Рефлюкс-нефропатия. Лечение рефлюкс-нефропатии Признаки рефлюкса почек

20.06.2020

Рефлюкс-нефропатия является тубулоинтер-стициальным нефритом, развивающимся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса (точнее сказать, пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса ), и характеризуется развитием грубых рубцов в почечной ткани.

По-видимому, не вполне оправдано относить к рефлюкс-нефропатии все случаи обнаружения рефлюкса в мочевом тракте. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.). При этом морфологические субстраты рефлюкса мочи - рубцы в почечной ткани (или его эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях) - могут образоваться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания (пиелонефрит, уролитиаз и пр.).

Среди рефлюксов, которые могут развиваться в мочевом тракте, выделяют также лоханочно-почечный (из почечной лоханки - в паренхиму почки и ее сосуды), мочеточниково-венозный (из мочеточника - в крупные вены и лимфатические сосуды), мочеточниково-лимфатический (из мочеточника - в лимфатические сосуды), уретро-венозный (из уретры - в вены таза), уретроэякуляторный (из уретры - в семявыносящий проток), а также такую редкую разновидность, как пиелопиелярный рефлюкс (рефлюкс мочи в удвоенной почке: из одной лоханки этой же почки - в другую). He все из указанных рефлюксов имеют большое клиническое значение в нефрологии (являясь прерогативой урологии), а их своевременная диагностика нередко затруднена.

Распространенность. Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей.

Хотя, по-видимому, около 0,5 % новорожденных имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, однако рубцевание наблюдается лишь у малой части таких детей. Если в период новорожденности рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2 % школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35 % - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5 %. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5 % из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20 % из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5 %.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; максимальную цифру (30-60 %) приводят Smelie и соавт..

Этиология. Многие врожденные и приобретенные патологические состояния, сопровождающиеся нарушениями уродинамики и обструкцией мочевого тракта, могут приводить к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса (обструктивная уропатия, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, нефроптоз, пиелонефрит, у пожилых мужчин - аденома предстательной железы). В то же время существует мнение, что необходимым условием для развития рефлюкса, а тем более рефлюкс-нефропатии являются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии, поскольку у 10 % таких детей старше 5 лет выявляется задержка дифференцировки элементов нефрона.

Исследования в семьях позволяют предполагать, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс детерминирован генетически; полагают также, что наследование имеет аутосомно-доминантный характер с неодинаковой пенетрантностью соответствующего гена. Частота рефлюкса, описываемая у сибсов (братьев и сестер от одних и тех же родителей) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом достигает 45 %.

Есть данные о том, что DD-генотип АПФ ассоциируется не только с высоким уровнем АПФ, но и с 9-кратно повышенным риском рубцевания почек при рефлюкс-нефропатии.

Сложность оценки каузальной роли тех или иных этиологических факторов состоит в том, что рубцовые изменения в почках (основные морфологические субстраты рефлюкс-нефропатии) могут вызываться весьма разнообразными причинами, поэтому подчас трудно отграничить патологию, индуцированную самим рефлюксом, от изменений, вызванных другими имеющимися факторами (обструкция, мочевая инфекция). Так, в англоязычной научной литературе рефлюкс-нефропатию традиционно связывают с мочевой инфекцией; примечательно, что прежним термином, обозначавшим это состояние, был «хронический необструктивный атрофический пиелонефрит».

Патогенез. В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике (например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря), рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5 % новорожденных этот механизм развит недостаточно: мочеточниковый тоннель проходит под слишком большим углом, и моча забрасывается в мочеточник, в особенности при мочеиспускании (так называемый активный рефлюкс), что может быть выявлено при микционной цистографии, причем через цистоскоп видно, что устье мочеточника шире нормального и располагается более латерально, чем в норме. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется: это приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

По-видимому, рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейро-мышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией, в частности с менингомиелоцеле (незаращением дужек позвонков). He исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана и наличия spina bifida.

У некоторых детей при микционной цистографии можно наблюдать заброс рентгеноконтрастного вещества вплоть до сосочковых протоков.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Почти у 90 % почек выявляются один или более сложных сосочков. Почечный сосочек (усеченная и закругленная верхушка почечной пирамиды) имеет 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки, являющиеся продолжением собирательных почечных трубочек почечных пирамид. Место расположения этих отверстий называют решетчатым полем. Внутрипочечный рефлюкс, как правило, имеет место в сложных (составных) сосочках на полюсах почек, где часто наблюдаются расширенные рефлюксирующие устья сосочковых протоков (решетчатое поле), непохожих на щелеподобные нерефлюксирующие устья протоков, характерных для простых сосочков. В связи с этим при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча может забрасываться во внутрипочечные структуры, распределяясь при этом соответственно наличию сложных сосочков. В последующем это определяет характер и закономерности процесса рубцевания.

Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта . Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует в направлении фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки нормально растет или даже гипертрофируется; соответственно этому глубина рубца увеличивается параллельно возрасту ребенка.

Было высказано предположение, что процесс рубцевания развивается вслед за первыми 1-2 эпизодами мочевой инфекции. Соответственно этому больные часто уже имеют рубцы на момент, когда болезнь проявляется клинически, а новые рубцы нечасто развиваются в ранее нормальных почках.

В то же время у некоторых больных (в основном мужского пола) с рубцеванием, типичным для рефлюкс-нефропатии, предшествующий анамнез не позволяет думать о мочевой инфекции. В эксперименте показано, что внутрипочечный рефлюкс может вызывать фокальное рубцевание даже без сопутствующей мочевой инфекции - за счет повышения внутри-почечного давления; это так называемый стерильный рефлюкс. Полагают, что рефлюкс может быть врожденным и сочетаться с пороками развития мочевой системы.

С учетом пропорционального «вклада» реф-люкса и мочевой инфекции фактически все рубцовые процессы в почках полностью развиваются в отрочестве, последующее же прогрессирование болезни по существу не зависит от вышеупомянутых факторов, а определяется в основном развитием сегментарного гломерулосклероза в остаточных нефронах.

Патоморфология. Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия). Каждый рубец обычно включает одну или более фиброзно-измененных почечных пирамид. В непораженной ткани почки наблюдается компенсаторная гипертрофия, усиливающая неровность контура почки.

Микроскопически рефлюкс-нефропатия проявляется фокальными очагами хронического тубулоинтерстициального нефрита с атрофией и дилатацией почечных канальцев, а также коллагеновыми рубцами и клеточными инфильтратами в интерстиции. Канальцы часто находятся в состоянии белковой дистрофии, «тиреоидизации» вплоть до полной атрофии.

Изменения клубочков могут включать мезангиальную пролиферацию в отсутствие фокального гломерулосклероза, даже при наличии нарушения функции почек. Описаны отложения иммуноглобулинов классов М, G, СЗ- фракции комплемента. Часто выражен периваскулярный и перигломерулярный фиброз. Изменения клубочков могут распространяться на его отдельные сегменты или же на весь клубочек. Описаны склероз или гиалиноз клубочков.

Как уже указывалось, обсуждается возможная связь рефлюкс-нефропатии и дисплазии почечной ткани. Так, у 10 % детей в возрасте до 5 лет наблюдается задержка дифференциров-ки элементов нефрона, причем после хирургического лечения рефлюкса процесс дифференциации почечной ткани у детей в возрасте до 10 лет ускорялся, а у больных старше 10 лет рост «маленькой» почки не возобновлялся.

Классификация. Пузырно-мочеточнико-во(-лоханочный) рефлюкс может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. По классификации Хейкеля и Парккулайнена выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

I степень: моча забрасывается до средней трети мочеточника;

II степень: моча забрасывается до почечной лоханки;

III-IV степень: контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;

IV степень: пиелоэктазия и огрубения сводов;

V степень: деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Возможно подразделение рефлюкса на пассивный и активный. Первый вариант при повышении внутрипузырного давления вне акта мочеиспускания, второй - при мочеиспускании, что диктует необходимость его исключения с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) в ходе акта мочеиспускания (А.В. Амосов).

Клиническая картина. Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть: боль в области почек в момент мочеиспускания, симптомы нейрогенного мочевого пузыря (редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов; потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания; частое мочеиспускание без дизурии; энурез, в том числе и ночной, двухтактное мочеиспускание).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции (что наблюдается далеко не всегда) или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек - никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии.

Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией. При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

У новорожденных мочевая инфекция нередко проявляется в виде лихорадки и ухудшения общего состояния, что может влиять на развитие ребенка. У более взрослых и пожилых больных обычные симптомы - дизурия, изменение частоты мочеиспускания, может развиться острый пиелонефрит. Первый зафиксированный эпизод мочевой инфекции может развиться в детстве, у женщин с началом половой жизни или в период беременности. У большинства таких больных мочевые инфекции склонны к рецидивированию.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу.

Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Рефлюкс-нефропатия является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) примерно у 10 % больных, поступающих на хронический диализ в Австралии и Европе и имеющих средний возраст 30 лет; в Турции, по данным некоторых статистик, около 24 % больных в возрасте до 17 лет поступают на хронический гемодиализ в связи с терминальной уремией, развившейся в исходе рефлюкс-нефропатии. Это наиболее низкий средний возраст начала заместительного лечения среди больных с наиболее распространенными причинами ХПН. Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода - нередкие осложнения беременности у женщин с рефлюкс-нефропатией. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имевших нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

Диагностика. Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных: рефлюкс в семейном анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивирующей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики.

Следует отметить, что наличие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса и признаков рефлюкс-нефропатии как таковой - это не одно и то же. Первое должно подтверждаться установлением факта обратного заброса мочи или контрастного вещества из мочевого пузыря в верхние мочевые пути и/или их транзиторной обструкции, второе - наличием специфических признаков рубцевания почечной ткани.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы не является абсолютно точным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. В то же время его неинвазивность, сравнительная простота и доступность позволяют рекомендовать его в качестве скрининг-метода, а также метода «первой линии», позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса.

Дилатация лоханки, регистрируемая в условиях физиологически наполненного мочевого пузыря (240-260 мл) и исчезающая или уменьшающаяся после акта мочеиспускания, является признаком так называемого пассивного пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Следует подчеркнуть, что перерастяжение мочевого пузыря приемом или удержанием заведомо избыточного количества жидкости (болee 300-350 мл), может сопровождаться развитием рефлюкса даже у здорового индивида, однако такое диагностическое заключение не является достоверным.

УЗИ также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, рассматриваемые в подразделе «Рентгенологические исследования», причем УЗИ не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы.

Данные, касающиеся применения УЗИ почек плода, находящегося в утробе матери, позволяют предполагать, что выявление дилатированной почечной лоханки может использоваться для предсказания выраженного рефлюкса. УЗИ, проводимое после рождения, тоже может способствовать установлению диагноза рефлюкса.

Рентгенологические исследования . Диагностика рефлюкс-нефропатии главным образом зависит от идентификации типичного рубцевания при внутривенной урографии. Над дилатированными чашечками определяются грубые впадины коркового слоя. Это может иметь место во всех отделах почки, однако ее полюса повреждаются наиболее часто. Характерна гипертрофия неповрежденной ткани, часто отмечается значительное уменьшение размеров почки. В итоге могут возникать различного рода искривления конфигурации почки, определяющиеся выраженностью и распределением рубцов.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с обструктивной уропатией, при которой дилатация чашечек и утоныпение коркового слоя приобретают генерализованный характер (если только обструкция не повредила ишь часть почки); с некрозом почечных совочков, при котором обычно обе почки поражены одинаково и рубцовый процесс выражен не так грубо; с туберкулезом почек, когда стриктуры наблюдаются так же часто; с сосудистым инфарктом почечных пирамид, при котором чашечки не должны быть булавовидно изменены. В связи с последним замечанием следует привести данные Gedroyc и соавт, которыми было показано, что обнаружение рубцов в почечной паренхиме в сочетании с неизмененными чашечками, типичное, так считалось раньше, для сосудистой этиоло-и нефропатии, все же может наблюдаться и при рефлюкс-нефропатии, подтверждаемой дикционной цистографией.

Микционная цистография и цистоскопия . Диагноз может быть подтвержден микционной цитографией, демонстрирующей наличие рефлюкса (заброс контрастного вещества из мочевого пузыря в верхние мочевые пути), или цистоскопией, при которой могут быть видны зияющие устья мочеточников. Поскольку результаты этих двух исследований редко изменяют тактику ведения больных, то в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения.

Радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, таких как меченная 99mTc димеркаптосукциновая кислота (DMSA), показали высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани, у детей младшего возраста.

Биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками. Иногда биопсия почки у больного с кажущейся нормальной внутривенной урограммой дает гистологическую картину, соответствующую рефлюкс-нефропатии. Тщательное изучение данных внутривенной урографии и DMSA-сцинтиграфии зачастую выявляет небольшие отклонения. Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

Лечение. Существуют консервативные и оперативные методы лечения рефлюкса. По мнению некоторых специалистов, наиболее важным аспектом консервативной тактики ведения при рефлюкс-нефропатии является контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия для предотвращения мочевой инфекции или регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии. Рекомендуют профилактическую терапию антибиотиками до достижения пубертатного возраста или же до тех пор, пока не будет обнаружено исчезновение рефлюкса.

Вместе с тем убедительные признаки мочевой инфекции присутствуют далеко не у всех больных, а применение антибактериальной терапии в исследовании Н. Seruca сопровождалось полной регрессией рефлюкса у 53,7 % больных, его уменьшением - у 19,4 %, отсутствием эффекта - у 22,4 %, усугублением - у 4,5 % обследованных. В то же время применение антихолинергических препаратов (баклофен, флавоксат, дицикломин) и диазепама (альтернативой являются седуксен, амитриптилин) сопровождалось полной регрессией рефлюкса в 91,8 % и значительным его уменьшением - в 8,2 % случаев.

He без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Контроль артериальной гипертонии . Около 20 % детей с рефлюкс-нефропатией становятся гипертониками, а сама болезнь является одной из наиболее распространенных причин ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. Свыше 60 % взрослых с рубцовыми изменениями почек, вызванными реф-люксом, страдают артериальной гипертонией, которая является основным фактором риска не только для сердечно-сосудистых заболеваний, но и для последующего снижения функции почек. Особенно быстрое снижение функции может отмечаться в случае ускоренного развития и нарастания артериальной гипертонии. В соответствии с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать. Подростковый возраст - время особой заботы и внимания, поскольку многие больные в этот период выпадают из наблюдения, а затем появляются уже с тяжелой артериальной гипертонией и нарушенной функцией почек.

В последние годы в связи с данными о связи частоты рубцевания почек с DD-генотипом АПФ предлагается лечить таких больных ингибиторами АПФ.

Антирефлюксные хирургические операции . Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Парадоксально, но при этой болезни, возникающей именно вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни.

Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля. В 1984 г. О’Доннелом и Пьюри был разработан новый, менее инвазивный метод, при котором в ходе цистоскопии осуществляют инъекции таких материалов, как, например, политетрафторэтилен или коллаген, вокруг устья мочеточника, что в итоге усиливает и укрепляет интрамуральный тоннель и в ряде случаев позволяет устранить рефлюкс. Эффективность этих методов в устранении рефлюкса может достигать 70-98 %, однако, как указывалось выше, ликвидация рефлюкса не означает остановки прогрессирования рефлюкс-нефропатии.

Мнения о применении антирефлюксных методов у очень маленьких детей с выраженным рефлюксом противоречивы. Хотя два широкомасштабных испытания, проведенных среди детей, получавших профилактически также и антибиотики, так и не смогли показать уменьшения рубцевания при проведении антирефлюксных операций, эти испытания еще не завершены и многие педиатры-урологи по-прежнему рекомендуют в такой ситуации хирургическое лечение. Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов.

Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы, по-видимому, не снижают частоты рецидивов цистита; вместе с тем, поскольку атаки острого пиелонефрита встречаются реже, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками. У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

Т.В.Вашурина, А.В.Мальков

Под термином рефлюкс-нефропатия понимают фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Различают первичный и вторичный ПМР.

Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюксного механизма вследствие аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведет к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детерминирована.

Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с последующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате:

Обструкции мочеточника;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип).

Задний клапан уретры - классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетающейся с рефлюксом.

С 1981 года используется международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии):

1 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

2 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, незначительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с легким сглаживанием острого угла сводов чашечек;

4 степень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек;

5 степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдавлення в большинстве чашечек не визуализируются.

Формирование рефлюкс-нефропатии зависит от нескольких механизмов:

1)развития интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную паренхиму) рефлюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с последующим повреждением почечной ткани;

2) комбинации инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создается при первичном ПМР или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника.

Интраренальный рефлюкс руководит развитием биполярного склероза в области почечных полюсов и объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные между полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению интраренального рефлюкса.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в почечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением интерстиция.

В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефрита (1, 2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР).

Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии (Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H., 1989 г.)

1 тип - не более 2 очагов нефросклерозе;

2 тип - более 2 очагов нефросклерозе с участками нормальной паренхимы между ними;

3 тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах;

4 тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы).

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (фебрилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

В дальнейшем, по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии (3, 4 тип) присоединяется артериальная гипертензия и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По лабораторным данным выявляются:

Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (от незначительной, менее 1 г/сут, до выраженной при прогрессировании процесса);

Снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрированию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ может обнаружить уменьшение размеров почки, неровность ее контуров, дилатацию и деформацию полостной системы.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет более точно оценить вышеописанные изменения и функциональную способность почек.

Микционная цистография - основной метод диагностики рефлюкса и его степени.

Радиоизотопная нефросцинтиграфия определяет расположение, размер почечного рубца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму.

Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года - показание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитрофуранового ряда), 1/3-1/4 от суточной дозы.

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить a/б терапию до полной санации (возможно пероральное применение нитрофуранов, амоксициллина, цефаклора).

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5-летнего возраста (1/3-1/4 от суточной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться при частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии;

Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

Отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени в возрасте 10-11 лет;

ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Т.В.Вашурина, А.В.Мальков

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Различают первичный и вторичный ПМР.

Обструкции мочеточника;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип).

Задний клапан уретры - классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетающейся с рефлюксом.

C 1981 года используется международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии):

1 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

Формирование рефлюкс-нефропатии зависит от нескольких механизмов:

1) развития интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную паренхиму) рефлюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с последующим повреждением почечной ткани;

2) комбинации инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном

ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создается при первичном ПМР или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в почечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением ин-терстиция.

В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефрита (1, 2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР). Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии (Goldraich ?.?., Rames О.L., Goldraich LH., 1989 г.)

1 тип - не более 2 очагов нефросклероза;

2 тип - более 2 очагов нефросклероза с участками нормальной паренхимы между ними;

3 тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах;

4 тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы). Клиника

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (феб-рилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

По лабораторным данным выявляются:

Снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрированию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.

Инструментальные методы исследования:

Микционная цистография - основной метод диагностики рефлюкса и его степени.

Радиоизотопная нефросцинтиграфия определяет расположение, размер почечного рубца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму. Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года - показание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитро-фуранового ряда), V 3 -V 4 от суточной дозы.

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5-летнего возраста (V 3 -V 4 от суточной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться ііріи частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии; ‘

Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

Отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени в возрасте 10-11 лет; "

ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев. Патогенез рефлюкс-нефропатии

О.В.Комарова, В.В.Чемоданов

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит - длительно текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Значимая бактериурия - присутствие 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у детей:

Нарушения уродинамики:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обструктивная уропатия.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Патогенные свойства микроорганизмов:

Серотип Е. COli (01,02, 04, 06, 07, 016, 018, 075).

К-антигены Е. coli - капсулярные полисахариды, фагоцитоз и комплементарная бактерицидная активность (К1,2, 3, 12, 13).

Способность к адгезии на уроэпителии - бактериальные адгезины (р-фимбрии) и рецепторы на уроэпителиальных клетках.

Proteus - способность выделять уреазу, расщепляющую мочевину с повышением pH мочи выше 8,0 и риском образования фосфатных камней, повреждение канальцевого эпителия.

Klebsiella - отсутствие адекватной выработки специфических антител.

Состояние иммунной системы макроорганизма:

Снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами.

Недостаточная продукция антител.

Инструментальные манипуляции на МВП.

Обменные нарушения:

Сахарный диабет.

Гиперуратурия, гипероксалурия, нефрокальциноз.

Мочекаменная болезнь.

Нарушение нормального опорожнения кишечника.

Факторы, вызывающие повреждение почечной ткани:

Персистенция микроорганизмов.

Воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и нейтрофилами.

Сосудистые изменения - вазоконстрикция, индуцированная лейкоцитарными макрофагами, ишемия.

«Стерильный» рефлюкс.

Поддержание воспаления бактериальными вариантами (протопласты, L-формы).

Классификация пиелонефрита

Острый пиелонефрит, как правило, заканчивается через 1-2 мес полной клинико-лабораторной ремиссией (80-90%). Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков болезни более 6 мес от ее начала или наличия за этот период не менее 2-х рецидивов. Анамнестические данные

Обращают внимание на жалобы в процессе мочеиспускания, неясные подъемы температуры; целенаправленно опрашивается больной и родители о состоянии мочевого пузыря, о жалобах со стороны кишечника, результатах измерения артериального давпения. Клиническая картина

Высокая температура часто является единственным симптомом острого пиелонефрита. Дети моложе 4-5 лет редко могут пожаловаться на боли в спине или пояснице, этот симптом не часто отмечается и у старших детей. Учащенное болезненное мочеиспускание (симптомы со стороны нижних мочевых путей) не характерно для детей моложе 1,5-2 лет и чаще отсутствует при пиелонефрите.

Клинические особенности у новорожденных детей.

На первом месяце жизни симптомы неспецифичны - гектическая температура часто отсутствует, температура субнормальная или слегка повышена, выражены симптомы интоксикации в виде апатии, анорексии, серых кожных покровов и потери веса. У новорожденных велика возможность бактериальной диссеминации, поэтому они часто, особенно при аномалиях мочевых путей, развивают септицемию, иногда с менингитом. Программа обследования детей с подозрением на пиелонефрит

1. Общий анализ мочи (умеренная и выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилов, микрогематурия, небольшая протеинурия).

2. Анализ мочи по Аддису с определением суточной протеинурии (см. п.1).

3. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (значимая бактериурия).

4. Проба по Зимницкому (функция почек по осмотическому концентрированию снижена).

5. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

6. Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, С-реактивный белок), клиренс эндогенного креатинина.

7. Ультразвуковое исспедование почек и мочевого пузыря (обструкция и аномалия развития органов мочевой системы).

8. Цистография - при рецидивирующем пиелонефрите или первично при изменениях на эхографии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырная обструкция).

9. Экскреторная урография (см. п.7, ренальное сморщивание).

10. Радиоизотопная нефросцинтиграфия (ренальное сморщивание).

11. Цистоскопия.

12. Уродинамические исследования. Лечение пиелонефрита

Основные принципы.

1. Лечение должно начинаться с антибиотикотерапии.

2. Обязателен учет чувствительности к антибиотикам.

3. Длительная антимикробная профилактика.

4. Своевременная коррекция нарушений уродинамики и функции кишечника. Длительность антибиотикотерапии 7-14 дней под контролем анализов мочи (по Аддису,

посев - после курса лечения 3 раза через день), крови (определение уровня креатинина для коррекции дозы нефротоксических препаратов (г.о., аминогликозидов)).

Антибиотики, примеияемые для лечения пиелонефрита у детей
Препарат	Доза
Аминогликозиды
Гентамицин	4-6 мг/кг/сут в/м
Нетромицин	6-8 мг/кг/сут в/м, в/в
Цефалоспорины
Цефазолин (кефзол)	100 мг/кг/сут в/м, в/в
Цефамандол(мандол)	50-100 мг/кг в/м
Цефтриаксон (роцефин)	20-80 мг/кг в/в, в/м
Цефтазидим (фортум)	30-100-150 мг/кг в/м, в/в
Цефуроксим (зиннат, зинацеф)	30-100 мг/кг внутрь
Цефтибутен (цедекс)	8-10 мг/кг внутрь
Цефаклор	25 мг/кг внутрь
Цефалексин	25-50 мг/кг внутрь
Макролиды
Рокситромицин (рулид)	20-30 мг/кг внутрь
Азитромицин (сумамед)	5 мг/кг внутрь
Полусингетические пенициллины
Ампициллин	100-200 мг/кг в/м, 50-100 мг/кг внутрь
Амоксициллин клавулонат (аугментин, амоксиклав)	30 мг/кг в/в; 20-30 мг/кг внутрь

В настоящее время препаратами выбора являются «защищенные» клавулановой кислотой пенициллины, пероральные цефалоспорины 2-3 поколения.

Далее переходят на лечение уросептиками, сначала в терапевтической дозировке (в течение 2-х недель), затем в поддерживающей (3-6-12 мес в зависимости от тяжести течения заболевания, наличии или отсутствии сопутствующих структурных аномалий мочевых путей).

Наиболее часто используют фурагин в таблетках по 0,05 г.

Препарат оказывает подавляющее действие на кишечную палочку, в меньшей степени «а протей, стафилококки, стрептококки. Назначают в дозе 5-8 мг/кг в сут, препарат применяют после еды в течение 1-3-6 мес, можно чередовать через 2 недели с другими уросептиками (нитроксолин, 5 HOK), затем 1 раз в день на ночь в дозе 2-3 мг\кг в течение 3-6-12 мес в*зависимости от тяжести заболевания.

Побочные действия: снижение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, аллергическая сыпь, в этих случаях дозу уменьшают или прекращают прием препарата. Побочное действие уменьшается, если препарат применять после еды и запивать большим количеством жидкости. При длительном применении могут развиваться невриты.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность; с осторожностью следует назначать препарат при нарушении функции почек. Диспансерное наблюдение

После перенесенного острого пиелонефрита необходимо наблюдение за ребенком в течение 2-3 лет, при хроническом пиелонефрите - в течение всего периода заболевания.

В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита обший анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, анализ мочи по Аддису -1 раз в 2-3 недели, в течение 1 -го года указанные анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.

Посев мочи в течение первого года проводят 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 3 мес.

Указанные анализы мочи обязательно проводят на фоне интеркуррентных заболеваний,

при неадекватном повышении температуры и интоксикации.

Пробу по Зимницкому. определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в 6 мес.

Клинический анализ крови ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца.

Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин) 1 раз в 6 мес.

Повторное рентгено-урологическое обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями.

Осмотр отоларинголога, стоматолога 1 раз в 6 мес.

Нормализация работы желудочно-кишечного тракта.

Профилактические прививки проводят в периоде длительной клинико-лабораторной ремиссии, по эпидпоказаниям - при достижении ремиссии.

Исключаются большие физические нагрузки, спортивные соревнования и занятия физкультурой в школе по общей программе, разрешается катание на велосипеде, лыжах в умеренном темпе. Прогноз пиелонефрита у детей

Развитие сморщивания почки у 10-20% детей с пиелонефритом.

Развитие артериальной гипертензии у 30% детей при двухстороннем выраженном ПМР.

Среди детей на программном гемодиализе у 10-20% первичный диагноз - вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР.

Повышенный риск осложнений беременности.

Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение

Ведущие специалисты в области нефрологии

Автор проекта — Профессор Круглов Сергей Владимирович — Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатова М. С.)

Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение

Рефлюкс-нефропатия занимает несколько обособленное место среди заболеваний почек, связанных с дизэмбриогенезом ОМС. Подобное положение связано прежде всего с тем, что в основе заболевания лежит ПМР - гидродинамический феномен, связанный с несостоятельностью уретеровези-кального соустья.

Причины этой несостоятельности могут быть различными [Державин В. М. и др., 1984]. Если речь идет о так называемом «первичном» рефлюксе, то при нем выявляется нередко сегментарная или тотальная дисплазия мышц дистального отдела мочеточника [Виноградов В. И., Ческис A. JI., 1984].

При «вторичном» рефлюксе в основе патологии может лежать неполноценность иннервации, также, возможно, связанная с нарушениями формирования нервно-мышечного аппарата, хотя возможны и другие причины, в частности хронический цистит.

Правда, формирование последнего, в свою очередь, может зависеть от наличия у ребенка дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, что, несомненно, связано также с недостаточностью регуляторных систем мочевого пузыря . Однако только наличие ПМР не определяет развитие рефлюкс-нефропатии. Длительное время считалось, что причиной развития последней оказывается сочетание рецидивирующей инфекции мочевой системы с ПМР.

Специальное международное изучение причин развития рефлюкс-нефропатии показало, что кроме наличия ПМР и ИМС должны существовать другие причины образования рубцовых изменений почечной ткани и снижения почечных функций, свойственных данной патологии .

Возможно, речь идет о сочетании дизэмбриогенеза мочевых путей и определенных участков нервной системы с нарушениями структуры почечной ткани. Высказывается мнение, что более целесообразно говорить не о рефлюкс- нефропатии, а о так называемой “delay nephropathy’” (отсроченная нефропатия), как предлагает J. Winberg (1984).

Последнее обосновывается тем, что заболевание развивается при несвоевременном и недостаточном использовании антибактериальных средств в связи с рецидивирующей ИМС.

Конечно, не следует сбрасывать со счетов выраженность рефлюкса, которая, согласно международной классификации , имеет степени:

I - происходит заброс контрастного вещества при микционной цистографии только в мочеточник,

II степень - в мочеточник, лоханку и чашечки без дилатации и поражения форниксов,

III степень характеризуется слабым расширением и извилистостью мочеточника, слабой дилатацией лоханки и минимальным огрублением сводов чашечек.

Наиболее тяжелые степени ПМР - IV, когда имеется расширение и извилистость мочеточника, умеренная дилатация лоханки и чашечек при сохранности папиллярного рисунка в большинстве чашечек, и V, при которой большинство форниксов огрублено, отсутствует папиллярный рисунок в большинстве чашечек, имеется дилатация почечной лоханки и чашечек .

При этих тяжелых степенях ПМР и развивается, как правило, рефлюкс-нефропатия. Когда речь идет о меньшей выраженности ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии связано с другими привходящими моментами.

Важность учета степени ПМР в том, что большая его тяжесть имеет больше оснований для формирования лоханочнопочечного рефлюкса. Не менее важным оказывается вопрос терапевтической тактики в зависимости от степени рефлюкса и выраженности микробновоспалительного процесса в почечной ткани.

При использовании компьютера в качестве «судьи» при решении вопроса о целесообразности оперативного или консервативного лечения ПМР получены результаты, представленные

Международным комитетом по изучению рефлюкса у детей (1985), говорящие практически о равнозначности этих видов терапии в однородных группах больных. Антирефлюксная терапия не решает проблему прогноза рефлюкс-нефропатии.

Наблюдения за детьми с ПМР на протяжении до 14 лет показывают, что нарушения структуры почек у ряда детей имеют склонность к прогрессированию, несмотря на хирургическую коррекцию ПМР и успешную борьбу с ИМС . При первичном исследовании, в среднем в возрасте 2,9 года, рентгенологические параметры почек оказываются неизмененными; приблизительно через 6 лет отмечается снижение почечных функций, а еще через 1 х/2 - 2 года появляются признаки артериальной гипертензии.

При морфобиоптическом исследовании сначала выявляются признаки тубулярной атрофии, а затем гломерулярного склероза . Причина иммунной нефропатии при ПМР может лежать в развитии аутоиммунных сдвигов в связи с избыточным накоплением в интерстиции почки белка Тамма -Хорсфилла . Диагностика рефлюкс-нефропатии подразумевает выявление ПМР.

Однако возможности его обнаружения изменяются с возрастом ребенка - чем ребенок моложе, тем больше возможностей определения наличия ПМР, но меньше данных за выраженные признаки рефлюкс-нефропатии и наоборот. В связи с этим считается необходимым раннее максимально широкое исследование детей для своевременного определения у них ПМР. Для этой цели может быть рекомендована эхолокация в реальном масштабе времени с последующим динамическим наблюдением .

У тех больных, у кого подозревается наличие рефлюкс-нефропатии, но ПМР не определяется, ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследование может помочь в диагностике, так как выявляются рубцовые втяжения почечной паренхимы, напоминающие проявления почки Аск-Упмарка (см. гл. 6).

В рубцово-измененных участках почечной паренхимы в увеличенном количестве продуцируется ренин. Считается, что прогностически неблагоприятным критерием рефлюкс-нефропатии является нарастание протеинурии . С момента начала интенсивных исследований в области рефлюкс-нефропатии накоплены наблюдения за семейными случаями подобной патологии.

По данным С. Carter (1984), частота наличия ПМР у сибсов ребенка с указанной патологией равна 1 %, а у родителей - 10%. Эти факты в определенной мере говорят о наследственном характере изучаемой патологии.

Поиск маркеров предрасположенности к развитию рефлюкс-нефропатии касается исследования антигенов HLA. Имеются сведения о частоте ассоциации ПМР у ребенка с наличием HLA-B14. Лечение рефлюкс-нефропатии в основном симптоматическое. Перспективно раннее профилактическое использование антибактериальной терапии при наличии микробно-воспалительного процесса, своевременная хирургическая коррекция при малой эффективности антибактериальной терапии.

Эффективность лечения рефлюкс-нефропатии при развитии признаков почечной недостаточности зависит от степени рубцовых изменений и компенсаторных сдвигов в неповрежденных участках почечной ткани. При неэффективности консервативной терапии ХПН показана заместительная терапия методом диализа с последующей почечной трансплантацией (см. гл. 20).

Итак, включение раздела о рефлюкс-нефропатии в главу, посвященную почечному дизэмбриогенезу, не случайно. Оно связано с представлением авторов о том, что развитие Рефлюкс-нефропатия - сложный процесс, условно связанный только с ПМР. В формировании этой тяжелой в прогностическом отношении патологии, очевидно, имеет место неправильное развитие не только мочевыводящей системы и/или нервно-регуляторных механизмов, но и самой почечной ткани.

В связи с этим все положения, высказываемые о почечном дизэмбриогенезе, в той или иной мере имеют отношение и к рефлюкс-нефропатии. Таким образом, изучение нефропатий у детей, находящихся в специализированной клинике, показывает, что довольно большую группу среди них составляет патология, в той или иной мере связанная с почечным дизэмбриогенезом.

Следует обратить внимание на большую клиническую вариабельность патологии, относящейся к группе почечного дизэмбриогенеза. Типичные формы почечных дисплазий: сегментарная гипоплазия, олигомеганефрония - встречаются сравнительно редко.

Нарушение эмбриогенеза даже в одной семье по-разному проявляется не только у представителей различных поколений, но даже у сибсов. Особый вопрос, который возникает при наблюдении за больными с ГД, касается причин и характера декомпенсации почечных функций, которые возможны у таких детей.

Ведь именно декомпенсация почечных функций дает картину нефропатии у детей с ГД sui generis. Однако, каков механизм этого явления и почему оно развивается, если исключить наслоение приобретенного заболевания, далеко не ясно.

Причина развития ГД любого органа, в том числе и почек, может заключаться во врожденном дефекте мембранных структур, недоразвитии иммунокомпетентных органов, что не позволяет иммунной системе «распознать» и элиминировать эмбриональные структуры.

В экспериментальных условиях показано, что недифференцированные клетки мышц имеют на своей поверхности АГ Th, который исчезает по мере развития зрелых элементов ткани. Допустимо предположить, что отсутствие такого АГ на мембранах незрелых клеток останавливает процесс дифференцировки.

Согласно другой гипотезе, причиной ГД является недостаточность иммунокомпетентных клеток, не распознающих незрелые структуры. И, наконец, третье допущение - это задержка развития и созревания тканей в связи с недостаточностью или подавлением активности факторов тканевого роста, соматомединов, фактора роста фибробластов и др.

Все мероприятия лечебного характера, которые используются при дисплазиях, являются симптоматическими или синдромологическими. Нестабильность мембран у детей с ГД sui generis и при сочетании с дизметаболическими расстройствами - один из наиболее характерных клинико-лабораторных признаков; именно эти нарушения должны корригироваться соответствующими мероприятиями.

Не решены вопросы, возможно ли «дозревание» клеточных элементов у ребенка с нефропатией, связанной с ГД, и что можно использовать для стимуляции.

Причины возникновения рефлюкс-нефропатии

Рефлюкс-нефропатии — это заболевание из группы нефритов, а точнее тубулоинтерстициальный нефрит, развившийся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерной чертой рефлюкс-нефропатии становится образование грубых рубцов в почечной ткани.

Не каждый рефлюкс в мочевом тракте влечет к рефлюкс-нефропатии. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.).

и этом морфологические субстраты рефлюкса мочи — рубцы в почечной ткани или их эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях, — могут образовываться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания.

Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей. Если сразу после рождения рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2% школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35% пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5%. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5% из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20% из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5%. Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Основным условием для развития рефлюкса и рефлюкс-нефропатии оказываются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии. Рубцовые изменения в почках обычно провоцируются самыми разнообразными причинами, а потому трудно отграничить первичную патологию.

В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике, например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря, рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5% новорожденных этот механизм развит недостаточно. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется, что приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

Рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейромышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией. Не исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта. Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид.

Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия).

Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть:

боль в области почек в момент мочеиспускания;
симптомы нейрогенного мочевого пузыря:

редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов;
потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания;
частое мочеиспускание без дизурии;
энурез, в том числе и ночной;
двухтактное мочеиспускание.

При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Как лечить рефлюкс-нефропатия?

Лечение рефлюкс-нефропатии проводится консервативными и оперативными методами - на усмотрение лечащего врача, ознакомленного с особенностями конкретного случая, результатами диагностики пациента.

Самый важный аспект консервативной тактики — контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия. Она предупреждает развитие мочевой инфекции. Необходимо и регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии.

В то же время применение антихолинергических препаратов и сопровождается полной регрессией рефлюкса в 91,8% и значительным его уменьшением — в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Особое значение необходимо уделить контролю артериальной гипертонии. Рефлюкс становится причиной ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. В связи с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать.

Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни. Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля.

Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов. Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы не нацелены на снижение частоты рецидивов цистита. В то же время атаки острого пиелонефрита встречаются реже, а значит, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками.

У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

С какими заболеваниями может быть связано

Рефлюкс-нефропатии являются разновидностью нефрита, которой может предшествовать пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз или обструктивная уропатия.

Рефлюкс-нефропатия подчас становится следствие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Последний может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

I степень — моча забрасывается до средней трети мочеточника;
II степень — моча забрасывается до почечной лоханки;
III-IV степень — контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;
IV степень — пиелоэктазия и огрубения сводов;
V степень — деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек — никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45% взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20% — более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом. Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии. Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях не проводится, обычно требуется госпитализация. Исключением могут быть случаи нефропатии начальных стадий, когда пребывание в стационаре разделяется на курсы, между которыми пациент находится дома, но в точности соблюдает все медицинские предписания.

Важно соблюдение щадящего режима и ограниченного рациона питания.

Какими препаратами лечить рефлюкс-нефропатия?

Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается баклофену, флавоксату, дицикломину. Целесообразно назначение диазепама (альтернативой ему могут быть седуксен и амитриптилин). Дозировка определяется доктором индивидуально с учетом возраста пациента, стадии патологии, перспектив лечения.

Лечение рефлюкс-нефропатии народными методами

Применение народных средств не оказывает ни малейшего влияния на формирование рефлюкс-нефропатии и обратный механизм ее развития. Потому эти средства не должны применяться в лечении столь сложного заболевания.

Лечение рефлюкс-нефропатии во время беременности

Рефлюкс-нефропатия если и не оказывается противопоказанием к наступлению беременности, то существенным образом ее осложняет. Пациентка с таким диагнозом должна находитсья на особом контроле и у гинеколога, и у нефролога.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода обычно становятся осложнениями беременности. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имеющих нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

К каким докторам обращаться, если у Вас рефлюкс-нефропатия

Нефролог

Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных:

рефлюкс в семейном анамнезе,
наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря,
наличие энуреза,
наличие лихорадки,
наличие рецидивирующей мочевой инфекции.

Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики:

УЗИ мочевой системы — популярно по причине неинвазивности, сравнительной простоты и доступности, подходит в качестве скрининг-метода, а также метода первой линии, позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса; также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы;

микционная цистография и цистоскопия — в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения;
радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, демонстрируют высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани;
биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками.

Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

www.eurolab.ua

Симптомы и признаки рефлюкс-нефропатии

Немногие клинические признаки, помимо периодической ИМП, характерны для маленьких детей, и диагноз часто не устанавливается до подросткового возраста, когда пациентов беспокоит полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, проявления почечной недостаточности, изменения лабораторных показателей или все вместе.

Диагностика рефлюкс-нефропатии

Экскреторная цистоуретрография и радионуклидная цистография.

Диагноз можно заподозрить и до, и после рождения ребенка. Диагноз и стадия рефлюкс-нефропатии (пренатально или постнатально заподозренной) определяются с помощью цистоуретрографии (ЦУГ), которая показывает степень дилатации мочеточника. Радионуклидная цистография (РНЦ) также может применяться; она дает менее подробное анатомическое описание, но предполагает меньшее радиационное воздействие. Так как эти тесты требуют катетеризации (которая является фактором риска ИМП), а также лучевого воздействия, показания к их проведению могут быть противоречивы. Сморщивание почки диагностируют радионуклидным сканированием с 99ммеченной димеркаптосукциновой кислотой (ДИСК).

Пренатальные проявления. Диагноз можно заподозрить пренатально, если УЗИ, сделанное из-за отягощенного семейного анамнеза или по несвязанным причинам, показывает наличие гидронефроза; 10-40% таких пациентов после рождения диагностируют ВУР. Некоторые эксперты рекомендуют ЦУГ или РНЦ только при наличии семейного анамнеза заболевания или если на УЗИ после рождения сохраняются значительные постоянные аномалии; однако остается неясным, является ли УЗИ почек достаточно чувствительным методом для определения ВУР. Новорожденным обычно проводится ДМСК-сканирование (так же как детям младше 6 мес), которые страдают вызывающей тревогу ИМП (например, фебрильной или рецидивирующей ИМП).

Постнатальные проявления. ВУР можно заподозрить после рождения при наличии любого из нижеперечисленных признаков:

ИМП в возрасте <3 лет.
Фебрильная ИМП в возрасте <5 лет.
Рецидивирующая ИМП у детей.
ИМП у мужчин.
Отягощенный семейный анамнез, такой как сибсы с ВУП (противоречиво).
Взрослые с рецидивирующей ИМП, у которых при УЗИ почек определяется сморщивание почек или аномалии строения мочеполового тракта.

Возможные отклонения лабораторных показателей: протеинурия, потеря натрия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, почечная недостаточность или их сочетание. Диагностика у этих пациентов осуществляется РНЦ или ЦУГ. ДМСК-сканирование может быть выполнено новорожденным детям с ИМП, как указано выше.

Для более старших детей, у которых рефлюкс больше неактивен, ЦУГ может показывать рефлюкс, но ДМСК-сканирование может показать сморщивание почек; при цистоскопии обнаруживается предсуществующий рефлюкс из устий мочеточника. Таким образом, ДМСК-сканирование и цистоскопию можно выполнять, если есть прежнее неподтвержденное подозрение на рефлюкс.

Лечение рефлюкс-нефропатии

Обычно профилактическая антибиотикотерапия.
Хирургическое лечение, если имеет место ВУР средней или тяжелой степени.

Лечение основано на недоказанном предположении, что уменьшение рефлюкса и ИМП предотвращает сморщивание почки. Детям с очень небольшим ВУР лечение не требуется, но необходимо тщательно следить за симптомами ИМП у них. Детям со средней выраженностью рефлюкса часто дают антибиотики. Однако лекарственная терапия способствует новым эпизодам острого пиелонефрита, и пока не ясно, является ли профилактическое лечение антибиотиками более эффективным, чем просто динамическое наблюдение. У пациентов с выраженным рефлюксом более высокий риск почечной недостаточности, поэтому они обычно получают профилактическую антибиотикотерапию или подвергаются хирургическому лечению, включая уретральную реимплантацию или эндоскопическое введение материалов позади мочеточника для предотвращения рефлюкса (сокращение мочевого пузыря во время мочеиспускания сокращает мочеточник между мочевым пузырем и материалом). Частота появления новых участков сморщивания почки одинакова у пациентов, леченых как хирургически, так и медикаментозно.

Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.

www.sweli.ru

Рефлюкс почек

Почечный рефлюкс – заболевание, при котором наблюдается обратный ток мочи. Выделяют две основных формы заболевания – почечно-лоханочный (пиелоренальный) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В первом случае содержимое лоханки проникает в ткань почки, в ее сосуды. Второй тип патологии связан с обратным движением мочи в мочеточники из мочевого пузыря, прочее название этого вида заболевания – везикоуретеральный рефлюкс. Вкупе оба типа болезни нередко именуют как «пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс».

Степени тяжести патологии следующие:

Первая степень — рефлюкс достигает мочеточника, не затрагивая лоханку.
2 степень – заброс мочи достигает лоханки.
3 степень – происходит расширение мочеточника.
Четвертая – мочеточник из-за рефлюкса мочи начинает извиваться, функция почек уменьшается на 30-60%.
Пятая – нарушается работа почки (более, чем на 60%) вследствие истончения паренхимы, развития хронического воспалительного процесса.

Степени рефлюкса почек

Классификация

Почечно-лоханочный рефлюкс подразделяется на такие виды:

Форникальный – моча попадает в паренхиму почки по причине проницаемости слизистой оболочки в области форникса
Тубулярный – моча забрасывается из канальцев в межуточную почечную ткань без надрыва оболочки чашечки

По типу течения рефлюкс бывает постоянным или транзиторным. Активным называется заброс мочи в мочеточник при опорожнении мочевого пузыря (при участии давления), пассивным – при наполненном мочевом пузыре.

Также классификация подразумевает деление патологии на следующие виды:

Первичный рефлюкс почки – связан с врожденными аномалиями строения мочевыделительной системы, появляется в раннем детском возрасте.
Вторичный рефлюкс – обусловлен операциями на почках и мочевом пузыре, хроническим воспалением и прочими приобретенными проблемами. Более характерен для взрослых.

Чаще рефлюкс бывает односторонним (левосторонний или правосторонний), но порой обнаруживается и двухсторонний.

На видео о пузырно-мочеточниковом рефлюксе:

Причины

Причины развития первичной формы болезни могут быть следующими:

Патология уретральных сфинктеров.
Дефекты стенки мочевого пузыря.
Нарушения строения мочеточников.
Зияние отверстия мочеточника в мочевом пузыре.
Дистопия устья мочеточника.
Удвоение мочеточника.
Выпячивание стенки мочевого пузыря вблизи мочеточника.

Все указанные причины чаще провоцируют рефлюкс мочи у детей. Тем не менее, вторичный рефлюкс у малышей до года тоже возможен – например, при перенесении тяжелой формы ОРВИ или гриппа. Вторичный рефлюкс у детей и взрослых возникает вследствие болезней, нарушающих отток урины из мочевого пузыря и меняющих тонус его мышечной стенки. Также причины могут быть связаны с изменениями в интрамуральном отделе мочеточника. Спровоцировать заболевание способны:

Гипертрофия семенного бугорка;
Слабость клапана уретры;
Фиброз, склероз шейки мочевого пузыря;
Фимоз (у детей);
Стеноз мочевого пузыря;
Рак, аденома предстательной железы у мужчин;
Хронический цистит;
Стриктуры мочеточников, уретры;
Туберкулез мочевого пузыря;
Гиперактивный мочевой пузырь.

Симптомы

Особенно сложно заподозрить развитие заболевания у грудничков. Они не могут указать на возникающее недомогание, поэтому предположить рефлюкс почки можно лишь по проведенным инструментальным исследованиям или по изменениям анализов мочи.

У детей постарше и у взрослых отмечаются такие признаки заболевания:

Смена оттенка мочи на более темный.
Кровь в моче, появление пены.
Повышение температуры (при развитии воспаления).
Иногда – запах ацетона в моче.
Жажда.
Боли после мочеиспускания и во время него.
Болевой синдром разлитого типа (по всему животу).
Давление, сжимание в зоне поясницы.
Отеки на ногах, лице, теле.

Для взрослых и подростков характерно хроническое повышение давления, хотя у детей симптом тоже может возникать. При длительном существовании рефлюкса без лечения появляются признаки интоксикации.

Диагностика

Для постановки диагноза ребенку или взрослому нужно посетить нефролога. Врач проведет физикальное обследование – измерение давления, температуры, пальпацию почек. Из лабораторных анализов обязательно назначаются общий анализ мочи (показывает белок, эритроциты, лейкоциты в повышенном количестве), общий анализ крови (отражает увеличенную СОЭ, возросший уровень лейкоцитов). На запущенной стадии заболевания в биохимии почек будут патологически изменены почечные пробы, что может означать серьезное снижение функции органов.

Прочие методы диагностики при почечном рефлюксе:

УЗИ. Заподозрить патологию можно по расширению почечной лоханки.
Биопсия почки. Необходима для дифференцирования с прочими патологиями, у детей выполняется редко.
Цистограмма. После заполнения мочевого пузыря контрастным препаратом делают серию снимков, выявляя рефлюкс.
Экскреторная урография. Применяя рентгеновские снимки, можно достоверно выявить все виды патологии.

Лечение

По возможности, лечение должно быть направлено на устранение причины рефлюкса – только таким образом с заболеванием можно справиться окончательно. Длительность терапии также определяется причиной рефлюкса: так, при врожденных аномалиях она будет составлять время до проведения операции. Если причиной рефлюкса стало хроническое воспаление, терапия может длиться до 8 месяцев.

Также целями лечения являются:

Восстановление нормальной уродинамики, пассажа мочи.
Снижение неприятных симптомов.
Предотвращение осложнений.
Снятие воспалительного процесса.

Лечение рефлюкса любого типа включает систему терапевтических или оперативных мер, которые помогут избавиться и от причины болезни, и от ее последствий.

Консервативная терапия

Для снижения нагрузки на почки и нормализации давления следует соблюдать диету со снижением количества соли в рационе до 3 г и менее. Объем воды для конкретного пациента устанавливается индивидуально. В питании нужно отказаться от острой, жирной и жареной пищи, не принимать алкоголь, раздражающую, кислую еду и напитки.

В комплексной терапии также применяются ванны с морской солью, лечение в санаториях. Местно при развитии цистита на фоне почечного рефлюкса проводятся инсталляции с серебром в растворах, с Нитрофуралом, Солкосерилом, Гидрокортизоном. Курсы обычно составляют 5-15 процедур.

Из препаратов чаще всего при всех видах рефлюкса назначаются антибиотики, способствующие снижению риска воспалительного процесса в почках или его ликвидации. У ребенка и взрослого антибиотики в профилактических дозах могут применяться несколько месяцев или лет. Обычно назначаются цефалоспорины (Цефуроксим, Цефаклор) или пенициллины (Амоксиклав, Панклав). Также вместо антибиотиков нередко длительными курсами рекомендуются уроантисептики – Фуромаг, Фурагин, фторхинолоны – Налидиксовая кислота, Нитроксолин.

Операция

Показаниями к операции являются:

Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Последние (4-5) стадии заболевания.
Уменьшение функции почки на 30% и более.
Быстрое прогрессирование почечной недостаточности.
Стойкость воспалительного процесса.
Рецидивы цистита, пиелонефрита.
Наличие аномалий строения органов.

Сейчас предпочтительными методами операции являются эндоскопические. Применяются биоимплантанты, которые вводят под устье мочеточника, формируя клапан и, тем самым, останавливая обратный заброс мочи. Такие операции можно делать в любом возрасте, даже у грудных детей. Они не требуют общего наркоза и занимают всего 10-15 минут.

В более серьезных случаях может понадобиться уретероцистонеостомия или другие виды хирургических вмешательств. Посредством операции рассекаются стриктуры, удаляются прочие «проблемные участки» — рубцы, швы и т.д. Реконструктивные операции могут проводиться со вскрытием мочевого пузыря и без такового, длительность подобных вмешательств – до 1,5 часов, еще дольше – если приходится оперировать двустороннюю патологию.
На видео о симптомах и лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Прогноз и осложнения

Обычно своевременное консервативное лечение и хирургические методики дают хорошие результаты. Даже после успешной операции за пациентом наблюдают не менее 5 лет с обследованиями раз в полгода и сдачей анализов мочи каждые 3 месяца. Сомнителен прогноз при серьезной причине, спровоцировавшей рефлюкс почки (опухоль, туберкулез и т.д.). При отсутствии лечения возможен ряд осложнений:

Гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почки);
Пиелонефрит (воспаление почки острого, хронического, рецидивирующего характера);
Нефролитиаз;
Кровотечения;
Атрофические процессы в почке;
Стойкая гипертония;
Почечная недостаточность.

gidmed.com

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, может быть использовано в нефрологии для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии А (РН А) у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

Одной из актуальных проблем педиатрической нефрологии является рефлюкс-нефропатия, то есть развитие нефросклероза у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, приводящее к поэтапному снижению почечных функций и развитию хронической почечной недостаточности.

Нарушение уродинамики — значимый фактор формирования нефросклероза при ПМР (Б. Дун Ренц, Ш.Андерсон, Б.Бренннер. // Современная нефрология. II Международный нефрологический семинар. — М. — 1997. — С.162-173).

К факторам повреждения почечной паренхимы при ПМР и хроническом пиелонефрите относят: интраренальный рефлюкс, активность микробно-воспалительного процесса, замедление роста почки вследствие гемо- и (или) уродинамических нарушений, токсическое действие лекарств, артериальную гипертензию, гиперфильтрацию в сохранных нефронах, протеинурию (вторичный ФСГС), свойства возбудителя (Burbige R.A., Retik А.В. Urinary tract infections in boys. // J. of Urology. — 1984. — V.132. — P.541).

Доказательствами роли ПМР в развитии интерстициального фиброза являются:

— ПМР обнаруживается у 85-100% детей и 50% взрослых со сморщиванием почек на фоне хронического пиелонефрита;

— у 30-60% детей с ПМР выявляется сморщивание почек;

— интерстициальный фиброз (сморщивание почек) наблюдается у 25% детей с рецидивирующим пиелонефритом, из которых 30-50% имеют ПМР;

— частота сморщивания почек коррелирует со степенью рефлюкса;

— интерстициальный фиброз (сморщивание) более типично для рефлюкса на фоне хронического пиелонефрита, нежели для «стерильного» рефлюкса;

— интерстициальный фиброз (сморщивание) может быть смоделирован созданием рефлюкса и инфицировавшем нижних мочевыводящих путей (Smellie J.M., Ransley P.O., Normand I.C.S. et al. Development of new renal scars: a collaborative study. // BMJ. — 1985. — V.290. — P.491-496).

Существуют несколько способов диагностики PH.

Наиболее широко используется для диагностики РН лучевой метод, заключающийся в морфологическом диагностировании нефросклероза по результатам рентгенологического исследования почек с введением рентгенконтрастного вещества, внутривенная (экскреторная) урография. После введения рентгенконтрастных препаратов, содержащих йод, выполняются рентгеновские снимки с определенным временным интервалом, на основании которых диагностируют степень деструкции паренхимы почек (Рентгенодиагностика в медицине. // Руководство для врачей в 2-х томах под ред. Босина В.Ф. и Филиппкина М.А., М.: Медицина, 1998, т.2, с.13-46). Недостатком этого способа является высокая лучевая нагрузка на пациента, частые тяжелые аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества вплоть до развития анафилактического шока, инвазивность.

Морфо-функциональным способом диагностики нефросклероза является метод нефросцинтиграфии. Этот вид диагностики заключается во внутривенном введении больному радиофармпрепарата, меченного радиоактивным технецием (изотоп m-99), с последующим подсчетом радиоактивности ткани почки γ-камерой. На основании результатов накопления радиофармпрепарата паренхимой почки констатируют степень деструктивных изменений и функциональных возможностей органа (Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста. / А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова. — СПб.: СОТИС, 1997. — 718 с.).

Недостатком этого метода является выраженная лучевая нагрузка на пациента, а также его инвазивность.

Указанные выше недостатки не позволяют широко и часто использовать лучевой и радиологической методы для диагностики нефросклероза у детей.

Существует ультразвуковой способ диагностики РН, относящийся также к морфологическим методам верификации нефросклероза. При проведении УЗИ почек оцениваются размеры, контуры органа, толщина его паренхимы. Характерными признаками РН при проведении УЗИ являются уменьшение размеров, неровность контуров, истончение паренхимы почек. При проведении доплерографии сосудов почек оценивают внутриорганную гемодинамику. РН характеризуется изменениями показателей систолической, диастолической скоростей кровотока, ряда индексов. При проведении центрального доплеровского картирования констатируют обеднение интраренального сосудистого рисунка (Головачева Е.И. Информативность УЗИ-диагностики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. / Е.И.Головачева, А.А.Вялкова, И.В.Афуков и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». — Оренбург. — 2001. — С.494-495).

Недостатком этого способа является субъективизм врача ультразвуковой диагностики, зависящий от его квалификации и опыта работы, при проведении исследования.

В последнее десятилетие пристальное внимание в механизмах формирования и прогрессирования нефросклероза уделяется цитокинам и факторам роста (Паунова С.С. Роль биорегуляторов функции почек в формировании рефлюкс-нефропатии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. / С.С.Паунова, А.Г.Кучеренко, Х.М.Марков, Н.Л.Гольцова, Л.А.Ревенкова. // Педиатрия. — 1995. — №5. — С.21-24).

Цитокины и факторы роста — это полипептидные переносчики сигналов, которые, связываясь с клетками-мишенями с помощью специфических мембранных рецепторов, вызывают клеточные реакции воспаления, пролиферацию, склерозирование.

Цитокины и факторы роста вырабатываются инфильтрирующими воспалительными клетками, клетками клубочка (идентифицированы гломерулярные рецепторы для эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-В), клетками интерстиция (Паунова С.С.Рефлюкс-нефропатия у детей. / С.С.Паунова. // Педиатрия. — 1991. — №4. — С.101-105).

В настоящее время цитокины и факторы роста подразделяют на:

— провоспалительные — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α;

— противовоспалительные — ИЛ-10;

— склерозирующие — ТФР-β (Tullus K., Khalil A., Brauner A. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol.13. — Р.18).

Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) вызывают гипотензию; активируют другие клетки, вовлеченные в воспаление; Т и В лимфоциты, эндотелий; стимулируют экспрессию адгезивных молекул (ICAM-1, VCAM-1); обладают сильной хемоаттрактантной активностью; способствуют выработке других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ТцФР, ТФР-β; стимулируют продукцию простогландинов; обладают прокоагулянтной активностью (Barrat M., Avner E., Harmon W. // Pediatric Nephrology, Lippincot Williams and Wilcins, 1999).

ИЛ-6 является фактором дифференцировки В-клеток, способствуя созреванию В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы, в связи с чем (также как и ИЛ-1 и TNF-β) может быть отнесен к цитокинам воспаления. Показано, что IL-6 вызывает значительное повышение уровня мРНК c-sis гена в культивируемых эндотелиальных клетках человека, что может опосредовать воспалительные сосудистые эффекты. Повышение уровня IL-6 наблюдается при многих патологических состояниях, в том числе при аутоиммунных заболеваниях, сердечной микседеме, ревматоидном артрите, болезни Кастлемана, псориазе, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, саркоме Капоши, алкогольном циррозе, лимфоме, миеломе и карциноме почек. Данный цитокин регулирует пролиферацию эпителиальных клеток желчных протоков, клеток печени, образование гранулем, формирование фиброза при циррозе печени. Повышение концентрации IL-6 отмечено при обострениях язвенной болезни, панкреатита, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита, первичного билиарного цирроза.

ИЛ-8 — низкомолекулярный цитокин воспаления. Принадлежит к семейству хемокинов. Продуцируется под воздействием бактериальных эндотоксинов и цитокинов, главным образом TNF-α и ИЛ-1. Активирует нейтрофилы, в меньшей мере другие гранулярные лейкоциты, вызывает их хемотаксис в очаг воспаления. Точно такой же эффект оказывается ИЛ-8 на моноциты. Повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилов при ревматоидном артрите, с язвенным колитом.

ИЛ-10, противовоспалительный цитокин, продуцируется Т-клетками (Th2), может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. Так, IL-10 подавляет продукцию IFN g Th1-клетками. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1b, TNF-α и ИЛ-6. В то же время ИЛ-10 стимулирует секрецию Ig В-клетками. ИЛ-10 может стимулировать синтез IgE. При различных опухолях отмечено повышение уровня ИЛ-10, при этом считается, что повышение уровня продукции ИЛ-10 является плохим прогностическим признаком и сочетается с выраженной прогрессией опухолевого роста (Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. И.Е.Тареевой. — РАМН. — М.: Медицина. — 1995. — Т.1. — 496 с.).

К склерозирующим факторам роста относится ТФР-β. Он обладает хемотаксической активностью для моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и фибробластов; подавляет продукцию ИЛ-2, зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов и экспрессию рецептора для ИЛ-2; подавляет продукцию иммуноглобулинов за исключением IgA (повышается); стимулирует продукцию цитокинов моноцитами и подавление активности клеток по мере их созревания; подавляет пролиферацию эпителиоцитов, эндотелиоцитов, фибробластов, Т и В лимфоцитов; оказывает двойственное действие на мезангиоциты (в низких концентрациях — митогенное, в высоких — подавляющее), способствует синтезу и метаболизму внеклеточного матрикса; повышает продукцию белков матрикса (коллагена и протеогликанов), снижает резорбцию матрикса, повышает продукцию интегринов, необходимых для взаимодействия клеток и матрикса (Томилина Н.А. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности. // Сб. материалов междунар. нефрологического симпозиума. — М., 1998. — С.7-13).

С.С.Пауновой предложен способ диагностики РН, взятый авторами за прототип. Способ заключается в определении содержания ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α в суточной моче дважды: при первичном обследовании (при дебюте заболевания) и через 6 месяцев. При этом снижение содержания интерлейкина-10 более чем в 1,3 раза, повышение содержания ФНО-α более чем в 1,4 раза по сравнению с первоначальным значением на фоне постоянной величины ИЛ-8 свидетельствуют о развитии рефлюкс-нефропатии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Патент №2239838).

Недостатком этого метода являются длительный период диагностики (6 месяцев), определение концентрации в суточной моче всего трех представителей семейства цитокинов и факторов роста, неотражающих широкий спектр возможных склеротических изменений в почках.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка информативного способа с учетом спектра провоспалительных, противовоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста для экспресс-диагностики рефлюкс-нефропатии А у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюком на первичном этапе поступления пациента.

Существенным отличием заявляемого способа является то, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины-1 и 6, а также трансформирующий фактор роста β и при показаниях интерлейкина-1 — 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина — 6 — 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β — 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

В качестве исследуемого материала используют суточную мочу, в которой иммуноферментным методом определяют концентрацию содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β. Показатели цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, трансформирующий фактор роста-β являются максимально информативными для диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Способ осуществляется следующим образом.

Сбор мочи проводится как на общем режиме, так и возможен в амбулаторных условиях, в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществляется из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранятся при -20°С до проведения анализа.

Для измерения уровней изучаемых цитокинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: «The BioSource Human IL-1α ELISA», «The BioSource Human IL-6 ELISA», «The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource Human IL-10 ELISA», «The BioSource Human TNF-α ELISA», «The BioSource Human TGF-β1 ELISA» (BIOSOURCE, США). Применение их основано на «сэндвич»-методе твердофазного энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA-enzyme-linked immunosorbent assay), принцип которого заключается в качественном и количественном определении изучаемого антигена путем его послойного связывания со специфичными к нему моноклональными антителами, фиксированными на поверхности лунок 96-местной планшетки. После добавления к ним изучаемых образцов или стандартов исследуемый антиген связывается с иммобилизованными антителами. После удаления методом отмывания не связавшихся протеинов в лунки добавляются поликлональные антитела, связанные с энзимом. Они наслаиваются на иммобилизованный в ходе первой инкубации антиген по принципу «сэндвича». После этого их излишек отмывается и в лунки добавляется раствор хромогенного субстрата, который, прореагировав с энзимом, дает характерное окрашивание. По интенсивности последнего оценивается содержание в пробе исследуемого антигена.

Примеры осуществления.

Комплексное клинико-параклиническое обследование проведено 100 детям с РН А и ПМР, сопоставимым по полу и возрасту. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет (средний возраст — 10,1±2,14 лет), из них мальчиков 75, девочек — 75. По варианту заболевания пациенты распределились следующим образом: 50 больных с РН А и 50 детей с ПМР. Контрольную группу составили 30 детей того же возраста и пола без органической патологии почек.

Всем детям проведено комплексное анамнестическое клинико-параклиническое обследование с проведением полного нефроурологического обследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), ультразвуковое с проведением эхографических исследований почек и мочевого пузыря, лабораторное и функциональное исследование с определением эндогенного креатинина в сыворотке крови и моче по цветной реакции Яффе (метод Поппера, 1975), мочевины, калия, натрия, исследование скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, канальцевой реабсорбции, концентрационной способности почек и циркадного ритма мочеотделения по пробе Зимницкого, уровня суточной протеинурии, уровня суточной экскреции титруемых кислот мочи методом титрования, экскреции аммиака методом ацидометрического титрования, степени бактериурии и спектра урофлоры, по показаниям — цистоскопии, урофлоуметрии.

Диагнозы РН и ПМР верифицировались на основании комплекса современных диагностических критериев с использованием классификации РН Smellie (1984) и ПМР (интернациональный Комитет по изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса, 1981), в соответствии с Международной статистической классификацией болезней Х пересмотра.

Динамическая ангионефросцинтиграфия проводилась с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех на сцинтиляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия) с оценкой обработки данных по программе «SCINTIPRO-2», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек на базе отделения радиоизотопной диагностики ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №1». Были проанализированы следующие показатели: время максимального накопления (с), максимум (максимальная активность) (соб/с), средняя скорость прохождения РФП через сосудистое русло (соб/сс), отношение средних скоростей обеих почек (вклад в суммарную скорость,%), отношение максимумов обеих почек (вклад в общее накопление, %).

Экскрецию альбумина в суточной моче определяли методом «Микраль-тест» в диапазоне микроальбуминурии (30,0-300,0 мг/сут) («Акуснекпродукт», Германия).

Суточное мониторирование артериального давления проведено с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-I» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста и пола взяты на основании разработок Soergel M.S., Kirschtein M., BuschC., 1997.

Всем детям проведено определение суточной экскреции с мочой цитокинов и факторов роста: ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β.

Нами установлены достоверные различия содержания цитокинов и факторов роста (p<0,05) в моче пациентов с РН А по сравнению с пациентами с ПМР.

Таким образом, установленные показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом могут быть использованы в качестве диагностического критерия формирования рефлюкс-нефропатии (см. таблицу 1).

Клинические примеры.

Дарина З., 6 лет (история болезни №0402733), поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия, нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь. При поступлении жалобы на головные боли, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, частые (14-16 раз в сутки) безболезненные мочеиспускания. Направлена нефрологом территориальной поликлиники, у которой находится на диспансерном учете в связи с мочевым синдромом (микроальбуминурия 31,7 мг/л/24 ч, микрогематурии), синдромом артериальной гипертонии (АД 130/75 мм рт.ст.). При поступлении состояние средней тяжести за счет мочевого синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Суточная микроальбуминурия 32,3 мг/л. В общем анализе мочи эритроциты 3-5 в поле зрения, по Аддису-Каковскому 1750000 эритроцитов. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 роста микрофлоры не дали. Определена функция почек по пробе Зимницкого (удельный вес 1003-1008, дневной диурез 700,0, ночной диурез 800,0) Реберга (скорость клубочковой фильтрации 88 мл в минуту, канальцевая реабсорбция КР-98%), аммиак мочи 16,8 ммоль/л/24 ч, титруемая кислотность 0,64 г/24 ч. УЗИ почек, доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,3 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 5,99 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 0,6, Ri (индекс резистентности) 0,64, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 1,71. Учитывая сочетание мочевого синдрома в виде микроальбуминурии, микрогематурии, снижение функциональных почечных проб, изменение показателей внутрипочечной гемодинамики, было принято решение о проведении нефросцинтиграфии. Результаты нефросцинтиграфии: время максимального накопления радиофармпрепарата 7,3 с, максимальная активность 82,7 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,2%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,4 соб/сс, вклад в общее накопление 34,1%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больной констатирован диагноз: левосторонняя рефлюкс-нефропатия А. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 8,71 пг/мл, ИЛ-6 10,06 пг/мл, ТФР-β 8,61 пг/мл.

Больной Илья К., 11 лет (история болезни №0400793), поступил в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №б» г.Оренбурга с диагнозом: Коррегированный правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV ст. (операция Грегуара), хронический пиелонефрит ешерихиозной этиологии, ремиссия. При поступлении жалобы на носовые кровотечения, возникающие спонтанно. Обследован у оториноларинголога, гематолога амбулаторно, патологии ЛОР органов, системы гемостаза не выявлено. На осмотре нефролога поликлиники по месту жительства констатирована артериальная гипертония (АД 130/90 мм рт.ст.), мочевой синдром в виде микроальбуминурии 32,1 мг/л/24 ч. Был направлен в отделение нефрологии для исключения рефлюкс-нефропатии. При поступлении состояние средней тяжести обусловлено синдромом артериальной гипертонии. Проведено определение цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи: ИЛ-1 8,8 пг/мл, ИЛ-6 10,1 пг/мл, ТФР-β 8,82 пг/мл. Таким образом, суточная экскреция с мочой цитокинов и факторов роста свидетельствовала о формировании у пациента нефросклероза, т.е. рефлюкс-нефропатии А. Была проведена нефросцинтиграфия, подтвердившая наличие очага склероза в интерстиции, время максимального накопления радиофармпрепарата 7,5 с, максимальная активность 84,6 соб/с, вклад в суммарную скорость 34,8%, средняя скорость накопления радиофармпрепарата 11,97 соб/сс, вклад в общее накопление 34,4%, что говорит о формировании очага нефросклероза в интерстиции. Таким образом, в результате проведенного обследования у больного с пузырно-мочеточниковым рефлюксом подтвержден диагноз: правосторонняя рефлюкс-нефропатия А.

У обоих больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет, установлены однонаправленные изменения концентрации цитокинов и факторов роста в суточном объеме мочи в виде снижения концентрации в суточной моче ИЛ-1, повышения концентрации в суточной моче ИЛ-6, ТФР-β, что свидетельствует о формировании интерстициального фиброза и может быть использовано в качестве раннего диагностического критерия развития рефлюкс-нефропатии при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

Лиза Е., 13 лет (история болезни №0402115), наблюдается нефрологом с возраста 1 года по поводу двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (справа III степени, слева II степени), коррегированных оперативно, хронического пиелонефрита клебсиеллезной этиологии, хронического фолликулярного цистита. Постоянно получает нефропротекторную терапию. Поступила в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 5 месяцев назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам №3 стерильны. Функция почек по пробе Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. УЗИ почек. Доплерография сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,1 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 21,4 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,08, Ri (индекс резистентности) 0,58, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,47.

Таким образом, в результате проведенного обследования у больной отсутствуют изменения в ткани почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 12,1 пг/мл, ИЛ-6 9,51 пг/мл, ТФР-β 7,4 пг/мл.

Влада Е., 11 лет (история болезни №0402878), наблюдается нефрологом с возраста 3 лет по поводу коррелированного левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса II степени, хронического пиелонефрита ешерихиозной этиологии. Регулярно проводится нефропротекторная терапия. Направлена в отделение нефрологии детского стационара ММУЗ «МГКБ №6» г.Оренбурга нефрологом территориальной поликлиники в плановом порядке. Последнее обострение хронического пиелонефрита было 1 год назад до настоящей госпитализации. Мочевой синдром отсутствует, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам роста микрофлоры не дали. Проведено определение в суточном объеме мочи цитокинов и факторов роста: ИЛ-1 11,74 пг/мл, ИЛ-6 9,5 пг/мл, ТФР-β 7,57 пг/мл.

Таким образом, по результатам проведенного определения концентрации в суточном объеме мочи цитокинов и факторов у больной отсутствовали данные за формирование очага нефросклероза, т.е. развитие РН. Было проведено определение функции почек, а также их ультразвуковое исследование, в том числе доплерография сосудов. Функция почек по пробам Зимницкого, Реберга сохранена. Аммиак мочи, титруемая кислотность в пределах возрастной нормы. Показатели допплерографии сосудов почек: Vs (систолическая скорость кровотока) 10,35 мм/с, Vd (диастолическая скорость кровотока) 22,03 мм/с, Pi (пульсационный индекс) 1,07, Ri (индекс резистентности) 0,6, S/D (систоло-диастолическое соотношение) 0,46.

Таким образом, результаты проведенного обследования также доказывают отсутствие у пациента изменений почек склеротического характера, данных за рефлюкс-нефропатию нет.

У обоих больных, Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет, установлены сходные показатели концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β в суточном объеме мочи, подтверждающие отсутствие формирования очага нефросклероза, т.е развитие рефлюкс-нефропатии на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Показатели концентрации в суточном объеме мочи ИЛ-1, ИЛ-6, ТФР-β больных, Дарины З., 6 лет, и Ильи К., 11 лет со сформировавшейся на фоне ПМР рефлюкс-нефропатии А статистически отличались (ρ<0,05) от показателей концентрации этих же цитокинов и факторов роста у больных Лизы Е., 13 лет, и Влады Е., 11 лет с коррегированным ПМР без развития очагов нефросклероза, т.е рефлюкс-нефропатии.

Способ позволяет оценивать эффективность лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, своевременность его коррекции и необходимо для профилактики нарушений функционального состояния почек при данной патологии, что также поможет определить тактику лечения и наблюдения больных с нарушениями уродинамики в анамнезе.

Способ диагностики рефлюкс нефропатии А у детей, в отличие от прототипа, может явиться экспресс-методом, так как может ответить на вопрос наличия патологии при первом же поступлении пациента в клинику.

Способ может быть использован многократно в амбулаторно-поликлинических условиях у пациентов диспансерной группы, наблюдающихся у нефролога, что позволит сэкономить значительное количество финансовых средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов и времени проведения диагностики заболевания, так как способ является экспресс-методом.

Внедрение в практическое здравоохранение указанного способа диагностики рефлюкс-нефропатии у детей позволит осуществлять динамическое проспективное как амбулаторно-поликлиническое, так и стационарное наблюдение за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, предотвратить возможное развитие у пациентов с ПМР рефлюкс-нефропатии, оценивать адекватность проводимой нефропротекторной терапии детям с ПМР. Внедрение данного способа в практическое здравоохранение также приведет к экономическому эффекту в виде, во-первых, экономии средств, затрачиваемых на госпитализацию пациентов с ПМР для диагностики рефлюкс-нефопатии, во-вторых, при своевременном назначении нефропротекторной терапии детям с ПМР приведет к снижению инвалидности вследствие прогрессирования нефросклероза вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей значительных финансовых затрат на лечение пациентов, в том числе проведение хронического гемодиализа и подготовки пациента к трансплантации почки.

Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, включающий определение иммунных показателей в суточном объеме мочи, отличающийся тем, что при первичном поступлении пациента определяют интерлейкины — 1 и 6, а также трансформирующий фактора роста β и при показаниях интерлейкина-1 — 19,23±0,32 пг/мл, интерлейкина-6 — 10,04±0,08 пг/мл, трансформирующего фактора роста-β — 8,57±0,34 пг/мл, диагностируют формирование рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.