Показания к операции . Следует отличать показания, носящие общий характер, например неотложной помощи, и специальные, зависящие от особенностей каждого заболевания.
Необходимость оперативного вмешательства диктует само заболевание, его характер и течение. Как и у взрослых, различают три группы заболеваний.
1. Заболевания, требующие неотложной или срочной операции, например ущемленная грыжа, врожденная атрезия желудочно-кишечного тракта, прободной аппендицит, проникающее ранение и т. п.
2. Заболевания, требующие операции, но не в неотложном илисрочном порядке, например неущемленная грыжа, гидроцефалия, многопалость, гемангиома.
3. Заболевания, при которых оперативные вмешательства целесообразно отложить до достижения ребенком определенной степени развития, например расщелины (незаращения) неба, аномалии развития мочеполовых органов, пороки развития сердца и магистральных сосудов.
Противопоказания к операции . Абсолютным противопоказанием является преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса. Сначала необходимо вывести из них ребенка, а затем разобраться в целесообразности и возможности оперативного вмешательства.
Противопоказаны бесперспективные операции, например у нежизнеспособных новорожденных, сложные восстановительные операции у детей с тяжелыми нарушениями психического развития.
Наряду с противопоказаниями, зависящими от общего состояния организма и местных изменений, у детей имеется ряд относительных противопоказаний. К ним относятся:
1)нарушения питания (дистрофия), недостаточное общее развитие, падение веса;
2) анемия;
3) нарушения пищеварения, поносы;
4) заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;
5) неудовлетворительное состояние кожных покровов: пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза;
6) активный рахит;
7) инфекционные заболевания в остром периоде, во время инкубации и в первое время после перенесения их так называемое зобно-лимфатическое состояние.
Кроме упомянутых, могут встретиться и другие неблагоприятные условия для производства операции. Однако при угрозе для жизни, например при инвагинации, остром аппендиците, ущемлении грыжи, все они не могут быть препятствием для производства необходимого оперативного вмешательства.
Согласие родителей . Оперативные вмешательства у детей следует производить после получения письменного разрешения от родителей или ответственных воспитателей. Отступление от этого правила допустимо в отсутствии их в случаях неотложной или срочной операции. При невозможности оформить их письменное согласие рекомендуется срочно созвать консилиум по крайней мере двух врачей, поставить в известность заведующего отделением и главного врача больницы.
Сроки производства операции . Срок производства операции зависит от характера заболевания и от показаний к операции. Оперативное вмешательство можно произвести у ребенка в любом возрасте, даже у новорожденного.
В неотложном и срочном порядке необходимо оперировать детей при угрозе для жизни. Они зависят от характера заболевания, развития и общего состояния здоровья ребенка, а также от возможностей оперативной техники и состояния анестезиологии.
Исследования перед операцией . В большинстве случаев достаточно-общее клиническое обследование. Однако в ряде случаев при аномалиях, повреждениях или заболеваниях, сопровождающихся значительным нарушением функций соответствующих систем органов (кровообращение, дыхание, выделение и др.), необходимы специальные исследования.
При некоторых заболеваниях большое значение имеют гематологические и биохимические исследования крови : сахара и белков крови, коллоидоустойчивости; определение хлоридов, калия, натрия, кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, кислотно-щелочного равновесия, ферментов крови и т. д. Монограммы и осмограммы имеют большое значение также в практике детских хирургических клиник. При некоторых заболеваниях показаны методы функциональной диагностики печени, почек, эндокринных желез, методы цитологических, химических, микробиологических исследований.
В показанных случаях используются методы рентгенологического-обследования: рентгеноскопия, рентгенография, применение контрастных веществ, томография, восходящая и нисходящая урография, бронхография, ангиография, ангиокардиография и т. д. Особое значение у детей имеет рентгенологическое обследование на наличие увеличенной зобной железы.
Эндоскопические методы исследования : ректороманоскопия, цистоскопия, эзофагоскопия, трахео- и бронхоскопия нашли широкое применение. Применяются специальные инструменты меньших размеров. При производстве требуется достаточный опыт врача.
Подготовка к операции зависит от характера самого вмешательства, заболевания, возраста и общего состояния ребенка. Перед тяжелыми операциями необходима детальная проверка состояния здоровья ребенка с использованием методов функциональной диагностики.
При срочных оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита, инвагинации, ущемленной грыжи и т. п. необходимо восстановление нарушенного водно-солевого обмена введением раствора Рингера-Локка или изотонического раствора хлорида натрия и переливанием крови.
Ответственность за правильную подготовку к операции , за правильное проведение ее, и за правильный послеоперационный уход несут одинаково как лечащий хирург, так и анестезиолог.
Как только ребенок начинает ориентироваться в обстановке, необходимо считаться с его эмоциональным состоянием. При психической подготовке весьма большое значение имеет содействие родителей и воспитателей. Детей следует подготовить как к стационированию, так и к предстоящей операции.
Общий наркоз - это искусственное погружение пациента в сон с обратимым снижением всех видов чувствительности благодаря использованию фармакологических препаратов. Препараты, используемые при наркозе, называются анестетиками. Для наркоза используют ингаляционные и неингаляционные анестетики.
Ингаляционые анестетики - это препараты, которые вводятся в организм пациента непосредственно через дыхательные пути, посредством газа. Ингаляционные анестетики применяются в качестве моноанестезии, т.е. с использованием только газа, или же в составе комбинации с другими препаратами. Наиболее часто используемые ингаляционные анестетики: закись азота (NO), севофлюран (севоран), изофлюран, галотан, десфлюран.
Неингаляционные анестетики - это препараты, вводимые пациенту непосредственно в вену (внутривенно). Препараты, используемые для неингаляционного наркоза: группа барбитуратов (тиопентал натрия и гексонал), кетамин, пропофол (пофол, диприван), группа бензодиазепинов (дормикум). Они также могут быть использованы в качестве моноанестезии, либо в составе комбинации (например, пропофол+севоран).
В отдельности каждый препарат обладает своим спектром фармакологических эффектов.
При комбинации ингаляционных и неингаляционных анестетиков наркоз будет называться общей комбинированной анестезией.
Общая анестезия чаще всего дополняется ещё двумя немаловажными компонентами - это миорелаксанты и наркотические анальгетики.
Миорелаксанты - фармакологические препараты, вводимые внутривенно, которые вызывают обратимое расслабление всех мышечных волокон, с дальнейшей неспособностью к их сокращению. Этот компонент наркоза необходим в том случае, когда идёт речь о крупной, например полостной операции, на брюшной стенке (животе) и есть необходимость в выполнении интубации трахеи.
Интубация трахеи - это врачебная манипуляция, необходимая для поддержания проходимости дыхательных путей. Через рот в трахею вводится трубка. После этого раздувается манжетка у трубочки для создания герметичного контура. Другой конец трубки подключается через систему контуров (шлангов) к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
В такой ситуации необходимо полное отсутствие самостоятельных сокращений мышц пациентом.
Наркотические анальгетики, например фентанил, используются в качестве компонента анестезии для полного купирования болевого синдрома у пациента во время операции.
Показания к общему наркозу
Показания для общей ингаляционной анестезии (моноанестезии): малоинвазивные операции, т.е. операции с минимальным повреждением кожного покрова, малым доступом. К таким операциям относятся: удаление поверхностно расположенных структур и новообразований; гинекологические операции в виде выскабливания матки; травматологические операции - вправление вывихов; также тяжёлые перевязки.
Показания для общей неингаляционной анестезии схожи с моноанестезией газом. Они дополняются проведением различных инструментальных исследований (гастроскопия, колоноскопия).
Показания для общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ: оперативные вмешательства средней степени, в их число входят - операции в области лицевого черепа; ЛОР операции; некоторые гинекологические операции; ампутации сегментов верхних и нижних конечностей; операции в брюшной полости (аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения и т.д.); диагностические лапаротомии, лапароскопии; в грудной полости в виде диагностических торокотомий и торакоскопий. Обширные хирургические операции: расширенные операции в брюшной и грудной полостях; расширенные ампутации конечностей; операции на головном мозге. А также операции на сердце, спинном мозге, крупных сосудах и другие сложные оперативные вмешательства, требующие дополнительных специальных условий - присоединение аппарата искусственного кровообращения (АИК) или создания условий гипотермии.
Противопоказания к общему наркозу
Противопоказаниями для проведения плановой общей анестезии являются:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: недавно перенесённый (1-6 месяцев) инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 4 функционального класса, низкое артериальное давление, нарастающая сердечная недостаточность, тяжёлые заболевания клапанов сердца, нарушения проводимости и ритма сердца, несостоятельностью сократительной функции сердца.
Со стороны нервной системы: психиатрические заболевания, тяжёлые травмы и контузии головного мозга (1-6 месяцев).
Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма в стадии обострения, пневмония, тяжелый бронхит.
Наркоз не безвреден и не безопасен, но потенциальная опасность наркоза в тысячи раз меньше вреда, который несет заболевание в случае отказа от его хирургического лечения. Другое дело, что вероятный вред и опасность наркоза могут всегда быть минимизированы, для этого нужно просто довериться твёрдо знающему своё дело анестезиологу-реаниматологу.
Обратите внимание, что не существует каких-либо противопоказаний для проведения экстренной операции и экстренной анестезии, и в случаях прогрессирования заболевания онкологического больного. В таких ситуациях разговор идёт о спасении жизни пациента, а не об оценке имеющихся у него противопоказаний.
Подготовка пациента к предстоящей плановой операции под наркозом
Чаще всего, вся подготовка пациента к плановой операции проходит непосредственно накануне операции в стационаре. Накануне с пациентом беседует врач анестезиолог-реаниматолог, собирает анамнез, рассказывает о предстоящем наркозе, заполняет необходимую врачебную документацию, берёт с пациента письменное согласие на проведение анестезии.
Врач обязательно задаст вам вопрос о наличии у вас аллергии на что-либо. Любая аллергия, имеющаяся у пациента, должна быть озвучена, в особенности на лекарственные препараты. Важна и аллергия на пищевые продукты. Например: неингаляционный анестетик - пропофол (гипнотик) производится на основе лецитина яйца. Соответственно, для пациентов с аллергией на яичный желток этот препарат будет заменён на другой гипнотик, к примеру тиопентал натрия, но это крайне редкая ситуация.
Любое проявление аллергии в обязательном порядке фиксируется в истории болезни и строго не допускается к приёму или введению пациенту.
Если у вас имеется патология какой-либо системы, и вы принимаете препараты согласно назначению специалиста, то вам необходимо обязательно об этом сообщить вашему врачу анестезиологу-реаниматологу, и далее следовать его инструкциям. Врач анестезиолог-реаниматолог либо полностью отменяет приём вашего лекарства и вы его уже возобновляете только после оперативного вмешательства, когда вам разрешат, либо продолжаете принимать свои препараты согласно схеме, которую разработал ваш специалист.
Основная подготовка пациента к предстоящей операции заключается в строгом соблюдении всех требований врача анестезиолога-реаниматолога.
Они включают в себя: в вечернее время перед сном и утром – запрет приема любой пищи и воды. Утром разрешается почистить зубы и прополоскать рот. Обязательно снять с себя все украшения: кольца, серьги, цепочки, пирсинг, очки. Вынуть съёмные зубные протезы.
Ещё одной важной составляющей предоперационной подготовки для пациента является премедикация.
Премедикация - это заключительная ступень предоперационной подготовки. Премедикация заключается в приёме фармакологических препаратов для снятия психо-эмоционального напряжения перед операцией и улучшения введения в общую анестезию. Препараты могут быть в виде таблеток для приема внутрь, или же в виде инъекций для внутривенного или же внутримышечного введения. Основными группами препаратов для премедикации являются транквилизаторы. Они способствуют быстрому засыпанию пациента вечером перед операцией, снижению тревоги и стресса. Утром эти препараты также назначаются для более мягкого и комфортного для пациента введения в анестезию.
Как делают наркоз
Разберём на примере общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.
После плановой подготовки пациента к операции, соблюдению всех требований утренней премедикации, пациент, лёжа на каталке в сопровождении медицинского персонала, подаётся в операционный блок. В операционной пациент перекладывается с каталки на операционный стол. Его там ожидает анестезиологическая бригада, состоящая из врача и медсестры-анестезистки.
Обязательной, первой манипуляцией, с которой все начинается, является получение сосудистого (венозного) доступа . Эта манипуляция заключается в чрезкожном введении стерильного сосудистого катетера в вену. Далее этот катетер фиксируется и к нему подсоединяется система для внутривенных вливаний с физиологическим раствором натрия хлорида. Данная манипуляция необходима для того, чтобы был постоянный доступ для введения препаратов внутривенно.
После этого к пациенту подсоединяется манжетка для изменения артериального давления (АД) и на грудь подсоединяются электродные датчики для постоянной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Все параметры выводятся врачу прямо на монитор.
После этого доктор даёт команду медицинской сестре набирать препараты. Пока медсестра занята, врач начинает подготовку для введения пациента в анестезию.
Первый этап наркоза - это преоксигенация . Преоксигенация заключается в следующем: врач анестезиолог-реаниматолог подсоединяет к системе контуров лицевую маску и задаёт на мониторе аппарата ИВЛ параметры с высокой подачей кислорода, после чего прикладывает маску к лицу пациента. В этот момент пациенту необходимо дышать как обычно, делать стандартные, обычные жизненные вдохи и выдохи. Данная процедура продолжается 3-5 минут. После готовности медсестры и хирургической бригады начинается введение пациента в анестезию.
Первый препарат, который вводится внутривенно, - это наркотический анальгетик . Пациент в этот момент может ощутить слабое чувство в виде головокружения и легкое неприятное чувство в виде жжения в вене.
После этого вводятся гипнотические препараты (неингаляционный анестетик). Пациента предупреждают, что сейчас начнёт кружиться голова и он будет медленно засыпать. Появится чувство тяжести головы, мышц лица, чувство эйфории и усталости. Счёт времени идёт на секунды. Пациент засыпает. Пациент спит.
Дальнейшие манипуляции анестезиологической бригады пациент не будет чувствовать и помнить.
Следующим препаратом, вводимым внутривенно, является миорелаксант .
После его введения врач анестезиолог-реаниматолог выполняет интубацию трахеи и подключает пациента через трубку к герметичному контуру аппарата ИВЛ, включает подачу ингаляционных анестетиков через специальный испаритель. После этого проверяет равномерность дыхания пациента, с помощью фонендоскопа (медицинский прибор для прослушивания дыхательных и сердечных шумов), фиксирует интубационную трубку к пациенту, выставляет необходимые параметры на аппарате ИВЛ. После того как врач анестезиолог-реаниматолог убедился в полной безопасности пациента и все проверил, он даёт команду хирургической бригаде к началу операции.
При ингаляционной моноанестезии схема упрощается.
Длительность операции определяется квалификационным уровнем хирургической бригады, сложностью оперативного вмешательства и анатомическими особенностями пациента.
Осложнения во время общего наркоза
Главная опасность любой анестезии - это гипоксия (недостаточность потребления пациентом кислорода) и гиперкапния (нарастание в организме избыточного количества углекислого газа). Причинами этих тяжелых осложнений могут быть: неисправность наркозной аппаратуры, нарушение проходимости дыхательных путей, чрезмерное погружение пациента в наркозный сон.
Также выделяют осложнения анестезии в виде:
Западения языка , что способствует нарушению проходимости дыхательных путей, чаще всего это осложнение встречается при проведении моноанестезии только ингаляционными анестетиками при помощи подачи газа через лицевую маску;
Ларингоспазма - смыкания голосовых связок гортани. Связано это осложнение с рефлекторной реакцией организма на чрезмерное раздражение слизистых оболочек гортани, или же чрезмерными болевыми воздействиями на организм во время операции при слишком поверхностном медикаментозном сне;
- закупорки дыхательных путей рвотой при регургитации . Регургитация - это поступление содержимого желудка в полость рта и возможное попадание в дыхательные пути;
- угнетения дыхания – осложнение, связанное со слишком глубоким погружением пациента в наркоз;
- изменения АД и пульса в виде тахикардии (подъём пульса) и брадикардии (снижение пульса), что напрямую связано с хирургическим вмешательством и наиболее болезненными этапами операции.
Возможные последствия общего наркоза после операции
Наиболее частые последствия - это сонливость, головокружение, слабость
. Проходят они самостоятельно. В среднем, после плановой, средней тяжести операции без осложнений, пациенты приходят в состояние ясного сознания через 1-2 часа.
После общего наркоза может наблюдаться тошнота и рвота . Лечение данного осложнения сводится к применению противорвотных препаратов, таких как например метоклопромид (церукал).
Головная боль (цефалгия) после наркоза проявляется в виде чувства тяжести в голове и давлении в области висков. Данное последствие проходит самостоятельно и не требует дополнительного применения препаратов. Если же головная боль не проходит, лечащий врач скорее всего назначит вам анальгин.
Боль в послеоперационном рубце (ране) - наиболее выраженное, частое последствие проведённой операции, когда действие наркоза заканчивается. Боль в ране будет сохраняться до формирования первичного рубца, т.к. болит не сама рана, а непосредственно кожный покров, который разрезали. Для предотвращения послеоперационной боли, при операциях средней степени, достаточно применения спазмолитических, обезболивающих препаратов. В некоторых случаях могут применять более сильные опиоидные препараты (например промедол, трамадол). При обширных операциях врачи анестезиологи-реаниматологии выполняют катетеризацию эпидурального пространства. Этот метод заключается во введении катетера в позвоночник и продлённого обезболивания путём введения в катетер местных анестетиков.
Подъёмы или снижения артериального давления (АД). Снижение АД характерно для пациентов, перенёсших операции с обширными кровопотерями и переливаниями крови (множественные травмы, операции, связанные с внутренними и наружными кровотечениями). Общий объём циркулирующей крови постепенно восстанавливается и пациент к следующему дню после операции чувствует себя лучше без дополнительных лекарств. Подъёмы АД характерны для пациентов после операций на сердце и крупных кровеносных сосудах. Чаще всего такие пациенты уже получают необходимое лечение и их показатели АД находятся под постоянным контролем.
Повышение температуры тела является нормой и чаще всего свидетельствует о проведённой операции. Необходимо обратить внимание только на повышение температуры тела в том случае, если она достигла субфебрильных цифр (выше 38,0 С), что скорее всего свидетельствует об инфекционном осложнении операции. В данной ситуации не стоит паниковать. Ваш лечащий врач обязательно назначит вам антибиотикотерапию и устранит причину лихорадки.
В зарубежной литературе встречаются сообщения о негативных последствиях наркоза у детей, в частности, о том, что наркоз может вызывать у ребенка развитие когнитивных расстройств - нарушения памяти, внимания, мышления и способности к обучению. Кроме того, высказываются предположения, что перенесённая в раннем возрасте анестезия может быть одной из причин развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью . Отсюда следуют рекомендации отложить планируемое оперативное лечение ребенка до четырёхлетнего возраста, при четком условии, что отсрочка операции не принесёт вреда здоровью ребёнка.
Слаженная и профессиональная работа анестезиологической и хирургической бригад гарантирует безопасное, безболезненное, комфортное проведение любой операции без каких-либо медицинских осложнений. Психологически настроенный на общий наркоз пациент только поможет врачу анестезиологу-реаниматологу качественно работать. Поэтому важно перед операцией задать все интересующие вопросы специалисту и строго соблюдать назначенные рекомендации.
Врач анестезиолог - реаниматолог Старостин Д.О.
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные .
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит , острый холецистит , острый панкреатит , перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс , флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
Злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
Стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
Механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Хирургические вмешательства подразделяются на
▪ Неотложные операции, выполняющиеся по жизненным показаниям (напр., повреждения, осложненные внутренним или наружным кровотечением; трахеостомия при нарушении проходимости верхних дыхательных путей; пункция перикарда при тампонаде сердца).
▪ Срочные (экстренные) операции, проводящиеся в течение ближайшего времени с момента повреждения для предотвращения тяжелых осложнений. Для снижения операционного риска перед операцией назначается интенсивная подготовка. В зависимости от характера патологии, допустимые временные рамки от момента поступления в клинику до операции составляют, к примеру: - при эмболии сосудов конечностей до 2 часов; - при открытых переломах до 2 часов. ▪ плановые
Абсолютные показания к операции ▪ Открытые повреждения. ▪ Осложненные переломы (повреждения магистральных сосудов и нервов). ▪ Угроза возникновения осложнений при проведении закрытой репозиции при переломах. ▪ Неэффективность применения консервативных методов лечения. ▪ Интерпозиция мягких тканей. ▪ Отрывные переломы.
Относительные показания. Плановые вмешательства после перенесенных повреждений и выполненных ранее хирургических вмешательств (необходимо предварительное амбулаторное обследование пациента).
Например: ▪ эндопротезирование тазобедренного сустава после субкапитального перелома бедра; ▪ удаление металлоконструкции.
При определении показаний к хирургическим вмешательствам должны учитываться следующие факторы: - диагноз повреждения; - опасность повреждения; - прогноз без лечения, при консервативном и при хирургическом лечении; - риск оперативного вмешательства; - риск со стороны пациента (общее состояние, анамнез заболевания, сопутствующие заболевания).
Кроме осложненных переломов и других угрожающих жизни повреждений, требующих хирургического вмешательства, абсолютные и относительные показания к операции должны быть обоснованы, и при этом вмешательство, в. каждом конкретном случае, может быть отсрочено или отменено.
Абсолютные противопоказания:
- Тяжелое общее состояние пациента.
- Сердечно-сосудистая недостаточность.
- Инфекционные осложнения со стороны кожных покровов.
- Недавно перенесенные тяжелые инфекционные заболевания.
Относительные противопоказания могут возникнуть, прежде всего, из-за следующих факторов риска:
- пожилой возраст;
- недоношенный ребенок;
- респираторные заболевания (напр., бронхопневмония);
- сердечно-сосудистые нарушения (напр., неподдающаяся лечению гипертония, дефицит ОЦК);
- нарушения функции почек;
- нарушения обмена веществ (напр., некомпенсированный сахарный диабет);
- нарушения свертывания крови;
- аллергия, заболевания кожи;
- беременность.
Без учета этих факторов риска выполнение запланированных хирургических вмешательств может вести к тяжелым осложнениям!
После определения хирургом показаний к хирургическому лечению пациент осматривается анестезиологом. Анестезиолог назначает дополнительные исследования для диагностики сопутствующих заболеваний и определяет мероприятия для стабилизации нарушенных функций. За выбор метода анестезии и проведение наркоза (после согласования с хирургом) целиком отвечает анестезиолог.
Роды - самый естественный и самый непредсказуемый процесс. Даже женщина, которая не в первый раз становится мамой, не может предугадать, каким именно способом появится на свет ее ребенок. Есть много случаев, когда женщина, несмотря на планы врачей, благополучно рожала самостоятельно, но бывает что успешные, на первый взгляд, роды, заканчивались экстренным кесаревым сечением. Давайте выясним, какие существуют показания (и противопоказания) для операции кесарева сечения.
Плановая операция кесарева сечения
Существует разделение на абсолютные и относительные показания для данной операции.
Абсолютные показания к операции планового кесарева сечения
К абсолютным показаниям к проведению кесарева сечения относятся причины, когда естественные роды невозможны или несут очень большой риск для здоровья матери или плода.
Узкий таз
Иногда анатомическое строение женщины не позволяет ребенку пройти через тазовое кольцо: размеры таза матери меньше предлежащей части (чаще головки) ребенка. Существуют критерии размеров нормального и узкого таза по степени сужения.
При анатомически очень узком тазе:
- III-IV степени будет проведена операция в плановом порядке;
- II степени сужения решение будет принято во время родов;
- I степени роды пройдут естественным путем в случае отсутствия других показаний.
Механические препятствия, мешающие естественным родам
Это может быть миома матки в области перешейка (т.е. на участке, где матка переходит в шейку), опухоли яичников, опухоли и деформации костей таза.
Угроза разрыва матки
Она чаще всего возникает при наличии рубца на матке, например из-за предыдущего кесарева сечения, а так же из-за многочисленных предыдущих родов, когда стенки матки очень истончены. Состоятельность рубца определяется УЗИ и его состоянием перед и во время родов.
Предлежание плаценты
Иногда плацента прикреплена в нижней трети и даже непосредственно над шейкой матки, перекрывая плоду выход. Это чревато сильным кровотечением, опасным для матери и ребенка и может привести к отслойке плаценты. Диагностируется ультразвуковым исследованием, операция назначается на срок 33 недели беременности или раньше, если выявлены кровяные выделения, свидетельствующие об отслойке плаценты.
В перечисленных случаях необходимо провести оперативные роды с использованием операции кесарева сечения вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.
Относительные показания к операции
Хронические заболевания матери
Сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, глаз, заболевания нервной системы, сахарный диабет, онкологические заболевания - словом, любые патологии, которые могут обостриться в период схваток и потуг. К таким состояниям относят и обострение заболеваний половых путей (к примеру, генитального герпеса) - хотя роды в этом случае и не усугубляют существенно состояние женщины, но при прохождении через родовые пути болезнь может передаться ребенку.
Некоторые осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери или ребенка.
Возможность родоразрешения через кесарево сечение предлагают при тяжелых формах гестоза с расстройством функции жизненно важных органов, особенно сердечно-сосудистой системы.
В последнее время относительным показанием к родоразрешению через кесарево сечение стала и беременность после длительного бесплодия или наступившая после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Женщины, вынашивающие долгожданного ребенка, иногда так переживают из-за боязни потерять его, что, при отсутствии физических нарушений, никак не могут «настроиться» на процесс родов
Неправильное положение плода
Разрыв анального сфинктера в анамнезе
Крупный плод
Крупным считается ребенок, масса которого при рождении составляет 4 килограмма и более, а если его масса более пяти килограммов, то плод считается гигантским.
Экстренная операция кесарева сечения
Иногда о невозможности самопроизвольных родов становится известно только в момент схваток. Также во время беременности могут возникнуть ситуации, когда жизнь матери и будущего ребенка оказываются под угрозой. В этих случаях проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
Упорная слабость родовой деятельности
Если естественные роды долгое время идут без прогресса, несмотря на применение медикаментов, усиливающих родовую деятельность, то принимается решение о кесаревом сечении.
Преждевременная отслойка плаценты
Отделение плаценты от матки до или во время родов. Это опасно как для матери (массивное кровотечение), так и для ребенка (острая гипоксия). Выполняется экстренная операция кесарева сечения.
Предлежание и выпадение петель пуповины
Иногда (особенно при ножном предлежании ребенка) пуповина или ее петли выпадают раньше, чем рождается самая широкая часть малыша - голова. При этом пуповина пережимается и, фактически, ребенок временно лишается кровоснабжения, что грозит его здоровью и даже жизни.
Клинически узкий таз
Иногда при нормальных размерах таза в момент родов оказывается, что внутренние они все-таки не соответствуют размерам головки плода. Это становится понятным, когда есть хорошие схватки, есть раскрытие шейки матки, но головка, при хорошей родовой деятельности и потугах, не продвигается по родовым путям. В таких случаях выжидают около часа и, если головка ребенка не продвигается, рекомендуют операцию.
Преждевременное (до начала схваток) излитие околоплодных вод при отсутствии эффекта от стимуляции шейки матки
С излитием вод может начаться регулярная родовая деятельность, но иногда схватки не начинаются. В этом случае применяется внутривенная стимуляция родовой деятельности специальными препаратами простагландинами и окситоцином. Если прогресса нет, то проводят операцию кесарева сечения.
Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозному воздействию
К операции приходится прибегнуть, если сила схваток недостаточна, а сами они очень короткие.
Острая гипоксия плода
В родах состояние ребенка контролируется по сердцебиению (норма 140—160 ударов в минуту, во время схватки - до 180 ударов в минуту). Ухудшение сердцебиения говорит о гипоксии, то есть нехватке кислорода. Требуется экстренное кесарево сечение чтобы не допустить внутриутробной гибели ребенка.
Ранее не диагностированная угроза разрыв матки
Схватки при этом частые и болезненные, боль внизу живота носит постоянный характер, матка не расслабляется между схватками. При разрыве матки у матери и ребенка наблюдаются признаки острой кровопотери.
Противопоказания для операции кесарева сечения
Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения не существует - все-таки зачастую это единственный способ сохранить здоровье и жизнь женщины и ее ребенка.
Однако существуют противопоказания, при которых проведение кесарева сечения нежелательно.
Проблемы здоровья плода
Если становится понятно, что спасти ребенка невозможно (внутриутробная смерть плода, глубокая недоношенность, пороки развития приводящие к ранней постнатальной смерти ребенка, выраженная или длительно существующая гипоксия плода), то выбор делается в пользу здоровья матери, и естественного родоразрешения в противовес травмирующей операции.
Высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационный период
К ним относятся инфекции родовых путей, гнойные заболевания брюшной стенки; амнионит (воспаление плодных оболочек инфекционного характера).
О том, требуется ли беременной женщине операция кесарева сечения, может судить только наблюдающий ее врач!
В любом случае, помните, не важно каким способом появился ваш малыш на свет, естественным путем или через операцию кесарево сечение, важно, чтобы и он и его мама были здоровы!