе болезненно, однако молоко отходит свободно. Общее состояние женщины не нарушено и температура тела остается в пределах нормы.

Как правило, лактостаз является временным явлением, поэтому если на протяжении 1-2 дней уплотнение не уменьшается в объеме и появляется стойкий субфебрилитет (повышение температуры тела до 37-38 градусов Цельсия), то следует заподозрить серозный мастит.

В некоторых случаях серозный мастит развивается бурно: совершенно неожиданно поднимается температура до 38-39 градусов Цельсия, появляются жалобы на общую слабость и боль в пораженном отделе железы. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения.

На этой стадии ткань пораженного отдела железы пропитывается серозной жидкостью (отсюда и название формы воспаления), в которую чуть позже из кровяного русла поступают лейкоциты (клетки, борющиеся с чужеродными агентами).

На стадии серозного воспаления еще возможно самопроизвольное выздоровление, когда боли в железе постепенно стихают, а уплотнение полностью рассасывается. Однако значительно чаще процесс переходит в следующую - инфильтративную фазу.

Учитывая серьезность заболевания, врачи советуют всякое значительное нагрубание молочных желез, сопровождающееся повышением температуры тела, считать начальной стадией мастита.

Инфильтративная стадия (форма) мастита

Инфильтративная стадия мастита характеризуется образованием в пораженной железе болезненного уплотнения - инфильтрата, который не имеет четких границ. Пораженная молочная железа увеличена, однако кожа над инфильтратом на этой стадии остается не измененной (покраснение, локальное повышение температуры и отек отсутствуют).

Повышенная температура при серозной и инфильтративной стадиях мастита связана с поступлением через поврежденные млечные протоки в кровь женского молока из очагов лактостаза. Поэтому при эффективном лечении лактостаза и проведении десенсибилизирующей терапии температуру удается снизить до 37-37.5 градусов по Цельсию.

При отсутствии адекватного лечения инфильтративная стадия мастита через 4-5 дней переходит в деструктивную фазу. При этом серозное воспаление сменяется гнойным, так что ткань железы напоминает пропитанную гноем губку или пчелиные соты.

Деструктивные формы мастита или гнойный мастит

Клинически начало деструктивной стадии мастита проявляется резким ухудшением общего состояния пациентки, что связано с поступлением токсинов из очага гнойного воспаления в кровь.

Значительно повышается температура тела (38-40 градусов Цельсия и выше), появляется слабость , головная боль, ухудшается сон , снижается аппетит .

Пораженная грудь увеличена, напряжена. При этом кожа над пораженной зоной краснеет, кожные вены расширяются, нередко увеличиваются и приобретают болезненность региональные (подмышечные) лимфатические узлы.

Абсцедирующий мастит характеризуется образованием в пораженной железе полостей заполненных гноем (абсцессов). В таких случаях в области инфильтрата прощупывается размягчение, у 99% пациенток положителен симптом флуктуации (ощущение переливающейся жидкости при ощупывании пораженного участка).

(Локализация гнойников при абсцедирующем мастите:
1. - субальвеолярный (вблизи соска);
2. - интрамаммарный (внутри железы);
3. - подкожный;
4. - ретромаммарный (позади железы)

Инфильтративно-абсцедирующий мастит , как правило, протекает тяжелее, чем абсцедирующий. Эта форма характеризуется наличием плотного инфильтрата, состоящего из множества мелких абсцессов различной формы и величины. Поскольку гнойники внутри инфильтрата не достигают больших размеров, болезненное уплотнение в пораженной железе может казаться однородным (симптом флуктуации положителен только у 5% пациенток).

Приблизительно у половины больных инфильтрат занимает не менее двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.

Флегмонозный мастит характеризуется тотальным увеличением и выраженной отечностью молочной железы. При этом кожа пораженной груди напряжена, интенсивно красная, местами с цианотичным оттенком (синюшно-красная), сосок часто втянут.

Пальпация железы резко болезненна, у большинства пациенток выражен симптом флуктуации. В 60% случаев в процесс вовлечены минимум 3 квадранта железы.

Как правило, более резко выражены нарушения в лабораторных показателях крови: кроме повышения количества лейкоцитов, наблюдается значительное снижение уровня гемоглобина . Значительно нарушаются показатели общего анализа мочи.

Гангренозный мастит развивается, как правило, вследствие вовлечения в процесс кровеносных сосудов и образования в них тромбов. В таких случаях в результате грубого нарушения кровоснабжения возникает некроз значительных участков грудной железы.

Клинически гангренозный мастит проявляется увеличением железы и появлением на ее поверхности участков омертвения тканей и пузырей, заполненных геморрагической жидкостью (сукровицей). В воспалительный процесс вовлекаются все квадранты молочной железы, кожа груди приобретает синюшно-багровый вид.

Общее состояние пациенток в таких случаях тяжелое, нередко наблюдается спутанность сознания, учащается пульс , падает артериальное давление . Нарушаются многие лабораторные показатели анализов крови и мочи.

Диагностика мастита

При подозрении на воспаление грудной железы следует обращаться за помощью к хирургу. В относительно легких случаях кормящие мамы могут проконсультироваться у лечащего врача женской консультации.

Как правило, постановка диагноза при мастите не вызывает особых сложностей. Диагноз определяется на основании характерных жалоб пациентки и данных осмотра пораженной грудной железы.
Из лабораторных исследований, как правило, проводят:

• бактериологическое исследование молока из обеих желез (качественное и количественное определение микробных тел в 1 мл молока);
• цитологическое исследование молока (подсчет количества эритроцитов в молоке как маркеров воспалительного процесса);
• определение рН молока, активности редуктазы и т.п.

При деструктивных формах мастита показано ультразвуковое исследование молочной железы, позволяющее определить точную локализацию участков гнойного расплавления железы и состояние окружающих тканей.
При абсцедирующей и флегмонозной формах мастита производят пункцию инфильтрата иглой с широким просветом с последующим бактериологическим исследованием гноя.

В спорных случаях, которые нередко возникают в случае хронического течения процесса, назначают рентгенологическое исследование грудной железы (маммографию).

Кроме того, при хроническом мастите следует в обязательном порядке проводить дифференциальную диагностику с раком молочной железы, для этого производят биопсию (забор подозрительного материала) и гистологическое исследование.

Лечение мастита

Показанием к операции являются деструктивные формы инфекционно-воспалительного процесса в молочной железе (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный мастит).

Диагноз деструктивного процесса можно однозначно поставить при наличии очагов размягчения в молочной железе и/или положительном симптоме флуктуации. Данные признаки, как правило, сочетаются с нарушением общего состояния пациентки.

Однако нередко встречаются стертые формы деструктивных процессов в молочной железе, а, к примеру, при инфильтративно-абсцедирующем мастите сложно выявить наличие очагов размягчения.

Диагностика осложняется тем, что банальный лактостаз нередко протекает с нарушением общего состояния пациентки и выраженной болезненностью пораженной груди. Между тем, как показывает практика, вопрос о необходимости оперативного лечения следует решить как можно скорее.

В спорных случаях для определения врачебной тактики, прежде всего, проводят тщательное сцеживание молока из пораженной груди, а затем через 3-4 часа - повторный осмотр и пальпацию инфильтрата.

В тех случаях, когда речь шла всего лишь о лактостазе, после сцеживания боли стихают, температура снижается и улучшается общее состояние пациентки. В области поражения начинают пальпироваться мелкозернистые безболезненные дольки.

Если лактостаз сочетался с маститом, то даже через 4 часа после сцеживания продолжает пальпироваться плотный болезненный инфильтрат, температура тела остается высокой, состояние не улучшается.

Консервативное лечение мастита допустимо в тех случаях, когда:

• общее состояние пациентки относительно удовлетворительно;
• длительность заболевания не превышает трех суток;
• температура тела ниже 37.5 градусов по Цельсию;
• отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;
• болезненность в области инфильтрата умеренная, пальпируемый инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
• показатели общего анализа крови в норме.

Если консервативное лечение на протяжении двух суток не дает видимых результатов, то это свидетельствует о гнойном характере воспаления и служит показанием к оперативному вмешательству.

Операция при мастите

Операции при мастите проводят исключительно в условиях стационара, под общим наркозом (как правило, внутривенным). При этом существуют основные принципы лечения гнойных лактационных маститов, такие как:

• при выборе операционного доступа (места разреза) учитывают необходимость сохранения функции и эстетичного внешнего вида молочной железы;
• радикальная хирургическая обработка (тщательное очищение вскрытого гнойника, иссечение и удаление нежизнеспособных тканей);
• послеоперационное дренирование, в том числе с применением дренажно-промывной системы (длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде).

(Разрезы при операциях по поводу гнойного мастита. 1. - радиальные разрезы, 2. - разрез при поражении нижних квадрантов молочной железы, а также при ретромаммарном абсцессе, 3 - разрез при субальвеолярном абсцессе)
Стандартно разрезы при гнойных маститах производят в радиальном направлении от соска через область флуктуации или наибольшей болезненности к основанию железы.

При обширных деструктивных процессах в нижних квадрантах железы, а также при ретромаммарном абсцессе разрез проводят под грудью.

При субальвеолярных абсцессах, расположенных под соском, разрез проводят параллельно краю соска.
Радикальная хирургическая обработка включает не только удаление гноя из полости очага, но и иссечение образовавшейся капсулы абсцесса и нежизнеспособных тканей. В случае инфильтративно-абсцедирующего мастита удаляется весь воспалительный инфильтрат в границах здоровых тканей.

Флегмонозная и гангренозная формы мастита предполагают максимальный объем операции, так что в последующем может понадобиться пластика пораженной молочной железы.

Установление дренажно-промывной системы в послеоперационном периоде производят при поражении более одного квадранта железы и/или тяжелом общем состоянии пациентки.

Как правило, капельное промывание раны в послеоперационном периоде проводят в течение 5-12 суток, до улучшения общего состояния пациентки и исчезновения из промывных вод таких компонентов, как гной, фибрин, некротизированные частицы.

В послеоперационном периоде проводится медикаментозная терапия, направленная на выведение токсинов из организма и коррекцию вызванных гнойным процессом общих нарушений в организме.

В обязательном порядке назначают антибиотики (чаще всего внутривенно или внутримышечно). При этом, как правило, используют препараты из группы цефалоспоринов I поколения (цефазолин , цефалексин), при сочетании стафилококка с кишечной палочкой - II поколения (цефокситин), а в случае присоединения вторичной инфекции - III-IV поколения (цефтриаксон, цефпиром). В крайне тяжелых случаях назначают тиенам.

При деструктивных формах мастита, как правило, врачи советуют прекратить лактацию , поскольку кормление ребенка из прооперированной груди невозможно, а сцеживание при наличии раны доставляет боль и не всегда эффективно.
Лактацию прекращают медикаментозно, то есть назначают препараты, купирующие выделение молока - бромкриптин и др. Рутинные способы прекращения лактации (бинтование груди и т.п.) - противопоказаны.

Лечение мастита без операции

Чаще всего пациентки обращаются за медицинской помощью при явлениях лактостаза или же на начальных стадиях мастита (серозный или инфильтративный мастит).

В таких случаях женщинам назначается консервативная терапия.

Прежде всего, следует обеспечить покой пораженной железе. Для этого пациенткам рекомендуют ограничить двигательную активность и носить лифчик или повязку, которая бы поддерживала, но не сдавливала больную грудь.

Поскольку пусковым механизмом возникновения мастита и важнейшим звеном дальнейшего развития патологии является лактостаз, проводится целый ряд мероприятий для эффективного опорожнения молочной железы.

1. Сцеживать молоко женщина должна каждые 3 часа (8 раз в сутки) - сначала из здоровой железы, затем - из больной.
2. Для улучшения отхождения молока за 20 минут до сцеживания из больной железы внутримышечно вводят 2.0 мл спазмолитика дротаверина (Но-шпа) (3 раза в день в течение 3 суток через равные промежутки времени), за 5 минут до сцеживания - 0.5 мл окситоцина, который улучшает молокоотдачу.
3. Поскольку сцеживание молока затруднено вследствие болезненности в пораженной железе, ежедневно проводят ретромаммарные новокаиновые блокады, при этом анестетик новокаин вводят в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе.

Для борьбы с инфекцией используют антибиотики , которые, как правило, вводят внутримышечно в средних терапевтических дозах.

Поскольку многие неприятные симптомы начальных стадий мастита связаны с проникновением в кровь молока, проводят так называемую десенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами . При этом предпочтение отдается препаратам нового поколения (лоратадин, цетиризин), поскольку препараты предыдущих поколений (супрастин , тавегил) могут вызывать сонливость у ребенка.

Для повышения сопротивляемости организма назначается витаминотерапия (витамины группы В и витамин С).
При положительной динамике через сутки назначают ультразвуковую и УВЧ-терапию, способствующую скорейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата и восстановлению работы молочной железы.

Народные методы лечения мастита

Сразу следует отметить, что мастит представляет собой хирургическое заболевание, поэтому при первых же признаках инфекционно-воспалительного процесса в молочной железе следует обращаться к врачу, который назначит полноценное лечение.

В тех случаях, когда показана консервативная терапия, в комплексе медицинских мероприятий нередко используются средства народной медицины.

Так, к примеру, при начальных стадиях мастита, особенно в сочетании с трещинами сосков, можно включить процедуры обмывания пораженной груди настоем из смеси цветков ромашки и травы тысячелистника (в соотношении 1:4).
Для этого 2 столовые ложки сырья заливают 0.5 л кипятка и настаивают в течение 20 минут. Такой настой имеет дезинфицирующее, противовоспалительное и легкое обезболивающее действие.

Следует помнить, что на начальных стадиях мастита ни в коем случае нельзя применять согревающие компрессы, ванночки и т.п. Прогревание способно спровоцировать нагноительный процесс.

Профилактика мастита

Профилактика мастита заключается, прежде всего, в профилактике лактостаза, как основного механизма возникновения и развития инфекционно-воспалительного процесса в молочной железе.

Такая профилактика включает следующие мероприятия:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые полчаса после рождения).
2. Выработка физиологического ритма (желательно кормить малыша в одно и то же время).
3. Если имеется склонность к застою молока, можно посоветовать проводить циркулярный душ за 20 минут до кормления.
4. Соблюдение технологии правильного сцеживания молока (наиболее эффективен ручной метод, при этом надо особое внимание уделять наружным квадрантам железы, где наиболее часто наблюдается застой молока).

Поскольку инфекция нередко проникает через микротрещины на сосках железы, к профилактике мастита также относится правильная технология кормления, позволяющая избежать повреждений сосков. Многие специалисты считают, что маститы чаще встречаются у первородящих женщин именно из-за неопытности и нарушения правил прикладывания ребенка к груди.

Кроме того, профилактике возникновения трещин сосков способствует ношение хлопчатобумажного лифчика. При этом необходимо, чтобы соприкасающаяся с сосками ткань была сухой и чистой.

К предрасполагающим факторам возникновения мастита относится нервное и физическое перенапряжение, поэтому кормящая женщина должна следить за своим психологическим здоровьем, хорошо высыпаться и полноценно питаться.
Профилактика мастита не связанного с кормлением грудью состоит в соблюдении правил личной гигиены и своевременном адекватном лечении кожных поражений груди.

Можно ли кормить грудью при мастите?

По последним данным ВОЗ кормление грудью при мастите возможно и рекомендуется: " ...большое число проведенных исследований показали, что продолжение грудного вскармливания, обычно, безопасно для здоровья младенца, даже при наличии Staph. aureus . Только в том случае, если мать ВИЧ-положительна, есть необходимость прекратить кормление младенца пораженной грудью до тех пор, пока она не выздоровеет. "

Существуют следующие показания к прерыванию лактации:

• тяжелые деструктивные формы заболевания (флегмонозный или гангренозный мастит, наличие септических осложнений);
• назначение антибактериальных средств при лечении патологии (при приеме которых рекомендуется воздержаться от грудного кормления)
• наличие каких-либо причин, по которым женщина не сможет вернуться к естественному вскармливанию в дальнейшем;
• желание пациентки.

В таких случаях назначают специальные медикаменты в таблетированной форме, которые употребляют по рекомендации и под наблюдением врача. Использование «народных» средств противопоказано, поскольку они могут усугубить течение инфекционно-воспалительного процесса.

При серозной и инфильтративной формах мастита врачи, как правило, советуют попытаться сохранить лактацию. В таких случаях женщина каждые три часа должна сцеживать молоко сначала со здоровой, а затем с больной груди.

Молоко, сцеженное из здоровой груди, пастеризуют, а затем скармливают ребенку из бутылочки, долго хранить такое молоко ни до пастеризации, ни после нее - нельзя. Молоко из больной груди, где имеется гнойно-септический очаг малышу не рекомендуется. Причиной служит то, что при этой форме мастита назначаются антибиотики, при приеме которых грудное вскармлевание запрещено или не рекомендуется (риски оценивает лечащий врач), так же инфекция содержащаяся в таком мологе може вызвать тяжелые расстройчства пищеварения у грудного ребенка и необходимость лечения ребенка.

Естественное вскармливание можно будет восстановить после полного исчезновения всех симптомов воспаления. Чтобы убедиться в безопасности восстановления естественного вскармливания для ребенка, предварительно проводят бактериологический анализ молока.

Какие антибиотики чаще используют при мастите?

Мастит относится к гнойной инфекции, поэтому для его лечения используют антибиотики бактерицидного действия. В отличие от антибиотиков бактериостатического действия, такие препараты действуют намного быстрее, поскольку не просто прекращают размножение бактерий, а убивают микроорганизмы.

Сегодня принято подбирать антибиотики, ориентируясь на данные чувствительности к ним микрофлоры. Материал для анализа получают при пункции гнойника или во время операции.

Однако на начальных стадиях взятие материала затруднительно, кроме того проведение такого анализа требует времени. Поэтому антибиотики часто назначают до проведения такого исследования.

При этом ориентируются на то, что мастит в преимущественном большинстве случаев вызывается золотистым стафилококком или ассоциацией этого микроорганизма с кишечной палочкой.

Данные бактерии чувствительны к антибиотиками из групп пенициллинов и цефалоспоринов. Лактационный мастит относится к типичным госпитальным инфекциям, поэтому вызывается чаще всего устойчивыми ко многим антибиотикам штаммами стафилококков, выделяющими пенициллиназу.

Чтобы добиться эффекта от антибиотикотерапии, при маститах назначают резистентные к пенициллиназе антибиотики, такие как оксациллин, диклоксациллин и др.

Что касается антибиотиков из группы цефалоспоринов, то при мастите предпочтение отдается препаратам первого и второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефокситин), которые наиболее эффективны против золотистого стафилококка, в том числе и против пенициллиноустойчивых штаммов.

Нужно ли делать компрессы при мастите?

Компрессы при мастите используют только на ранних стадиях заболевания в комплексе других лечебных мероприятий. Официальная медицина советует применять полуспиртовые повязки на пораженную грудь на ночь.

Среди народных методов можно использовать капустный лист с медом, тертый картофель, печеный лук, листья лопуха. Такие компрессы можно прикладывать как на ночь, так и между кормлениями.

После снятия компресса грудь следует ополоснуть грудь теплой водой.

Однако следует отметить, что мнение самих врачей относительно компрессов при мастите разделилось. Многие хирурги указывают, что необходимо избегать согревающих компрессов, поскольку они могут усугубить течение болезни.

Поэтому при появлении первых симптомов мастита следует обратиться к врачу, чтобы уточнить стадию процесса и определиться с тактикой лечения заболевания.

Какие мази можно использовать при мастите?

Сегодня на ранних стадиях мастита некоторые врачи советуют использовать мазь Вишневского, которая способствует снятию болевого синдрома, улучшению отхождения молока и рассасыванию инфильтрата.

Компрессы с мазью Вишневского применяют во многих роддомах. Вместе с тем, значительная часть хирургов считает лечебный эффект мазей при мастите крайне низким и указывает на возможность неблагоприятного воздействия процедуры: более бурного развития процесса вследствие стимуляции размножения бактерий повышенной температурой.

Мастит тяжелое заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям. Именно несвоевременное и неадекватное лечение приводит к тому, что у 6-23% заболевших маститом женщин возникают рецидивы заболевания, у 5% пациенток развиваются тяжелые септические осложнения, а 1% женщин погибает.

Неадекватная терапия (недостаточно эффективное купирование лактостаза, нерациональное назначение антибиотиков и т.п.) на ранних стадиях заболевания зачастую способствует переходу серозного воспаления в гнойную форму, когда операция и связанные с ней неприятные моменты (шрамы на грудной железе, нарушение процесса лактации) уже неизбежны. Поэтому необходимо избегать самолечения и обращаться за помощью к специалисту.

Какой доктор лечит мастит?

При подозрении на острый лактационный мастит следует обратиться за помощью к врачу маммологу, гинекологу или педиатру. При тяжелых формах гнойных формах мастита необходимо обратиться к врачу хирургу.

Нередко женщины путают инфекционно-воспалительный процесс в молочной железе с лактостазом, который также может сопровождаться выраженной болезненностью и повышением температуры тела.

Лактостаз и начальные формы мастита лечатся амбулатороно, в то время как при гнойном мастите необходима госпитализация в стационар и проведение операции.

При мастите, который не связан с родами и кормлением ребенка (нелактационный мастит), обращаются к хирургу.

Мастит (mastitis) - воспаление ткани молочной железы, которое в подавляющем большинстве случаев возникает у женщин во время лактации. По образному выражению одного из основоположников отечественной гнойной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкого «Груд­ница (так раньше называли на Руси мастит) стара, как человечес­кий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении её...». И сегодня хирургичес­кие операции при гнойном лактационном мастите - одно из са­мых распространённых вмешательств, выполняемых широким кру­гом хирургов.

В разные годы отношение количества случаев лактационного ма­стита к числу родов колеблется от 3 до 18%. Это заболевание зани­мает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно-вос­палительных осложнений. Последствиями перенесённого гнойного мастита могут быть существенные нарушения функции и эстетичес­кого состояния молочной железы. Нарушения лактации, изменения качественного состава и обсеменение молока патогенной микрофло­рой при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе су­щественно сказываются на нормальном развитии ребёнка и могут привести к его тяжёлым заболеваниям. Наличие любых дефектов мо­лочной железы, в том числе и грубых рубцов после операции, оказы­вает негативное влияние на психику женщины, а в ряде случаев тре­бует сложных пластических операций.

Классификация

Генез мастита. > Лактационный (послеродовой).

Нелактационный:

Мастит беременных;

Мастит новорождённых.

Характер воспалительного процесса.

Негнойный:

Серозный;

Инфильтративный.

Гнойный:

Абсцедирующий;

Инфильтративно-абсцедирующий;

Флегмонозный;

Гангренозный. Локализации гнойника:

Субареолярный;

Подкожный;

Интрамаммарный;

Ретромаммарный.

Распространённость процесса.

Ограниченный (один квадрант железы);

Диффузный (два-три квадранта железы);

Тотальный (четыре квадранта железы).

Этиология и патогенез

Лактационный (послеродовой) мастит - воспаление молочной железы, возникающее у женщины в послеродовом периоде на фоне лактации. На его долю приходится до 95-99% всех воспалительных поражений железы. Лактационный мастит может развиться в различ­ные сроки послеродового периода, но чаще на 2-3-й нед после ро­дов. В 75-85% случаев мастит бывает у первородящих, существенно реже - после повторных родов. Это объясняется тем, что при повтор­ных родах молочная железа быстрее приспосабливается к функцио­нальным изменениям, которые происходят в ней в конце беременнос­ти, а также определённым опытом женщин по уходу за молочными железами, правильному кормлению ребёнка, соблюдению личной ги­гиены в пред- и послеродовом периодах. Кроме того, у первородящих при патологии беременности, родов или послеродового периода чаще происходит снижение иммунологической реактивности, что приво­дит к повышенной восприимчивости гнойной инфекции.

Возбудителем гнойного мастита более чем в 90% случаев является золотистый стафилококк как монокультура или в ассоциации с дру­гой микрофлорой (кишечной и синегнойной палочками, протеем, стрептококком). Реже мастит могут вызывать условно-патогенные грамотрицательные бактерии, роль которых значительно повысилась в последние годы.

Стафилококк, вызывающий гнойный мастит, характеризуется вы­раженной патогенностью, полирезистентностью ко многим антибак­териальным препаратам.

Непосредственным источником инфицирования молочной желе­зы является новорождённый, который передаёт инфекцию матери при прикладывании его к груди. Ребёнок же инфицируется от медицинс­кого персонала, предметов ухода за ним, белья и т.п. Возможна также и перекрёстная инфекция: перенос патогенных стафилококков от матери к ребёнку и затем вновь к матери.

Входными воротами инфекции при лактационном мастите могут быть устья молочных протоков, трещины и экскориации сосков, раз­личные повреждения кожи молочной железы. Соответственно входным воротам, инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путём. Факторами, способствующими возникнове­нию мастита, являются лактостаз, патология беременности, родов, послеродового периода, различные сопутствующие заболевания.

Лактостаз (застой молока, нагрубание молочных желёз, молочная лихорадка) предшествует маститу в 85% случаев. Лактостаз и обсеме-нённость молочных желёз гноеродной микрофлорой являются основ­ной причиной возникновения и прогрессирования мастита. В этом сочетании лактостаз играет роль «пускового фактора» заболевания. При регулярном и достаточном сцеживании грудного молока микро­флора частично выводится с молоком из протоков. Микробы, ос­тавшиеся в протоках в небольшом количестве, не способны вызвать воспаление железы. Но при лактостазе возникают молочнокислое брожение и внутрипротоковое свёртывание молока, повреждение эпителия молочных протоков. Молочные ходы обтурируются свер­нувшимся молоком, что резко затрудняет сцеживание. Микрофлора, продолжая развиваться в замкнутом пространстве молочных прото­ков и альвеол, достигает «критического уровня», возникает воспали­тельный процесс. У большинства больных длительность лактостаза до развития мастита составляет 3-4 сут. Отёчные ткани, сдавливая молочные протоки соседних долек, затрудняют отток молока и из них, вызывая лактостаз и в других, смежных отделах молочной железы. Этому способствует также недостаточное сцеживание грудного мо­лока из-за болей вследствие развивающегося воспаления.

Трещины сосков, которые наблюдаются у 15% больных гнойным маститом, служат «входными воротами» инфекции и её резервуаром. Они существенным образом нарушают функции молочной же­лезы, вынуждая женщин отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Основные причины возникновения трещин сосков - несоответствие между избыточным отрицательным давле­нием в ротовой полости ребёнка, эластичностью и растяжимостью ткани соска. Имеет значение длительный и частый контакт соска с бюстгальтером, пропитанным молоком, что вызывает раздраже­ние и мацерацию кожи, способствует образованию и прогрессиро-ванию трещин.

Большое значение в патогенезе лактационного мастита придают нарушению реактивности иммунной системы, а также сенсибилиза­ции организма женщин к различным лекарственным препаратам, ста­филококку и аутоиммунным реакциям к органоспецифическим антигенам: молоку и тканям молочной железы. При извращённой им­мунной реакции на указанные антигены воспалительный процесс в молочной железе протекает более тяжело, вплоть до развития тяжё­лого сепсиса.

Воспаление в железе из-за дольчатого её строения большого ко­личества естественных полостей (альвеол, синусов и т.п.), широкой сети молочных и лимфатических протоков, обилия жировой клетчат­ки плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы.

Течение лактационного мастита характеризуется быстрой динами­кой воспалительного процесса, т.е. быстрым переходом серозной и инфильтративной его форм в гнойную с одновременным поражением всё новых участков ткани молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс чаше расположен интрамаммарно, нередко имеет затяжное течение с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы. В последние годы увеличилось количество боль­ных с двусторонними маститами, возросла частота случаев септичес­ких осложнений. Среди гнойных форм острого лактационного масти­та чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

Клинические проявления

Серозный мастит

Серозный мастит характеризуется образованием в тканях же­лезы воспалительного экссудата без каких-либо очаговых измене­ний, вокруг кровеносных сосудов отмечаются скопления лейкоцитов. Заболевание начинается остро с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры те­ла до 38 °С и выше. Женщины также жалуются на слабость, голов­ную боль. Молочная железа увеличивается в объёме, появляется не­значительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Сцеживание грудного молока из молочной железы и пальпация в области гипе­ремии кожи болезненны. Количество сцеживаемого молока умень­шается. Отмечаются небольшое увеличение количества лейкоцитов крови и СОЭ.

Инфильтративная форма мастита

При инфильтративной форме мастита все указанные выше сим­птомы сохраняются, но в тканях железы определяется болезнен­ный инфильтрат без чётких границ, участков размягчения и флюк­туации.

Высокая температура тела и озноб при начальных стадиях масти­та (серозная и инфильтративная формы) объясняются, прежде всего, лактостазом, при котором через повреждённые молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и мероприятий, купиру­ющих лактостаз, у большинства больных температура тела снижает­ся до 37,2-37,5 °С.

В отсутствие лечения или при неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита в течение 3-4 дней переходят в гнойную.

Абсцедирующий мастит

Абсцедирующий мастит проявляется ухудшением самочувствия больных, усугублением всех общих и местных симптомов заболева­ния, нарастанием интоксикации. Более чем у трети больных темпе­ратура тела выше 38 °С. Гиперемия кожи усиливается, появляется её отечность (рис. 42-1). В молочной железе пальпируется резко болез­ненный инфильтрат, который имеет полость (абсцесс) с пиогенной капсулой и у 50% больных занимает более одного квадранта. В 60% случаев абсцесс расположен интрамаммарно, реже - под ареолой или подкожно. Часто в центре инфильтрата определяется размягчение, а в его зоне - симптом флюктуации. У многих больных лейкоцитоз составляет более 1010 9 /л.

Рис. 42-1. 0стрый левосторонний гнойный лактационный мастит.

Инфильтративно-абсцедирующий мастит

Инфильтративно-абсцедируюдшй мастит протекает более тяжело, чем абсцедирующая форма заболевания. Однако выраженность гиперемии кожи, отёка тканей самостоятельной и пальпальпаторной болезненности соответствует абсцедируюшему маститу. инфильтративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием плотного инфильтрата в тканях молочной железы, состоящего из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот». Вот почему при этой форме гнойника редко определяется симптом флюктуации. У половины больных инфильтрат занимает не менее двух квадрантов молочной железы.

Флегмонозный мастит

При флегмонозной форме воспаления выражены признак интоксикации, самочувствие и общее состояние больных значительно ухудшаются. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль нарастает слабость, снижается аппетит отмечается бледность кожных покровов. у 80% больных температура тела выше 38 "С, а у трети более 39 0 С. Молочная железа резко увеличена в объёме, ткани её отечны кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. -Сосок железы часто втянут. При пальпации определяются резкая болезненность и пастозность тканей. В 60% случаев в гнойно-воспалительный процесс вовлечено три-четыре квадранта молочной железы. У всех больных количество лейкоцитов крови превышает 10 . 10 9 /л во многих случаях (90%) снижается содержание гемоглобина в крови имеются существенные изменения показателей общего анализа мочи

Гангренозная форма мастита

Гангренозная форма мастита характеризуется очень тяжёлым состо­янием больных и обширным некрозом кожи и глублежащих тканей. Процесс протекает злокачественно, с быстрым гнойным расплавлени­ем тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается выраженной системной воспалительной ре­акцией. У большинства пациенток температура тела поднимается выше 39 °С. Все указанные выше общие и местные симптомы заболевания резко выражены. В воспалительный процесс вовлечены все квадран­ты молочной железы. Кожа её с участками синюшно-багрового цве­та и отслоившегося эпидермиса с образованием пузырей, заполнен­ных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. У всех больных значительно увеличено количество лейкоцитов крови и сни­жено содержание гемоглобина до 80-90 г/л. В общем анализе мочи всех пациенток имеются белок и повышенное количество эритроци­тов, а в 75% случаев - гиалиновые и зернистые цилиндры.

В некоторых случаях гангрена молочной железы является мест­ным проявлением аутосенсибилизации организма к органоспецифи-ческим антигенам: молоку и воспалённой ткани молочной железы.

Диагностика

Выраженные местные и общие симптомы гнойного воспаления молочной железы (гиперемия и отёчность кожи, пальпируемый резко болезненный инфильтрат с участком флюктуации, высокая темпера­тура тела и выраженная интоксикация) не оставляют сомнений в ди­агнозе заболевания. Необходимость оперативного лечения в таких слу­чаях не вызывает сомнений. В случаях длительного лечения больных антибиотиками в поликлинике или женской консультации возможно стёртое (латентное) течение гнойного воспалительного процесса. Оно характеризуется несоответствием между клиническими проявления­ми заболевания и истинной тяжестью патологического процесса в тка­нях железы, т.е. могут отсутствовать некоторые местные признаки вос­паления: флюктуация или размягчение инфильтрата, гиперемия кожи и отёчность тканей, так же как повышенная температура тела и лейко­цитоз. Вместе с тем даже у таких больных всегда сохраняются само­стоятельные боли в молочной железе, а в её тканях определяется плот­ный болезненный инфильтрат. Часто встречается вариант, когда одни гнойные очаги воспаления в молочной железе протекают латентно на фоне других, имеющих выраженную воспалительную реакцию.

Ведущий симптом абсцедирующего мастита - флюктуация, ко­торая определяется в 99% случаев. Ценное диагностическое значе­ние имеют пункция инфильтрата иглой с широким просветом и УЗИ.

При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита из-за не­большого объёма абсцессов в подавляющем большинстве случаев (95%) симптом флюктуации бывает отрицательным, он определяет­ся только при формировании более крупной полости. По этой же причине невелика диагностическая ценность пункции гнойного оча­га. В таких случаях ведущее значение имеет УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Мастит следует отличать от лактостаза. При лактостазе также по­вышается температура тела, молочная железа увеличивается в объёме, при пальпации определяется болезненность во всех её отделах, но ни­когда не бывает отёка и гиперемии кожи. Вопрос о необходимости оперативного лечения в этих случаях целесообразно решить в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания грудного молока из молочной железы. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения желе­зы боли в ней стихают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с чёткими контурами и мелкозернистой струк­турой, снижается температура тела. При длительности лактостаза бо­лее 3 сут, как правило, развивается мастит. Если лактостаз сочетается с гнойным маститом, то после сцеживания в тканях железы продол­жает определяться плотный болезненный инфильтрат, мелкозернис­тая структура молочных долек не определяется, температура тела ос­таётся высокой, самочувствие больных не улучшается.

Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно, при гнойных показано хирургическое лечение. Лечение лактостаза не отличается от лечения негнойных форм мастита.

Схема лечения лактостаза и негнойных форм мастита

1. Сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые 3 ч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой же­лезы, затем - из больной.

2. Внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина на протяжении 3 сут через равные промежутки времени: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы, а за 5 мин - 0,5 мл окситоцина, что улучшает молокоотдачу.

2. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100- 150 мл 0,25% раствора прокаина) с добавлением антибиотиков широ­кого спектра действия в половинной суточной дозе. Блокаду выпол­няют следующим образом: молочную железу оттягивают рукой впе­рёд, у наружного основания её, предпосылая раствор прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию мо­лочной железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы. Затем вводят раствор прокаина с антибиотиками. Сразу после блокады боли купируются, расширяются молочные протоки, что облегчает сцежи­вание, создаётся высокая концентрация антибиотика в молочной же­лезе. Сцеживают молоко из железы через 20-30 мин после блокады.

3. Назначение антибиотиков.

4. Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение ан-тигистаминных средств 2-3 раза в сутки).

5. Витаминотерапия (С и группы В).

6. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не следует при­менять какие-либо мазевые согревающие компрессы).

7. Ультразвуковая или ультравысокочастотная терапия (при поло­жительной динамике заболевания через сутки после начала консер­вативной терапии).

Проведение консервативной терапии возможно при удовлетвори­тельном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, нормаль­ных показателях общего анализа крови, длительности заболевания менее 3 сут, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, и отсутствии других местных симптомов гнойно­го воспаления. Если положительная динамика в течение 2 сут лече­ния отсутствует, показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение гнойного мастита

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболи­ванием. Основные принципы хирургического лечения острых гной­ных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необ­ходимости максимального сохранения функции и эстетики молоч­ной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с приме­нением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях - наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-про-мывную систему в послеоперационном периоде растворами анти­септиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенно­сти строения молочной железы (рис. 42-2). При локализации гной­ного очага под ареолой наиболее рациональным является параарео-лярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1-2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим досту­пом служит разрез, который выполняют на 1-2 см выше и парал­лельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное по­ражение молочной железы или ретромаммарное расположение гной­ника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней пере­ходной

складки молочной железы.

Рис. 42-2. Разрезы при гнойном мастите: 1 - наружно-боковой; 2 - ради­альные; 3 - параареолярный; 4 - по ходу нижней переходной складки мо­лочной железы.

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наруж­ных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выпол­няют разрез дугообразно по наружному основанию молочной желе­зы. При глубокой и узкой межмаммарнои складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его рас­положения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних - часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому ис­пользование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гной­но-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительно­го процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наи­более ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится при­чиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению фун­кций и внешнего вида молочной железы. Поскольку для абсцедирую-щей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гной­ным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей фор­ме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здо­ровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тка­нью. Полноценность выполненной хирургической обработки контро­лируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёч­ная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из от­дельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка мо­лочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промывани­ем раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной не-крэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгоражива­ющего материала и повторной обработкой операционного поля. Вы­полняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцежива­ние молока до операции и в первые часы послеоперационного пери­ода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойни­ка имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и рас­пространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных ма­ститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложени­ем дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разно­калиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 42-3). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной фло­ры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолити-

Рис. 42-3. Дренажно-промывная система.

ческих ферментов оказывают непосредственное действие на микро­флору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очи­щению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последу­ющим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первич­ным швом (рис. 42-4) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.

Рис. 42-4. Интрамаммарный абсцедирующий мастит: а - наложены дренаж-но-промывная система и первичные швы; б - локализация гнойника и ва­риант дренажно-промывной системы.

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу. В резуль­тате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом от­ношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану - анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за че­го сблизить края раны без натяжения не представляется возможным. В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора посто­янно капельно промывают полости водным раствором хлоргексиди-на с интенсивностью 10-15 капель в минуту. Введение раствора ан­тисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная

полость равномерно орошается через все отверстия трубку Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и ««явления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стяюния «* палительных явлений в молочной железе перевязки можно делать че­рез 1-2 дня. Во время них полость промывают через ^™ *^™ рами пероксида водорода и хлоргексидина, при ^ом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывноий системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличия остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся пос ле удаления трубок, на 1-2-е сутки вводят резиновые полоску При неусложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8-9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки^дела ют с использованием различных местных средств в замости от фазы раневого процесса. В фазе дойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил,хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации - препараты, стимулирующиепроцессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования при знаков острого воспаления накладывают вторичные швы. В общую терапию гнойного лактационного мастита тибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При^тяжелом течении заболевания проводят коррекцию метаболических^игемо динамических нарушений, детоксикационную терапию (см. принципы лечения сепсиса, глава 3).

Одна из важных задач послеоперационного периода - куппирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит этого необходимо сцеживать молоко из обеих мелочных желез через каждые 3 ч: сначала - из здоровой, затем – из больной по возможности более редкого сцеживания решают индиввдально но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3-4 дней 3 раза в сутки проме жутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармлива­ние можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоро­вой - после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бу­тылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастериза­ции и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 1) тяжёлое течение воспали­тельного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 2) двусторонний мастит, 3) рецидив заболевания, 4) наличие каких-либо причин, по которым невоз­можно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать толь­ко после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё про­должается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообраще­ния в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойно­го мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию про-лактина (каберголин, бромокриптин).

Осложнения и прогноз

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сеп­сисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Профилактика

Профилактика мастита предполагает выполнение ряда условий. Во-первых, соблюдение строгого санитарно-гигиенического режима в родильном стационаре. Во-вторых, повышение иммунологической реактивности организма женщины. В-третьих, соблюдение личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде. В-чет­вёртых, правильный уход за молочными железами, предотвращение появления и своевременное лечение трещин сосков и лактостаза. Перспективным решением проблемы представляется организация боксированных палат для женщин и новорождённых, в которых они находятся на всех этапах пребывания в родильном стационаре от гос­питализации до выписки. Это создаёт возможность предотвращения контактов беременных, рожениц и родильниц между собой и с ши­роким кругом медицинского персонала, а также между новорождён­ными. После выписки женщины и новорождённого выполняют пол­ную дезинфекцию боксированной палаты, что существенно снижает уровень госпитальной инфекции.

К группе риска развития лактационного мастита относятся жен­щины:

Имевшие патологию беременности, родов и ближайшего после­родового периода;

Имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;

Больные мастопатией;

Имеющие аномалии развития молочной железы и соска;

Перенёсшие ранее травму молочной железы или операции на ней;

Склонные к образованию трещин кожи и слизистых оболочек;

С патологическим предменструальным синдромом, сопровожда­ющимся диффузным увеличением и болезненностью молочных же­лёз во второй фазе менструального цикла.

Благоприятное психоэмоциональное состояние женщины в семье, отдых, прогулки на свежем воздухе - важные факторы профилакти­ки мастита. С беременностью и послеродовым периодом несовмес­тимы курение и употребление алкоголя.

В особом уходе нуждаются молочные железы. Во время беремен­ности рекомендуют дополнительно обмывать их водой комнат­ной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию молочных желёз и по­вышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, ко­торые могут возникнуть при кормлении ребёнка. Со второй поло­вины беременности и в послеродовом периоде полезны ежеднев­ные воздушные ванны для молочных желёз в течение 15-20 мин, летом - под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зи­мой - в сочетании с небольшими дозами ультрафиолетового об­лучения. В этот период беременности и после родов следует также рекомендовать женщинам выполнять лёгкий массаж сосков и мо­лочных желёз.

Большое значение для профилактики лактостаза и нарушения лак­тации имеет ношение бюстгальтера, который должен быть сшит из хлопчатобумажной или хлопковой ткани, так как синтетическое бельё раздражает и травмирует соски и может привести к образованию тре­щин. Кроме того, бюстгальтер из синтетического материала нельзя гладить горячим утюгом. Бюстгальтер должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его следует ежедневно стирать отдельно от другого белья и надевать после проглаживания горя­чим утюгом.

Для предотвращения возникновения трещин сосков необходимо тщательно соблюдать технику кормления и не держать ребёнка у гру­ди длительное время. Если ребёнок сосёт грудь вяло и медленно, то целесообразно периодически делать короткие перерывы. После каж­дого кормления молочные железы необходимо обмыть тёплой водой, просушить чистым полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. При этом не следует пользоваться мылом и сильно растирать молоч­ные железы жёстким полотенцем. Между бюстгальтером и ареолой железы прокладывают стерильную марлевую салфетку или сверну­тый кусочек стерильного бинта, который меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участ­ков тела не рекомендуют применять лосьоны, кремы и другие сред­ства, обладающие запахом, так как ребёнок в дальнейшем будет нео­хотно брать грудь или отказываться от кормления.

Для успешного лечения трещин необходимо, прежде всего, вре­менно прекратить кормление ребёнка грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцежива­ют руками в стерильную посуду, ребёнка кормят из бутылочки через соску с очень маленьким отверстием. При большом отверстии в со­ске ребёнок может в дальнейшем отказаться брать грудь. Хороший результат даёт лечение трещины накладыванием на соски стериль­ной марлевой салфетки с маслом облепихи или шиповника.

Для установления нормальной лактации и профилактики лактос­таза, успешного и продолжительного вскармливания ребёнка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Этому способствует раннее прикладывание ново­рождённого к груди (в течение 30 мин после рождения), что активизи­рует выброс в кровь матери пролактина, стимулирующего выработку молока. Положительное влияние на лактацию оказывает частое прикладывание ребёнка к груди - приблизительно каждые 2 ч. При этом происходит постоянное опорожнение молочной железы, что являет­ся профилактикой лактостаза и увеличивает выделение пролактина. При установившейся лактации после каждого кормления ребёнка рекомендуют сцеживать остатки молока. Это связано с тем, что мо­локо при кормлении в первую очередь оттекает из молочных долек, имеющих широкие и прямые молочные ходы. Дольки с извитыми и тонкими канальцами опорожняются недостаточно, в них может воз­никнуть застой молока и, как следствие этого, - воспалительный про­цесс. Опорожнить их можно дополнительным сцеживанием. Ручной метод сцеживания наиболее эффективен в плане профилактики лак­тостаза. При этом очень важно соблюдать правильную технику корм­ления и сцеживания молока. Для более полной отдачи молока можно рекомендовать тёплый циркулярный душ на молочную железу за 20 мин до кормления. Если женщина склонна к развитию лактостаза, то каждое кормление надо проводить из обеих молочных желёз.

Особенности диагностики и лечения нелактационного мастита

Нелактационный мастит встречается значительно реже лактаци­онного. Инфекция, чаще золотистый стафилококк, проникает в ткань молочной железы через молочные протоки или повреждённую ко­жу. Заболевание может возникнуть в любом возрасте и не имеет свя­зи с лактацией.

Гнойный воспалительный процесс при нелактационном мастите у взрослых обычно протекает менее тяжело, чаще в виде абсцесса, склонен к отграничению, быстрее купируется. Иммунологическая реактивность при нелактационном мастите редко бывает сниженной, отсутствуют проблемы, связанные с функциональной активностью молочной железы. Принципы хирургического лечения нелактацион­ного мастита те же, что и лактационного. Обязательно выполняют гистологическое исследование иссечённой ткани для исключения туберкулёза молочной железы и распадающегося рака, осложнённо­го нагноением.

Мастит беременных

Мастит беременных бывает очень редко, развивается на фоне пе­рестройки молочных желёз в период беременности.

Мастит новорождённых

Мастит новорождённых возникает в течение первых 2-3 нед жиз­ни, как у девочек, так и у мальчиков на фоне физиологического на-грубания желёз, развивающегося вследствие поступления в кровь новорождённого экстрогенов матери. В ткань железы инфекция про­никает через повреждённую кожу или гематогенно. Часто заболева­нию предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и глубжележащих тканях. Заболевание начинается остро, воспалительный процесс быстро прогрессирует и в конце 1-х - начале 2-х суток приобретает гнойный характер. Ребёнок ведёт себя беспокойно, отказывается от еды. Температура тела достигает 38-39 "С. В области железы видны гиперемия кожи и отёчность тка­ней, определяется симптом флюктуации. Заболевание может ос­ложниться развитием флегмоны передней грудной стенки, тяжёлым сепсисом.

Лечение гнойного мастита новорождённых - оперативное.

Глава 43 ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

В клинической практике по отношению к доброкачественным за­болеваниям молочных желёз обычно употребляют термин фиброзно-кистозная мастопатия, который объединяет большую группу различ­ных по морфологическому строению дисгормональных гиперплазии, частота малигнизации которых довольно высока. Поэтому знание особенностей их возникновения и клинических проявлений необхо­димо для практикующего врача.

Основные черты патологии

Существуют различные формы гормонального дисбаланса, спо­собствующие возникновению гиперплазии в этом органе. Подтвер­ждением такого представления является большое разнообразие патоморфологических и клинических форм фиброаденоматоза, структурная организация которого, по-видимому, обусловлена раз­личным гормональным фоном. Фиброзно-кистозная болезнь, по оп­ределению ВОЗ, представляет собой комплекс процессов, характе­ризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормаль­ных соотношений эпителиального и соединительнотканного компо­нентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обя­зательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролифе-ративную формы фиброзно-кистозной болезни. Риск малигнизации при непролиферативной форме не превышает 1%, при умеренной пролиферации - не более 2,5%, а при резко выраженной пролифе­рации возрастает до 30%.

Клинико-морфологическая характеристика дисгормональных ги­перплазии. Среди различных форм дисгормональной гиперплазии мо­лочной железы клиницисты выделяют диффузные (мелко- или круп­ноочаговые), узловые (локальные) и смешанные, когда на фоне диффузных изменений определяются более или менее выраженные по величине узлы. Фиброаденоматоз молочной железы - наиболее распространённая разновидность диффузной дисплазии. Главным классификационным критерием может служить наличие или отсут­ствие пролиферации.

Диффузная форма - наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы.

Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфо­логической картины дисгормональной гиперплазии. В ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообра-зования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилаю­щих кисты и протоки. Обнаружение в препаратах удалённой, пато­логически изменённой части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей даёт основание расцени­вать заболевание как локализованную мастопатию с пролифераци­ей. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям.

Фиброаденомы молочной железы также относят к локальным доб­рокачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом.

1. Интраканаликулярная - с преобладанием разрастающегося эпи­телия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде же­лезистых ветвистых тяжей.

2. Периканаликулярная - с параллельным разрастанием соеди­нительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

3. Листовидная, или филлоидная - растет быстро, достигая боль­ших, даже гигантских размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, напоминающее листы сложенной книги. При гистологи­ческом исследовании выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кис­ты, выстланные пролиферирующим эпителием.

4. Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная желе­за, болезнь Минца) локализуется в крупных протоках, чаще вблизи соска и за ареолой. Папиллома представляет собой разрастание эпи­телия внутри расширенного выводного протока молочной железы, легко травмируется при сдавливании или ушибах с последующим кровянистым выделением из соска. Основной клинический симп­том - выделение зеленовато-жёлтого или кровянистого содержимо­го из соска.

Аденома характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно располо­женных гиперплазированных железистых элементов. По мере на­растания пролиферации эпитерия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них харак­терны менее чёткие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгор-мональная дисплазия (мастопатия), в особенности с атипической пролиферацией эпителия, в определённом проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака мо­лочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплази-ях, множественных больших кистах. Раннее выявление рака представ­ляется важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране пока, к сожалению, в 90% случаев патоло­гические образования в молочных железах выявляют у себя сами женщины, и лишь в 10% - врачи при проведении профилактических осмотров.

Этиология

Физиология молочных желёз у женщин такова, что они находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволю­ции, связанных с фазами менструального цикла. На процессы про­лиферации эпителия молочных желёз оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией выявляют различные нарушения гормонального стату­са: 1) гестагенную недостаточность; 2) гиперэстрогению; 3) сниже­ние или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотноше­ния фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Деятельность желёз внутренней секреции, от которых зависят про­цессы физиологической пролиферации эпителия молочных желёз, регулируется диэнцефальным отделом и корой головного мозга. Раз­нообразные воздействия нарушают нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, поражение нервной системы и пр.), ведут к развитию дисгормональных рас­стройств. Нарушения гормонального равновесия вызывают пере­стройку молочных желёз, которая лежит в основе разнообразных патологических процессов. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции молочных желёз, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия.

Известно влияние функциональной активности щитовидной же­лезы на лютеинизирующую функцию гипофиза. У ряда больных мас­топатией изменение состояния тиреотропной функции гипофи­за может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушения овариального цикла, которые способствуют возникно­вению патологических процессов в молочных железах. Функциональ­ные и морфологические изменения печени могут лежать в осно­ве изменений молочных желёз, поскольку нарушают инактивацию эстрогенов.

Приведённые выше данные позволяют сделать заключение, что гиперпластические процессы в молочной железе могут возникнуть на самом различном гормональном уровне. К патологическому про­цессу могут привести и высокая концентрация эстрогенов в организ­ме, и высокая концентрация прогестерона при недостатке эстро­генов, и относительная эстрогенизация при недостатке андрогенов и прогестерона, и различные нарушения функций гипофиза, а так­же качественные изменения в образовании и метаболизме стероид­ных гормонов, нарушение функциональных ритмов в репродуктив­ной системе.

Классификация

Диффузная мастопатия:

Простая;

С умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия;

С умеренно выраженной атипией эпителия.

Узловая мастопатия:

С пролиферацией;

С пролиферацией и атипией.

Фиброаденома молочной железы:

Интраканаликулярная;

Периканаликулярная;

Листовидная (филлоидная);

Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа,
болезнь Минца).

Аденома.

Клинические проявления и диагностика

У больных с дисгормональными гиперплазиями молочной желе­зы имеется причинно-следственная связь между психическими и гор­мональными факторами. Часто женщины сонливы днём, а ночью страдают бессонницей, ипохондричны, склонны к конфликтам, раз­дражительны, жалуются на головные боли, уплотнение в молочной железе; их часто беспокоят боли, чувство распирания, набухания в молочных железах, особенно перед менструацией.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо проследить динами­ку развития болезни с момента первых её проявлений. Из анамнеза жизни больной врачу должны быть известны перенесённые и сопут­ствующие заболевания (особенно половых органов, печени, щито­видной железы), гинекологический и сексуальный анамнез, социаль­но-бытовые условия больной, её характер и темперамент; наличие признаков неврастении, наследственные заболевания, особенно по линии отца и матери.

Объективное обследование больной

При осмотре следует обращать внимание на развитие молочных желёз, их симметрию, размеры, взаиморасположение сосков, их де­формацию, сосудистый рисунок, цвет кожных покровов. Пальпацию следует проводить очень тщательно, начиная с верхневнутреннего квадранта молочной железы и двигаясь от периферии к соску. Паль­пацию молочных желёз осуществляют в нескольких позициях: в по­ложении лёжа на спине, стоя и в положении на правом либо ле­вом боку с заложенной под голову рукой на стороне пальпации. При этом обращают внимание на болезненность, температуру кожи над опухолью, её контуры, подвижность. Необходимо проверить выде­ления из сосков, пропальпировать регионарные лимфатические узлы (см. рис. 44-3-44-6).