Рекомендации по лечению пневмонии при вич. Особенности течения пневмонии при ВИЧ: симптомы, группа риска, лечение

ВИЧ-инфекция сама по себе человека не убивает, а разрушает его иммунитет своего носителя, открывая его для всех остальных микроорганизмов.

Пневмония – смертельно опасное поражение лёгких какой-либо инфекцией. Является одним из самых распространённых заболеваний при ВИЧ-инфекции. Собственно, благодаря ей ВИЧ и СПИД впервые и были обнаружены, так как врачей смутило скоропостижное поражение дыхательной системы практически безвредными организмами отдельных, с виду абсолютно здоровых людей, которое не поддавалось лечению.

ВИЧ и пневмония. Какая связь?

Процент поражения пневмонией у ВИЧ-инфицированных составляет 80% всего числа больных. Это обусловлено тем, что при вирусе иммунодефицита больные не способны справляться даже с практически непатогенной микрофлорой, попадающей в организм через кровь, пищеварительную систему, систему дыхания и кожу.

Заболевания кожи довольно легко исцеляются как быстрой регенерации кожного покрова, так и при помощи препаратов местного применения и очень редко проникают внутрь. Получить ещё что-то через кровь ВИЧ-инфицированные тоже умудряются довольно редко, так как теперь им приходится очень внимательно следить за целостностью своего кожного покрова и, получив горький опыт, вести аккуратный образ жизни. Пищеварительная система имеет помимо иммунитета свои защитные механизмы в виде слюны, убивающей безобидные бактерии и желудочного сока, эффективно растворяющего практически всё без участия иммунных клеток.

Легкие же являются своеобразным фильтром воздуха окружающей человека атмосферы, который содержит в себе миллиарды различных пылинок, микроорганизмов и вирусов. Их защита целиком и полностью возложена на иммунные клетки, в большом количестве находящиеся в постоянно циркулирующей в них крови, без каких-либо дополнительных инструментов. При поломке естественного иммунитета, лёгкие становятся доступны для любого воздействия и являются открытыми воротами в организм больного, что и объясняет такой огромный процент пневмонии при ВИЧ.

Пневмония – воспалительное поражение лёгочной ткани с большим отёком и иногда с гнойными абсцессами. Этот недуг может провоцироваться сильными аллергическими реакциями, гемофильной инфекцией, пневмококковыми бактериями, гриппом, простой ветрянкой и другими вирусами, а также такими тяжёлыми патогенными организмами, как синегнойная палочка и многими другими.

Однако, при всём разнообразии возбудителей, пневмония при ВИЧ почти всегда вызвана Pneumocystis carinii – безобиднейшим микроорганизмом, находящимся на промежуточной стадии между грибком и бактерией. Pneumocystis carinii – одноклеточный организм, официально причисленный после долгих споров в научных кругах к царству грибов, имеющий грибковую РНК и размножающийся спорообразованием, но, в отличие от грибка, он чувствителен к антибиотикам и имеет некоторые особенности поведения бактерий. Этот организм является условно патогенным и не причиняет вреда людям, в большом количестве находясь в воздухе и органах дыхательной системы.

При нормальном уровне иммунитета популяция возбудителей пневмоцистоза уравновешивается иммунными клетками, при ВИЧ же никто не мешает им свободно размножаться и использовать лёгкие как питательную среду.

ВИЧ и пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, являются сопутствующими практически неразлучными заболеваниями. Эффективное лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции было скоординировано сравнительно недавно. Ранее, до двухтысячных годов, для заболевших ВИЧ и пневмонией прогноз выносился неутешительный - довольно быстрый летальный исход 60-80% пациентов, вызванный острой дыхательной недостаточностью. Сейчас современное лечение пневмоцистоза позволяет значительно продлить жизнь больного и снизить летальность до 10-30% случаев.

Пневмоцистоз часто рассматривают как признак ВИЧ-инфекции, а иногда и вовсе её начальной стадией, так как это заболевание появляется в первую очередь после заражения.

При единовременном заболевании пневмонией и ВИЧ лечение требует приёма огромного количества препаратов. Сам пневмоцистоз в среднем длиться 21 день и если совместить два вида терапии, то эффект будет намного лучше, однако, совместное применение такого количества лекарств вызывает сильнейшую интоксикацию организма, поэтому в некоторых странах лечат сначала пневмоцистоз, а потом переходят на противовирусную терапию.

Симптомы

Симптоматика и течение пневмонии при ВИЧ такая же, как и у неинфицированного, однако, пневмоцистоз имеет ряд особенностей:

1. Длительный инкубационный период от 7 до 28 дней.
2. Способность протекать в виде ОРЗ, бронхита или ларингита
3. Практически всегда хроническая форма с рецидивами.
4. Во время скрытой болезни изо рта больного может выделяться белая слизистая пена.
5. Длительная несильная лихорадка может послужить признаком пневмоцистоза.

Выявить это заболевание довольно сложно, так как оно может прогрессировать, выдавая себя лишь небольшим сухим кашлем в течение нескольких месяцев, а потом очень резко перейти в очень острую фазу.

Лечение и профилактика

Основой лечения пневмоцистоза ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в первую очередь в подавлении вируса ВИЧ-инфекции и незначительном подъёме иммунитета, при котором возбудители недуга (цисты) очень быстро выселяются из организма. Специализированные же препараты (бактрим, бисептол, пентамидин и др.) направлены на прекращение их размножения.

Профилактика пневмоцистоза начинается с трёхмесячного возраста предполагаемого ВИЧ-инфицированного пациента и продолжается до конца жизни. До первого заболевания она заключается в пожизненном приёме раз в три дня бисептола после падения количества лимфоцитов до 300 шт на 1 мл крови, а после первого перенесённого пневмоцистоза – ежедневном приёме препарата.

Последствия заболевания

Последствия пневмоцистоза могут быть представлены в виде острого плеврита или абсцесса лёгкого, но в основном они выражены очень сильным и резким нарушением газообмена и ярко выраженной гипоксией на фоне сильного токсического воздействия препаратов, которые, в свою очередь, могут вызвать как кожные реакции и реакции желудочно-кишечного тракта, так и острые аллергические реакции, являющиеся причиной одной из разновидностей пневмонии и способные сильно усугубить болезнь.

Самой главной профилактикой любого вида пневмонии будут правильный образ жизни и полноценное питание с занятиями спортом вместе с идеальнейшим соблюдением всех предписаний врача и назначенной им терапии против ВИЧ-инфекции поможет надолго отсрочить первое заболевание пневмонией и сделать промежутки между рецидивами как можно больше. Это очень важно не только для минимизации последствий болезни, но и для избежания или максимального оттягивания смертельного исхода.

Пневмоцистная пневмония (ПЦП, пневмоциста) - это вид пневмонии, который может быть опасным для жизни у людей с ослабленной иммунной системой. Возбудителем ПЦП является Pneumocystis jiroveci, малоизученный род грибов-аскомицетов. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (вирус иммунодефицита человека), число СД4 клеток которых ниже 200, подвержены риску развития пневмоцистнарной пневмонии.

Симптомы могут включать лихорадку, одышку, сдавливание или боль в груди, усталость, ночные потоотделения и сухой кашель. К счастью, есть лекарства, которые могут эффективно предотвращать и лечить данную болезнь.

Сегодня ПЦП встречается относительно редко; тем не менее, заболевание остается распространенным среди людей, которые не знают, что они ВИЧ инфицированы, людей, которые не получают постоянной помощи в связи с ВИЧ, и людей с сильно ослабленной иммунной системой, в результате приёма иммунодепрессантов.

Причины и факторы риска пневмоцистной пневмонии

ПЦП - это тип пневмонии, вызванной грибком Pneumocystis jiroveci. Этот грибок не делает людей со здоровой иммунной системой больными, но может вызвать легочную инфекцию у человека с ослабленной иммунной системой.

Пневмоцистная пневмония - это одна из многих инфекций, которые могут развиться у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, которые также называются оппортунистическими инфекциями. Это происходит только в том случае, если ваша иммунная система достаточно ослаблена, и ваше тело становится уязвимым для инфекций, которые иначе не затронули бы вас. ПЦП является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией среди людей, живущих с ВИЧ.

Пневмония - это инфекция и воспаление легких. По мере прогрессирования инфекции воздушные пространства в легких заполняются жидкостью, затрудняя дыхание.

Кто подвержен риску заражения ПЦП?

Люди с ослабленной иммунной системой из-за ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), рака, длительного использования кортикостероидных препаратов или трансплантации органов или костного мозга, более подвержены риску развития пневмоцистной пневмонии.

Люди с вирусом иммунодефицита человека наиболее подвержены риску развития ПЦП, в основном это люди, у которых:

• количество СД4 ниже 200;
• процент клеток СД4 ниже 14%;
• в истории болезни есть ПЦП;
• уровень СД4 ниже 300 с признаками ослабленной иммунной системы (такой как рецидивирующая молочница или бактериальная пневмония).

Клетки СД4 - это вид лимфоцитов (белых кровяных клеток крови).

Признаки и симптомы пневмоцистной пневмонии

Симптомы пневмоцистной пневмонии могут включать в себя:

• сбивчивое дыхание;
• лихорадку;
• сдавливание или боли в груди;
• сухой кашель;
• усталость;
• чувство слабости или недомогания;
• озноб/потоотделение;
• понос;
• потеря веса.

Эмфизема легких: что это такое, причины, симптомы и лечение

У людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека, эти симптомы могут развиваться очень постепенно. Сначала признаки могут быть настолько слабовыраженными, что остаются незамеченными в течение нескольких недель.

Поскольку ПЦП может быть настолько опасным, если его не лечить на ранней стадии, если у вас есть симптомы ПЦП, такие как постоянный сухой кашель или одышка, важно, чтобы вы сообщили о них врачу как можно скорее.

Диагностика ПЦП

Симптомы пневмоцистной пневмонии являются общими как у многих инфекций, включая грипп и простуду, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести лабораторные анализы. Ваш врач может заказать один или несколько из следующих анализов:

• Индуцированный анализ мокроты - вдыхается пар с соленой водой, вызывающий кашель со слизью из легких (или мокроты). Образец мокроты затем проверяется в лаборатории на наличие грибка, который может вызывать инфекцию.
• Бронхоскопия с промыванием . Бронхоскоп представляет собой очень тонкую гибкую трубку, которая вводится через нос, вниз по дыхательной трубке и в легкие. Это позволяет врачу осмотреть легких внутри. Далее вниз по трубки пускается раствор соленой воды (этот процесс называется промыванием). Это позволяет врачу собрать образцы клеток и жидкости из легких. Когда раствор всасывается обратно в пробирку, образцы отправляются в лабораторию для исследования. До начало проведения бронхоскопии человеку могут быть назначены местные анестетики и препараты для расслабления мышц.

Если пневмоцистная пневмония диагностирован, могут быть проведены два других обследования, чтобы выяснить, насколько серьезна болезнь:

• Исследования функции легких - эти исследования дают врачу представление о том, насколько хорошо работают легкие. Они измеряют способность легких расширяться и удерживать воздух, скорость, с которой воздух поступает в легкие и из них, и количество кислорода, которое может проходить из легких в кровь.
• Анализ газов крови - чтобы узнать, сколько кислорода поступает из легких в кровь и сколько углекислого газа поступает из крови в легкие, из артерии берется образец крови, чтобы после её исследовать в лаборатории.

Результаты этих исследований могут помочь вашему врачу классифицировать ПЦП как легкую, умеренную или тяжелую; выбрать наиболее подходящее лечение; и определить, можно ли отправить человека принимать лекарства дома (на домашние лечение) или положить в больницу.

Диффузный пневмофиброз легких: что это такое, причины, симптомы, как лечить, профилактика и прогноз

Лечение пневмоцистной пневмонии

Если у вас диагностирован острый случай ПЦП и вы еще не принимаете лекарства против ВИЧ инфекции, рекомендуется начать их приём, независимо от количества СД4 клеток. Это должно укрепить вашу иммунную систему и помочь вам бороться с инфекцией.

Ваш врач может посоветовать вам начать принимать лекарства против ВИЧ после того, как ваше лечение против ПЦП будет завершено, или через две недели после начала лечения пневмоцистной пневмонии.

Наиболее эффективным препаратом для лечения ПЦП является мощная комбинация антибиотиков триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX, ко-тримоксазол). Обычно продаются данные антибиотики под торговыми марками Септра или Бактрим . Он содержит сразу два антибиотика: триметоприм (TMP) и сульфаметоксазол (SMX).

Для большинства людей с легкой и средней тяжестью случаев пневмоцистной пневмонии, пероральный прием этих препаратов амбулаторно (дома) будет достаточным. Людям с умеренными и тяжелыми случаями ПЦП часто назначают кортикостероидные препараты в дополнение к триметоприму/сульфаметоксазолу .

Хотя длительное применение кортикостероидов может ослабить иммунную систему, кратковременное применение может помочь уменьшить воспаление и повреждение легких.

Приём кортикостероидных препаратов должны быть начаты как можно скорее - в течение 72 часов после начала приема триметоприма/сульфаметоксазола. Людям с тяжелым ПЦП и другими заболеваниями, которые затрудняют проглатывание лекарств, может потребоваться внутривенное введение антибиотиков (в/в) в больнице.

Триметоприм/Сульфаметоксазол также защищает от другой оппортунистической инфекции, называемой токсоплазмозом.

В рамках лечения вам также может быть предоставлен кислород для вдыхания через маску.

Лечение пневмоцистной пневмонии обычно длится 21 день . То, как организм реагируете на лечение, зависит от используемых лекарств, от того, были ли у вас предыдущие эпизоды ПЦП, тяжесть заболевания, состояние вашей иммунной системы и когда началась терапия.

Ваш врач должен внимательно следить за вашим лечением. Общие побочные эффекты от приёма TMP/SMX включают сыпь, лихорадку, тошноту, рвоту, потерю аппетита, низкий уровень лейкоцитов и низкий уровень тромбоцитов. Врач может порекомендовать дополнительные лекарства для устранения этих побочных эффектов.

Многие инфицированные люди вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-положительные) имеют аллергию или гиперчувствительность к этим препаратам. В этих случаях могут быть назначены альтернативные лекарства.

Имеются также данные, свидетельствующие о том, что в некоторых случаях, когда у людей гиперчувствительность к ко-тримоксазолу, начиная с небольшого количества триметоприма/сульфаметоксазола и увеличивая его до полной переносимости полной дозы, может помочь человеку преодолеть побочные реакции или помочь “десенсибилизировать” человека с повышенной чувствительностью к препарату.

Прием ко-тримоксазола беременными женщинами может увеличить риск врожденных дефектов у детей. Добавки фолиевой кислоты могут снизить этот риск. Поскольку женщина с ПЦП также сталкивается с более высоким риском преждевременных родов и выкидыша, беременные женщины, у которых ПЦП возник после 20 недель беременности, должны подвергаться мониторингу на предмет ранних сокращений матки.

Болезни лёгких у человека: список и их симптомы

Если после четырех-восьми дней лечения антибиотикотерапией пневмония не показала никаких признаков улучшения или ухудшилась, врач может порекомендовать другое лечение. Другие препараты используемые при ПЦП, такие как Дапсон в комбинации с Триметопримом, Примахин в комбинации с Клиндамицином или Атоваквоном , являются альтернативными лекарственными средствами для людей с непереносимостью триметоприма/сульфаметоксазола.

После того, как воспаление легких исчезнет, ​​ваш врач может назначить приём дополнительного лекарственного препарата, чтобы предотвратить возвращение инфекции (так называемая профилактическая терапия). Это профилактическое лекарство следует принимать до тех пор, пока количество клеток СД4 не превысит 200 в течение как минимум трех месяцев подряд. Поговорите с врачом, прежде чем начать или прекращать приём каких-либо предписанных препаратов.

Как проявляется болезнь

Течение пневмоцистной пневмонии чаще всего стертое. Симптомы не выражены, медленно нарастают, поэтому правильный диагноз нередко ставится на поздних стадиях болезни.

Инкубационный период после заражения, в среднем, длится 10 дней. Но может затягиваться до 12-14 недель.

Первыми проявлениями заболевания становятся слабость, быстрая утомляемость, сонливость, нарушения аппетита. Температура чаще всего остается в пределах нормы, но может быть субфебрилитет – повышение до 37,5-38 градусов.

Выраженного интоксикационного синдрома при этой форме болезни обычно не бывает. Но в случае присоединения другого вида инфекции, что у ВИЧ-инфицированных бывает нередко, интоксикация может проявиться в виде высокой температуры и плохого самочувствия.

В течение 3-5 недель появляются симптомы со стороны легких:

• одышка;
• кашель (сначала сухой, потом влажный);
• болезненность в груди.

Одышка

Одышка – самый первый симптом. Сначала она возникает только при ощутимых физических нагрузках, но со временем не проходит и в покое. Одышка может долгое время быть единственным проявлением пневмоцистоза.

Кашель

Спустя 2-3 недели после появления одышки к ней присоединяется сухой кашель. Он возникает преимущественно утром. Но затем отмечается в любое время суток. Характер кашля постепенно меняется на влажный. Появляется прозрачная вязкая мокрота, которая откашливается с большим трудом.

Боли в груди

По мере прогрессирования процесса больные начинают жаловаться на боли в грудной клетке. Они могут быть незначительные. А могут быть настолько сильными, что пациенты начинают дышать поверхностно, чтобы уменьшить боль. Это приводит к еще большему усилению дыхательной недостаточности.

Параллельно с этими симптомами у больных отмечается снижение веса, бледность кожи с акроцианозом (посинение кончика носа, пальцев рук и ног), учащение дыхания и пульса.

Клинические проявления

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается с постепенным нарастанием симптоматики. Чаще всего начало заболевания совпадает с наступлением холодной погоды, поскольку в этот период иммунитет сезонно ослабевает. Инкубационный период пневмоцистоза длится около 4 недель, но иногда может затягиваться до 8-12 недель и более.

В начале заболевания основными симптомами пациентов могут быть общая слабость, сонливость, повышенная температура.

При анализе газового состава крови определяется гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови) и респираторный алкалоз (повышение рН за счет газов крови).

Спустя 2-3 недели от начала заболевания присоединяются гриппоподобные симптомы. При прогрессировании воспаления легких в течение нескольких следующих недель симптоматика нарастает и появляются:

В связи с неспецифичными проявлениями, постепенным нарастанием симптоматики и затяжным течением пневмоцистную пневмонию часто определяют уже в запущенной форме.

Объективно определяется потеря веса, бледность кожных покровов с синюшностью носогубного треугольника, кожи пальцев ног и рук, учащение пульса. При пальпации кожи грудной клетки можно определить подкожную эмфизему (скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке).

При выраженном иммунодефицитном состоянии наблюдается генерализация пневмоцистной инфекции – очаги с пенным содержимым образуются в печени, почках, сердце, центральной нервной системе и других органах, куда пневмоцисты попадают гематогенным (через кровь), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или контактным путем (с легких на соседние органы).

При аускультации грудной клетки над легкими могут выслушиваться хрипы (сухие, позже – влажные). Крепитация, характерная для пневмококкового воспаления легких, при аускультации пневмоцистозных легких выслушивается редко, поэтому часто вводит в заблуждение терапевтов.

Для диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции применяют:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (газовый состав, лактатдегидрогеназа);
• рентгенографию;
• микроскопию мокроты или промывных вод бронхов (пневмоцисты обнаруживаются редко);
• иммунологическое исследование крови (выявление антител к пневмоцистам в крови) – иммунофорез, ИФА (иммуноферментный анализ);
• иммунологический анализ мокроты (обнаружение антигенов пневмоцист в материале) – РИФ (реакция иммунофлуоресценции), ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общем анализе крови обнаруживаются неспецифические признаки острого воспаления и общего истощения:

• анемия;
• повышение общего количества лейкоцитов (до 20-50×109/л);
• повышение количества эозинофилов (до 15-25%);
• повышение СОЭ (до 50 мм/ч и более).

На рентгенограмме при пневмоцистном воспалении легких обнаруживаются:

• усиление легочного рисунка от корней к периферии;
• очаги повышенной воздушности;
• смазанность легочного рисунка – «симптом матовых стекол», «симптом хлопьев снега».

Постановка диагноза пневмоцистной пневмонии весьма затруднительна, поскольку при этой патологии нет специфичных симптомов.

На этот диагноз при ВИЧ-инфекции наталкивает только:

• несоответствие аускультативной картины тяжести дыхательной недостаточности;
• рентгенологические признаки;
• уровень CD4+ лимфоцитов в крови (˂ 200 клеток в мкл).

Хорошим диагностическим критерием являются иммунологические методы исследования крови и мокроты.

Кто больше других подвержен риску заболевания?

Известные на сегодняшний день виды пневмонии отличаются друг от друга в том числе и тем, что риску заболеть подвержены разные категории людей. Пневмоцистоз в этом смысле не исключение. Он чаще всего развивается у:

• преждевременно рожденных детей;
• младенцев и детей, которые, будучи подвержены острым бронхолегочным заболеваниям тяжелых форм, были вынуждены на протяжении долгого времени находиться в стационаре и проходить сложную и длительную терапию;
• людей, страдающих онко- и гемозаболеваниями и получавших цитостатики и кортикостероиды, а также борющихся с различными патологиями почек и соединительных тканей, возникших вследствие трансплантации того или иного внутреннего органа;
• больных туберкулезом, которые продолжительное время получали сильнодействующие антибактериальные препараты;
• ВИЧ-инфицированных.

Как правило, инфекция передается воздушно-капельным путем, а ее источником являются здоровые люди, чаще всего – трудящиеся в лечебных учреждениях. Исходя из этого, подавляющее большинство ученых утверждают, что пневмоцистная пневмония – исключительно стационарная инфекция. Несмотря на это, необходимо уточнить, что некоторые врачи поддерживают точку зрения, согласно которой развитие пневмоцистоза в неонатальном периоде является результатом инфицирования плода в утробе матери.

Фото с ru.wikipedia.org. Пневмококк.

Иммунная система защищает организм от инфекций. У людей с диагнозом ВИЧ/СПИД иммунитет поврежден, что усиливает их склонность к разнообразным возбудителям, включая те, что вызывают воспаление легких.

Те же микроорганизмы, что провоцируют пневмонию у здоровых людей, представляют повышенный риск для пациентов с ВИЧ. Кроме того, люди со здоровой иммунной системой могут легко защититься от атак вирусов и бактерий, которые у больных с иммунодефицитом являются причиной развития опасных для жизни пневмоний.

Пневмония при СПИДе вызывается такими возбудителями:

Пневмококк - один из возбудителей пневмоний.

Streptococcus pneumoniae или пневмококк остается главной причиной бактериальных пневмоний среди иммунодефицитных пациентов согласно исследованиям Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Люди, инфицированные ВИЧ, имеют значительно больший риск заболеть пневмококковой инфекцией по сравнению с общей популяцией. CDC рекомендует вакцинацию против пневмококка для людей, что больше 2 лет живут с ВИЧ-инфекцией.

Pneumocystis jirovecii провоцирует пневмоцистную пневмонию.

Pneumocystis jirovecii или Pneumocystis carinii - широко распространенный во многих средах грибок. Люди контактируют и приобретают иммунитет к грибку уже к 3-4 годам, так как его споры легко передаются по воздуху. Для человека со здоровым иммунитетом он не опасен, но представляет значительный риск для пациентов с ВИЧ и низким уровнем лейкоцитов (количество CD4 клеток меньше, чем 200).

В последнее время благодаря комбинированному приему ВААРТ и антибиотиков удалось значительно снизить риск развития пневмоцистной пневмонии. При отсутствии адекватного лечения возбудитель поражает лимфатические узлы, печень и костный мозг. Грибок Pneumocystis jiroveci - основная причина смертности пациентов со СПИДом в США.

Туберкулезная палочка вызывает туберкулез легких.

Фото с ru.wikipedia.org. Микобактерии туберкулёза (Mycobacterium Tuberculosis).

Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, легко заболевают активным туберкулезом легких.

В отличие от других оппортунистических инфекций, поражающих организм больных с низким уровнем Т-клеток, туберкулез легких может развиваться у ВИЧ-инфицированных пациентов с относительно высоким уровнем иммунных клеток. Без лечения туберкулеза бактерии распространяются на другие части тела, включая мозг и кости.

Грибки Coccidioides как причина развития пневмонии.

Грибы рода Coccidioides обитают в почве. Грибковые споры обычно летают в воздухе и способны вызывать пневмонию и системные заболевания у больных СПИДОМ с низким уровнем Т-клеток. Первоначально инфекция развивается в легких, вызывая боль в груди и приступы кашля. У пациентов с ВИЧ, что игнорируют лечение, грибок поражает нервную систему и кости.

Грибки Aspergillus - опасны для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Аспергиллы обычно встречаются в окружающей среде, вызывая тяжелую форму воспаления легких, в случае иммунодефицита. Грибки могут распространяться от легких к другим местам организма, таким как:

• печень,
• почки,
• селезенка,
• нервная система.

Механизм передачи инфекции

Основным виновником такой патологии легких у ВИЧ-инфицированных людей, как бактериальная пневмония, является пневмококк. Они подвержены риску развития пневмококковой инфекции значительно чаще, чем здоровое население.

Грибки Coccidioides обитают в почве, распространяя свои споры по воздуху. Попадая в организм человека с иммунодефицитом, они вызывают воспаление легких и системные заболевания. Первыми симптомами является кашель и боль в грудной клетке. При отсутствии лечения инфекция поражает костную и нервную систему.

Туберкулез легких – очень опасное заболевание для людей с ВИЧ. Ему подвержены не только пациенты с низким уровнем иммунных клеток, но и те, кто принимает специфическую терапию. Туберкулез легко распространяется по всему организму, включая костную систему и мозг.

Еще один распространенный грибок, возбудитель пневмоцистой пневмонии – Pneumocystis carinii . Его споры передаются по воздуху, поэтому люди быстро приспосабливаются к нему, обычно к 3–4 годам уже вырабатывается иммунитет. Но для пациентов с иммунодефицитом (особенно с низким уровнем лейкоцитов) он достаточно опасен. Этот грибок способен поражать печень, лимфатическую систему и костный мозг.

Грибки Aspergillus также распространены в окружающей среде и легко могут вызвать воспаление легочной ткани. Помимо нее, они поражают печень, почки, селезенку, нервную систему.

Патогенное действие на организм

1) Пневмоцисты попадают в организм человека через дыхательные пути и оказываются в просвете мелких бронхов, альвеол, где активно размножаются (в результате продольного деления образуется ооциста, которая впоследствии оказывается окруженной слизистой капсулой). В этот период у больного просвет мелких бронхов и альвеол заполняется слизью практически полностью. Все это приводит к затруднению продвижения воздуха по дыхательным путям пациента – выраженная дыхательная недостаточность.

2) При размножении пневмоцист образуются продукты обмена, которые попадают в кровь и вызывают сенсибилизацию организма и образование специфических антител. Параллельно продукты обмена оказывают раздражающее действие на клетки фагоцитоза, которые притягиваются в очаг поражения. Все это приводит к воспалительной инфильтрации стенок альвеол легких и нарушению диффузии газов (кислород – углекислый газ), что является другой причиной дыхательной недостаточности.

3) При далеко зашедшем процессе – затяжном характере заболевания – образуются фибробласты, а
иными словами фиброз легких. Могут возникнуть осложнения (эмфизема легких, закрытый пневмоторакс).

Особенности течения

Заболевание развивается постепенно. При экзогенном заражении инкубационный период составляет от 7 до 30 дней, но иногда он затягивается до 6 недель. Как правило, больные длительное время не обращаются за медицинской помощью. В дебюте их может беспокоить:

• плохой аппетит;
• общая слабость;
• потливость;
• похудание;
• периодическое повышение температуры тела.

Симптомы поражения легких появляются позже. Одним из ранних проявлений болезни считается одышка. Сначала она возникает только при физической нагрузке, через несколько недель одышка нарастает и беспокоит человека даже в покое.

Еще одним характерным признаком поражения легких при пневмоцистозе является непродуктивный кашель. Мокрота может появляться только у активных курильщиков, у остальных пациентов она отсутствует. На первых этапах развития патологического процесса появляется навязчивое покашливание и постоянное ощущение раздражения за грудиной. Позже кашель становится постоянным и приступообразным. Иногда на этом фоне возникает боль в грудной клетке, которая свидетельствует о развитии осложнений (пневмоторакса).

Кроме того, течение болезни всегда сопровождается лихорадкой. У ВИЧ-инфицированных температурная кривая несколько ниже, чем у других больных. Температура тела может оставаться субфебрильной на протяжении всей болезни. У части пациентов она повышается до 38-39 градусов на поздних стадиях. Температурная кривая может иметь ремиттирующий или неправильный характер.

При осмотре и объективном обследовании врач выявляет следующие изменения:

• бледность кожных покровов;
• синюшный оттенок губ и носогубного треугольника;
• увеличение частоты дыханий и сердечных сокращений;
• увеличение печени, реже – селезенки;
• при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию признаков дыхательной (усилению одышки, цианоза) и сердечной недостаточности.

Прогноз

Предсказать исход лечения пневмоцистной пневмонии трудно. Заболевание быстро переходит в хроническую форму, если не восстанавливается иммунная система. Часто случаются рецидивы, которые отрицательно сказываются на состоянии органов дыхания.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Запущенные случаи приводят к летальности до 60% в детском возрасте, до 90% – у взрослых пациентов. Причиной смерти часто является дыхательная недостаточность.

Лечебная терапия

Лечебный процесс должен проводиться своевременно. Чем раньше – тем лучше будут результаты. Для терапии применяются специфические химиопрепараты. Для пациентов с ВИЧ требуется объединение комбинированного противоретровирусного лечения с симптоматическим и патогенетическим.

Патогенетическая терапия предполагает устранение недостаточности работы сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Главный способ облегчения состояния при кислородном голодании – курс кортикостероидов. Но гормональные лекарства должен назначать только доктор и небольшими курсами. Врач в обязательном порядке контролирует дыхательную активность. По мере необходимости пациента подключают к прибору искусственной вентиляции легких.

Симптоматическая терапия предполагает купирование воспаления, нормализацию температуры, восстановление состояния бронхо-легочной системы, лечение муколитиками.

План коррекции составляет врач с учетом выраженности недостаточности дыхания:

1. При легком течении – вводятся препараты Бисептол, Триметоприм.
2. При течении средней тяжести – Дапсон, Атоваквон.
3. При тяжелом течении – Пентамидин, Триметрексат.

Перечисленные лекарства могут комбинироваться, но все они оказывают токсическое воздействие на организм, которое проявляется следующими признаками:

• температура;
• гепатит;
• сыпь;
• нейропатия;
• боли в желудке и кишечнике.

Также лечение пневмоцистной пневмонии обязательно включает муколитики, отхаркивающие препараты и средства для облегчения воспалительного процесса.

Средние сроки проведения лечения – 2 недели, для людей с ВИЧ – 3 недели. При адекватном подходе облегчение наступает уже через 6 дней с момента начала терапии. Положительно действуют ингаляции кислородом.

Коррекцию рецидивов заболевания проводить намного труднее. Это связано с выраженными побочными эффектами используемых препаратов – обычно Пентамидина и Бактерима. При этом прогноз неутешительный: риски летального исхода возрастают до 60%.

Механизм развития пневмоцистоза

Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Именно так пневмоцисты попадают в бронхи и альвеолы. Там они прикрепляются к их стенкам, чем вызывают их повреждение и интерстициальный отек.

На этом этапе слизь заполняет просветы альвеол и мелких бронхов, что приводит к появлению дыхательной недостаточности.

В результате легкие оказываются заполнены альвеолярной пеной (отработанным сурфактантом), содержащей большое количество токсических веществ.

Нехватка сурфактанта и отек альвеол приводит к нарушению газового обмена и выключению из дыхания больших участков легких. За счет чего нарастают явления дыхательной недостаточности, которые могут быть очень выраженными и привести к летальному исходу.

Способ заражения

При слабом иммунитете пневмоцистная пневмония развивается у человека через несколько недель после контактирования с возбудителем. Пневмоцистная пневмония у инфицированных ВИЧ характеризуется сокращением времени инкубации.

Пневмоцисты проходят через бронхи и проникают прямо в альвеолы, там они быстро размножаются и провоцируют симптомы воспаления. В итоге происходит разрушение здоровых клеток, уменьшается площадь расположения здоровых альвеол из-за производства патогенным микроорганизмом пенистого экссудата. Все признаки в совокупности провоцируют альвеолярно-капиллярный блок.

Чем хуже иммунитет человека, тем скорее происходит диссеминация возбудителя в легких, это особенно остро проявляется у людей с пневмонией при ВИЧ и СПИДе, одновременно нарастает симптоматика недостаточности легких. Впоследствии нарушается целостность мембраны, и возбудитель может попасть в кровь, спровоцировать вторичное инфицирование

Патогенез

У больных с иммунодефицитными состояниями критическим для развития пневмоцистоза считается снижение Т-хелперов в организме ниже 0,2×10⁹/л. При этом происходит эндогенная активация возбудителя или проникновение его извне. Весь его жизненный цикл проходит в альвеолах. В результате активного размножения пневмоцисты занимают все альвеолярное пространство и захватывают большие участки легочной ткани. Это увеличивает толщину альвеолярных мембран в несколько раз, что приводит к альвеоло-капиллярному блоку и гипоксии.

Кроме того, в местах активного прикрепления трофозоитов к альвеолярной стенке наблюдается ее повреждение и инфильтрация клетками иммунной системы интерстиция. Постепенно снижается растяжимость легких и нарушается газообмен. Все это приводит к ателектазированию (спадению) участков легочной ткани и выраженной дыхательной недостаточности.

При СПИДе вследствие тяжелых нарушений иммунитета возможна диссеминация процесса, которая приводит к поражению других органов.

Симптомы заболевания, проявляющиеся у взрослых

Пневмония у пожилых, а также у молодежи протекает в более сложной форме, чем у новорожденных и детей младшего возраста. Болезнь атакует преимущественно людей, родившихся с иммунодефицитом, или же тех, у кого он развился на протяжении жизни. Однако это не является правилом, не терпящим ни малейшего отклонения. В некоторых случаях пневмоцистная пневмония развивается у пациентов с вполне здоровой иммунной системой.

Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 5 суток. У больного наблюдаются следующие симптомы:

• лихорадка,
• мигрень,
• слабость во всем теле,
• повышенная потливость,
• боль, ощутимая в грудной клетке,
• тяжелая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся сухим или влажным кашлем и тахипноэ.

Кроме основных вышеперечисленных симптомов, иногда отмечают такие признаки, как акроцианоз, втягивание промежутков между ребер, цианоз (посинение) носогубного треугольника.

Даже после прохождения полного курса лечения у некоторых больных наблюдается ряд специфических для пневмоцистной пневмонии осложнений. У некоторых пациентов наступает рецидив. Врачи утверждают, что если рецидив появляется не позднее 6 месяцев от первого случая заболевания, то это свидетельствует о том, что в организме возобновляется инфекция. А если он наступает более чем через 6 месяцев, то речь идет уже о новом инфицировании или реинфицировании.

Без соответствующего лечения смертность у взрослых, больных пневмоцистозом, составляет от 90 и вплоть до 100%.

Возбудители патологии

Ослабленный вирусом организм подвержен воздействию множества вредоносных возбудителей: вирусов, грибков, бактерий, протозоа. Они присутствуют у любого человека, но здоровая иммунная система в состоянии держать их под контролем. А при иммунодефицитных состояниях они становятся причиной опасных для жизни заболеваний.

Главные осложнения пневмоцистной пневмонии – это абсцесс в легком, резкий пневмоторакс, экссудативный плеврит.

Заболевание может закончиться:

• выздоровлением;
• смертью при сильном иммунодефиците.

Важно! Чаще всего причинами летальных исходов при пневмоцистном воспалении становится недостаточность дыхания и резкие перебои процессов газообмена.

Что происходит в организме больного пневмоцистной пневмонией?

Изменения в организме вследствие пневмоцистоза зависят от двух факторов: от того, какими биологическими свойствами обладают возбудители пневмонии, и от состояния иммунной системы человека. Пневмоцисты, попав в организм, начинают свое продвижение через дыхательные пути, минуют их и попадают в альвеолы. Здесь начинается непосредственно их жизненный цикл. Происходит их пролиферация, они входят в контакт с сурфактантом и освобождают токсические метаболиты. Борются с Pneumocystis carinii Т-лимфоциты, а также так называемые альвеолярные макрофаги. Однако ослабленная иммунная система не только не в силах уберечь своего хозяина от инфекции, но даже наоборот – имеет обратный эффект: стимулирует и способствует увеличению числа пневмоцист.

Полностью здоровому человеку быстрое размножение Pneumocystis carinii не грозит. Но ситуация в корне меняется, если состояние иммунной системы оставляет желать лучшего. В этом случае болезнь молниеносно активизируется, и за относительно непродолжительный период времени число пневмоцист, попавших в легкие, достигает одного миллиарда. Постепенно пространство альвеол полностью заполняется, что приводит к возникновению пенистого экссудата, нарушению целостности мембраны лейкоцитов альвеол и в конечном итоге к повреждению и, соответственно, последующему разрушению альвеолоцитов. Из-за того, что пневмоцисты плотно прилегают к альвеолоцитам, сокращается дыхательная поверхность легких. В результате повреждения тканей легкого начинает процесс развития альвеолярно-капиллярной блокады.

Чтобы построить свою собственную клеточную оболочку, Pneumocystis carinii необходимы фосфолипиды сурфактанта человека. Вследствие этого происходит нарушение сурфактантного обмена и существенно усугубляется гипоксия тканей легкого.

Степени и стадии протекания недуга

У взрослых и детей симптоматика пневмоцистной пневмонии немного отличается. Но протекает она по одинаковой схеме, которая включает 3 стадии:

1. Отечная – длится 7 – 10 дней – происходит скопление патогенной слизи в альвеолах.
2. Ателектатическая – длится до 4 недель – возникает альвеолярно-капиллярный блок.
3. Эмфизематозная – длится 1 – 3 недели – это время выздоровления и развития осложнений при некорректном лечении.

На первой стадии проявляются следующие клинические симптомы поражения пневмонией:

• общая слабость;
• высокая утомляемость;
• похудение;
• отсутствие аппетита.

Также у пациента начинает возникать периодический редкий кашель с отхождением мокроты в небольшом объеме. Дыхание становится жестким, но хрипы совсем отсутствуют. Температура никогда не превышает отметку 38 градусов.

Для второй стадии болезни характерно:

• прогрессирование одышки;
• возникает посинение на лице и конечностях – щеках, носу, ушах, кончиках пальцев;
• кашель возникает всё чаще, становится навязчивым;
• при кашле отходит много мокроты – она вязкая, прозрачная, отхаркивается сгустками;
• на фоне недостаточности легких активно развивается сердечная;
• при прослушивании становятся слышны хрипы;
• часто на данном этапе возникает пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, они приобретают форму серпа, что видно на рентгенографическом снимке.

Для третьей заключительной стадии воспаления характерно улучшение состояния пациента:

• постепенно отступает одышка;
• приступы кашля возникают все реже.

Важно! Как правило, для пневмоцист не свойственна генерализация инфекции в организме. Но у пациентов с ВИЧ может начаться распространение микробов с кровотоком по организму – тогда они заражают селезенку, печень, почки, щитовидную железу, могут увеличиваться лимфоузлы в области шеи и подмышечных впадин.

У пациентов с иммунодефицитом пневмоцистная пневмония сопровождается тяжелыми симптомами:

• ослабление;
• лихорадка;
• учащенное поверхностное дыхание;
• досаждающий непродуктивный кашель и продуктивный с большим количеством вязкой пенистой мокроты;
• боли в груди, заметное втягивание межреберных промежутков;
• цианоз носогубного треугольника.

Особенности течения заболевания

Чаще всего пневмоцистная пневмония развивается атипично – болезнь походит на обычное ОРЗ с обструкцией в легких, которое плохо поддается лечению.

Иногда заболевание протекает абортивно – отмечается резкое прерывание прогрессирования симптоматики.

Данная форма воспаления легких отличается склонностью к рецидивам, провоцирующих формирование хронических фиброзов в легких.

Особенности болезни при поражении ребенка

Чаще всего патология поражает совсем маленьких детей на 5 – 6 месяце жизни, которые входят в группы риска:

• диагноз рахит;
• недоношенность;
• патологии ЦНС;
• онкологии.

Заболевание прогрессирует постепенно. Сначала возникает потеря аппетита, отмечается плохая прибавка в весе, субфебрильная температура тела, лающий кашель, одышка, бледность кожного покрова. При отсутствии мер терапии может развиваться отек легких, приводящий к летальному исходу.

Какое лечение назначают больным пневмоцистной пневмонией?

Бесспорно, что знание того, как определить воспаление легких, является огромным плюсом для каждого человека. Однако этого недостаточно. Мы не врачи и точного диагноза поставить не можем. Существует не один вид пневмонии, и определить одностороннее или двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и другие формы недуга неспециалисту не по силам. Поэтому о самолечении не может идти и речи. Главное – не затягивать и довериться медикам. После проведения всех необходимых исследований врач точно сможет сделать вывод о том, является ли причиной плохого самочувствия пациента именно пневмоцистная пневмония. Лечение назначается исключительно после подтверждения диагноза и заключается в проведении организационно-режимных мероприятий и медикаментозной терапии.

Организационно-режимные мероприятия включают в себя непременную госпитализацию больного. В стационаре пациент получает медикаментозное лечение и соблюдает диету, рекомендованную врачом.

Медикаментозная терапия состоит из этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Пациентам обычно назначаются препараты “Пентамидин”, “Фуразолидон”, “Трихопол”, “Бисептол”, а также различные противовоспалительные средства, медикаменты, способствующие отхождению мокроты и облегчающие отхаркивание, муколитики.

“Бисептол” назначают перорально или внутривенно. Препарат хорошо переносится и предпочтительнее “Пентамидина” при назначении больным, не страдающим СПИДом. “Пентамидин” вводят внутримышечно или внутривенно.

ВИЧ-инфицированные пациенты, кроме всего прочего, проходят антиретровирусную терапию, поскольку у них пневмоцистная пневмония возникает как следствие ослабленной иммунной системы. Для лечения пневмоцистоза у больных СПИДом в последнее время все шире применяется альфа-дифторметилорнитин (ДФМО).

Какие симптомы являются сигналом о развитии пневмоцистной пневмонии у детей?

Мамы и папы всегда очень трепетно относятся к здоровью своих чад. Поэтому неудивительно, что они хотят знать, как определить воспаление легких вовремя. Безусловно, окончательный диагноз может поставить только врач, но выявить первые признаки заболевания должен уметь любой сознательный родитель. Каждый потерянный день может привести к тому, что у ребенка могут возникнуть двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и прочие осложнения.

Пневмоцистная пневмония у детей развивается обычно, начиная с двухмесячного возраста. Чаще всего болезнь поражает тех детей, у которых ранее была выявлена цитомегаловирусная инфекция. Данное заболевание протекает у них в виде классической интерстицианальной пневмонии. К сожалению, врачи признают, что на начальном этапе практически невозможно выявить такое заболевание, как пневмоцистная пневмония. Симптомы проявляются позже. К основным признакам, указывающим на стремительное развитие инфекции, относятся:

• очень сильный коклюшеобразный непрекращающийся кашель;
• периодические вспышки удушья (преимущественно в ночное время суток);
• у некоторых детей наблюдается отхождение стекловидной, пенистой, серой и вязкой мокроты.

Инкубационный период заболевания составляет 28 суток. В случае отсутствия адекватного и своевременного лечения, летальность детей, больных пневмоцистозом, достигает 60%. Кроме этого, у новорожденных, у которых пневмоцистная пневмония протекает без видимых признаков, существует огромная вероятность того, что в ближайшем будущем проявится обструктивный синдром. Это происходит в основном из-за отека слизистых. Если малышу срочно не будет оказана квалифицированная медицинская помощь, обструктивный синдром может трансформироваться в ларингит, а у детей постарше – в астматический синдром.

Методы лечения

Принцип терапии состоит в снижении развития осложнений, которые часто приводят к летальному исходу. Возбудитель пневмоцистоза устойчив к большинству антибиотиков. Те лекарственные средства, которые помогают бороться с ним, имеют высокую токсичность, вызывают серьёзные побочные явления у ослабленных пациентов и детей. Они часто вызывают нарушения в работе системы пищеварения, повышение температуры, высыпания на коже, гепатит, нейропатию.

Спустя 5 дней после начала лечения пневмонии, состояние больного человека резко ухудшается, это связано с гибелью большого числа пневмоцистов. Самочувствие восстанавливается за счет медикаментов.

Для снятия симптомов болезни назначают отхаркивающие препараты, средства для разжижения мокроты, противовоспалительные медикаменты. Для облегчения дыхания и уменьшения воспалительного процесса используются антибиотики. Народные методы лечения не применяются. Они могут пригодиться в восстановительный период для улучшения состояния и усиления иммунитета.

Отхаркивающие препараты

Выживаемость при пневмоцистной пневмонии доходит до 90%, но частые рецидивы опускают эти показатели до 60%. У более половины больных ВИЧ уже в течение года отмечается возобновление инфекции. Им необходимо проходить курс химиотерапии.

Длительность терапии зависит от состояния пациента. Средняя схема укладывается в 14 дней. Инфицированным СПИДом нужно лечиться 3 недели.

Болезнь, неопасная для большинства людей, такая, как пневмоцистная пневмония, у ВИЧ инфицированных представляет собой серьезную патологию, которой требуется сложное лечение, и прогнозы врачей бывают не всегда благоприятны. Обусловлено это тем, что вирус ВИЧ влияет на иммунитет человека, делая его организм беззащитным перед всеми заболеваниями.

Разумеется, заразившиеся вирусом ВИЧ, знают о такой особенности своего заболевания и старательно следят за здоровьем. Но уберечься можно лишь от инфекций, подстерегающих человека снаружи, а не от тех, которые уже присутствуют внутри. Это относится ко многим патогенезам, но особенно справедливо для пневмонии, вызываемой пневмоцистами, ежегодно становящейся причиной кончины сотен ВИЧ инфицированных.

Описание

Пневмоцистоз – это специфическое воспаление легочных тканей, проявляющееся аналогично обыкновенной пневмонии. Отличие заболевания от воспаления легких в том, что его возбудителем является дрожжеподобный грибок, который называется Pneumocystis jirovecii. Этот микроорганизм относится к условно-патогенным, он нередко является частью микрофлоры легких и дыхательных путей.

Патогенным пневмоциста становится при бурном размножении, увеличении своего присутствия в организме с сопутствующим подавлением других микроорганизмов. То есть, пневмония развивается из-за нарушений в балансе легочной микрофлоры. Толчком же к росту пневмоцист и, соответственно, развитию патологии, становится ослабление иммунных сил организма, что и является характерной особенностью ВИЧ инфицирования.

Согласно медицинским классификациям, пневмония этого типа относится к оппортунистическим инфекциям. То есть к группе болезней, вызываемых условно-патогенными вирусами или клеточными организмами – бактериями, простейшими, грибами, которыми не болеют люди с нормально функционирующей иммунной системой. Код заболевания в международном классификационном перечне МКБ 10 – В59.0.

Сама же болезнь протекает с аналогичными обыкновенной пневмонии проявлениями, с той лишь разницей, что на привычные лечебные меры патогенез не реагирует, наоборот, состояние больного постоянно ухудшается.

В целом болезнь характеризуется следующим:

Многие люди ошибочно полагают, что этим типом пневмонии заболевают исключительно носители вируса ВИЧ и те, кто болен СПИДом. Это не так. У человека с нормально функционирующей иммунной системой данный патогенез действительно не возникает, но при малейшем сбое в иммунитете болезнь дает о себе знать.

Пневмонией, вызванной условно-патогенными грибами, часто болеют пожилые люди, новорожденные и дети младшего возраста. От этого заболевания страдают те, кто злоупотребляет диетами, ведет специфический образ жизни или в течение долгого времени принимает сильнодействующие лекарственные препараты. Но только при ВИЧ инфекции и у больных СПИДом характерно тяжелое течение патологии, способное привести к летальному исходу.

Причины

Возникает заболевание исключительно при наличии в микрофлоре легких возбудителя – Pneumocystis jirovecii. Присутствует ли он в организме человека изначально или же попадает извне – предмет споров ученых, такой же, как и принадлежность этого условно-патогенного микроорганизма к определенному классу.

Достаточно долгое время пневмоцист относили к простейшим, но в середине прошлого столетия, после ряда открытий в микробиологии, их стали считать промежуточной ступенью между простейшими и грибами. Ближе к концу прошлого столетия микроорганизм официально признали грибом.

Тем не менее пневмоциста, хоть и причислена к грибной флоре, не проявляет чувствительности к большинству противогрибковых препаратов. Отличается микроорганизм и разным внешним видом на протяжении своего жизненного цикла. Пневмоциста за свой жизненный срок меняет три основные стадии:

1. Полиморфные трофозоиты.
2. Предцисты.
3. Цисты.

Каждая циста защищена клеточной многослойной оболочкой, имеет форму сферы и снабжена 6-8 спорозоитами. Фактически возбудитель заболевания на стадии цисты внешне аналогичен медузе.

Полиморфные трофозоиты, в отличие от цист, схожи с амебами, а предцисты являются переходной стадией и четких внешних характеристик лишены. Каждая из стадий развития гриба патогенна для здоровья человека, но только в том случае, если пневмоцист накапливается много, что и происходит при иммунодефиците.

Сам воспалительный процесс в легочных тканях вызывают бурное размножение и быстрый рост гриба, а не его преобладание в общем составе микрофлоры. При росте, смене стадий и активном размножении пневмоцисты выделяют токсины, поражающие альвеолярные и другие ткани. Это не только изъязвляет внутренние поверхности органов дыхания и в целом отравляет организм, но и нарушает естественные процессы газообмена.

Наиболее сильно страдает от жизнедеятельности пневмоцист механика процесса выдоха. Во время выдоха альвеолы поддерживаются от спадания смесью поверхностно-активных веществ, называющейся сурфактантом. Эта же смесь обеспечивает нормальное функционирование иммунных клеток в дыхательных органах.

В случае нехватки сурфактанта, альвеолы падают, и полноценного выдоха не происходит, организм пытается восполнить нехватку нужных для функционирования веществ, что, в свою очередь, провоцирует дальнейшее размножения гриба, так как обеспечивает для пневмоцисты питательную среду.

Признаки

Симптомы пневмоцистоза в целом аналогичны проявлениям обычной пневмонии, но есть и отличия, зависящие от возраста больного, состояния его здоровья, причин, вызвавших проявление заболевания.

При ВИЧ характеризуется следующими признаками, заметными самому больному:

• лихорадки, жар до 40 градусов;
• надрывный «мокрый» кашель;
• скопления в легких и дыхательных путях больших объемов мокроты с высокой вязкостью.

Кроме этого, болезнь сопровождается:

1. Одышкой, как при физической нагрузке, так и без нее.
2. Тяжестью и поверхностностью дыхания.
3. Быстрым снижением веса тела.
4. Обильной потливостью без четкой локализации, но со специфическим запахом.

Главным отличительным признаком пневмоцистоза, по которому можно безошибочно выявить это заболевание даже без визита к врачу, является непродуктивность применения привычных лекарственных средств. К примеру, жаропонижающие не дадут должного эффекта, их прием снизит температуру тела максимум на пару градусов и на непродолжительный период времени.

То же самое относится к отхаркивающим средствам. Использование сиропов или таблеток не вызовет выхода мокроты. Это же касается и прочих привычно применяемых для лечения простой пневмонии медикаментов.

Заболевание, проявившиеся на фоне ВИЧ инфекции или же СПИДа имеет и еще одну особенность. Отсутствие иммунной защиты открывает перед патогенными микроорганизмами практически безграничные просторы, вследствие чего пневмоцисты не ограничиваются тканями легких.

Грибы проникают в печень, селезенку, сердце и прочие органы. Как правило, это последняя степень развития заболевания, при которой терапия оказывается уже не эффективной. При отсутствии ВИЧ инфекции или же СПИДа подобного распространения пневмоцист в организме не происходит.

Течение болезни

С медицинской точки зрения, болезнь начинается в тот момент, когда уровень CD4-клеток в составе крови падает до отметки 200/1 на мкл. Этот уровень считается критическим для нормального функционирования иммунной системы человека.

В состав CD4-клеток входят все функциональные иммунные клетки, однако уровень медики определяют по количеству следующих из них:

• T-лимфоциты, производимые костным мозгом универсальные защитные клетки.
• Т-киллеры, уничтожающие пораженные вирусами клетки в организме.
• B-лимфоциты, подтип лимфоцитов, отвечают за состояние гуморального иммунитета, то есть выработку антител.
• Моноциты, одноядерные лейкоцитотипные клетки, способные к трансформации и отвечающие за заживление и восстановление воспаленных или поврежденных иначе тканей в организме.
• NK-клетки, гранулярные лимфоцитные формы, борющиеся с опухолями и иными мутациями в клетках организма.

Соответственно, пневмоциста преобразуется из безобидного компонента микрофлоры в патогенный и опасный микроорганизм лишь после того, как иммунная функциональность спадает комплексно. При отсутствии только одного типа защитных иммунных клеток пневмоцисты не активизируются.

Начинается заболевание с воспаления в интерстициальных тканях легких. Проявляется этот процесс в виде:

1. Выраженной гиперемии.
2. Утолщения, уплотнения альвеолярных перегородок с сопутствующим отеком.
3. Снижения ширины просвета в альвеолах.
4. Повышения уровня лактатдегидрогеназа с последующим нарушением в газообменных процессах.
5. Гипоксемии, то есть снижения уровня кислорода в тканях и органах.
6. Гиперкапнии, то есть нарушения биохимического баланса в крови из-за повышения уровня углекислого газа.

Именно большой отек на альвеолах вызывает трудности в дыхании у больных, а излишки углекислого газа приводят к одышке и головокружениям. При отсутствии терапии развивается состояние, которое врачи называют гипоксией. Это долгая, хроническая нехватка кислорода во всех органах и тканях организма с одновременным избытком в них углекислого газа. Развившаяся гипоксия является одной из главных причин летальных исходов при пневмонии, вызванной пневмоцистами.

Выявление

Диагностика патологии основывается на комплексе медицинских мероприятий, главными из которых являются:

• рентген;
• компьютерная томография.

Эти исследования дополняют друг друга. Результаты только КТ – картина неполная, нуждающаяся в дополнительных подтверждениях и выяснениях. Сочетание же двух методик предоставляет врачам общую целостную картину состояния диффузных или диффузно-мозаичных зон и степени поражения лёгочной ткани.

Помимо этих исследований, берется так называемый «бронхиальный смыв», то есть образец мокроты для лабораторного исследования. Если в биологическом материале удается выявить пневмоцист, диагноз считается подтвержденным.

На этих трех диагностических процедурах базируется выявление атипичной пневмонии, вызываемой активностью пневмоцист. Хотя каждый метод – эффективный, только их сочетание позволяет поставить диагноз «пневмоцистоз».

При сомнениях врачи назначают микропрепарат легкого с контрастными веществами. При пневмоцистозе этот метод позволяет визуально определить наличие:

1. Скоплений пневмоцист в просветах альвеол.
2. Отеки межальвеолярных перегородок.
3. Инфильтрирацию лимфоцитами и плазмоцитами.

Однако при наличии ВИЧ инфекции данное исследование проводится редко, поскольку в нем обычно не возникает необходимости.

Остальные медицинские процедуры назначаются врачами для выявления общего состояния организма человека. К таким исследованиям относятся анализы крови, мочи и иные процедуры. Их проведение необходимо для того, чтобы выявить вероятные сопутствующие инфекции и иметь точное представление о состоянии организма в целом, обо всех происходящих в нем процессах.

Стандарты диагностики пневмоцистоза неизменны и не зависят от таких нюансов, как возраст больного, его образ жизни, половая принадлежность и данные медицинской карты. То есть наличие ВИЧ инфекции или СПИДа никаких корректив в порядок диагностических процедур не вносит.

Лечение

Терапия этого заболевания у ВИЧ инфицированных и тех, кто болен СПИДом затруднена тем, что использовать можно далеко не все лекарственные препараты. Типичные врачебные рекомендации по медикаментозной терапии пневмоцистоза при данных болезнях включают в себя использование таких лекарств:

• «Ко-Тримоксазол»;
• «Изотионат»;
• «Пентамидин»;
• «Примахин» в сочетании с «Клиндамицином»;
• «Атоваквон»;
• «Дапсон» в сочетании с «Триметопримом».

Лечение «Бисептолом», успешно применяемое в терапии больных, причины возникновения пневмоцистоза у которых не связаны с наличием ВИЧ инфекции, при ношении вируса иммунодефицита или же СПИДе, не считается эффективным. Тем не менее этот препарат нередко входит в комплексную терапию.

Разумеется, перечень необходимых в каждом конкретном случае медикаментов, порядок их применения, дозировку и длительность приема определяет лечащий врач. Общих рекомендаций по схеме лечения пневмоцистоза при присутствии в организме вируса иммунодефицита не существует.

Разница в лечении данного заболевания у пациентов с ВИЧ инфекцией или СПИДом с терапией больных без таких патологий заключается в том, что во втором случае действия медиков направлены на то, чтобы повысить иммунитет, а в первом на то, чтобы уничтожить патогенную флору.

Профилактика

Поскольку точного, однозначного ответа на вопрос, каким образом в организме оказывается пневмоциста, присутствует ли этот гриб изначально в микрофлоре или же попадает в легкие извне, не существует, к профилактике данной болезни следует подходить с двух сторон. То есть нужно свести к минимуму риск заражения данным микроорганизмом и не допустить его активизацию внутри собственного организма.

Для того чтобы снизить риск заражения, нужно:

1. Пользоваться аптечными защитными масками.
2. Как можно реже бывать в местах, заполненных людьми.
3. Избегать поездок в общественном транспорте в час-пик.
4. Стараться не посещать общественные места в сезоны обострения респираторных заболеваний.

Способы предупреждения заболевания аналогичны профилактике любых инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.

Для того чтобы свести риск активизации пневмоцист уже находящихся в легких и трансформации их из компонента местной микрофлоры в патогенный микроорганизм, нужно принимать выписанные врачом лекарства. Как правило, для подавления риска активизации пневмоцист при ВИЧ инфекции и СПИДе медики рекомендуют профилактические недельные курсы приема препарата «Ко-Тримоксазол» совместно с ингаляционными процедурами «Пентамидином».

Достаточно большое внимание в профилактике патологии уделяется образу жизни, питанию и привычкам человека. Конечно, эти нюансы имеют значение не только для предупреждения развития вызываемой пневмоцистами пневмонии у ВИЧ инфицированных, они важны и для людей, не страдающих от вируса иммунодефицита. Однако при наличии этой болезни данные факторы зачастую становятся определяющими.

Ни одно лекарство не сможет справится с активизировавшейся в легких грибной флорой при отсутствии иммунитета, если больной человек не станет вести здоровый образ жизни, нормально спать и питаться. То, что кажется незначительным для здоровых в целом людей, является важным для носителей ВИЧ инфекции, поскольку подкосить их здоровье может каждая мелочь, например, стресс или же хроническое недосыпание.

Поэтому помимо профилактического приема лекарственных препаратов и защиты организма от внешних инфекций, для снижения риска развития пневмоцистоза необходимо:

• высыпаться, то есть спать не менее 8-10 часов в сутки;
• избегать переохлаждений и перегрева организма;
• исключить вероятность нахождения на сквозняках;
• избегать любых стрессовых обстоятельств;
• гулять на свежем воздухе, в парке, а не по тротуарам вдоль автомобильных трасс;
• обеспечить себя посильными физическими нагрузками;
• правильно, полноценно и разнообразно питаться.

Скоординировать собственный рацион питания можно с помощью диетолога. Однако в этой профессии немало неквалифицированных «специалистов», поэтому посещать диетолога следует только в медицинском учреждении. К тому же для составления рациона питания врачу потребуются данные медицинской карты, об этом не стоит забывать.

Видео: виды и симптомы пневмонии.

При наличии в крови ВИЧ инфекции нельзя самостоятельно, без одобрения лечащего врача, принимать:

1. Витаминные комплексы.
2. БАДы.
3. Народные средства.
4. Средства АПИ терапии.

Обусловлено это тем, что даже безобидная на первый взгляд «аскорбинка» при избыточном наличии в организме способна вызвать нарушение в балансе внутренней микрофлоры и послужить толчком к размножению пневмоцист. Этим же свойством обладают и все биологически активные продукты, такие, как мед и другая продукция пчеловодства, лекарственные травы и, конечно же, фитокомплексы, продающиеся в аптечных пунктах.

Разумеется, основой профилактики пневмоцистоза для людей, больных СПИДом или инфицированных ВИЧ, является прием лекарственных средств, осуществляемый согласно рекомендуемой врачом схеме применения. Но, кроме применения лекарств, при таких заболеваниях важно не забывать и об остальных профилактических мерах.

Здоровье - самое ценное, что есть у человека. Каждый надеется прожить долго и при этом не мучиться от того или иного недуга. Болезнь меняет людей до неузнаваемости - они становятся подавленными, их внешний вид оставляет желать лучшего, появляется безразличие ко всему, что происходит вокруг, а в некоторых случаях некогда добрые и отзывчивые к чужим бедам люди превращаются в озлобленных и циничных.

Болезнь не щадит никого. Даже новорожденные не застрахованы от риска заражения какой-либо инфекцией. Кроме этого, страдания испытывают не только сами больные, но и их близкие. Особенно сложно справляться со своими эмоциями и чувствами родителям, у детишек которых была обнаружена та или иная патология. Малыши ввиду своего раннего возраста еще не могут объяснить, что именно их беспокоит, в какой части тела испытывают боль и как она проявляется.

Коварным заболеванием является пневмоцистная пневмония. Заразиться можно где угодно и, как ни парадоксально, даже в медицинских учреждениях. Ситуация усложняется тем, что выявить инфекцию на начальном этапе ее развития очень сложно. Зачастую люди понимают, что им необходима врачебная помощь, когда драгоценное время уже упущено. Именно поэтому смертность от пневмоцистоза очень высокая. Врачам не всегда удается спасти жизнь человека.

Поставили диагноз «пневмоцистоз»

Люди, не имеющие ничего общего с медициной, в большинстве своем мало разбираются во врачебной терминологии. Поэтому, услышав диагноз «пневмоцистоз», или «пневмоцистная пневмония», они находятся в некоторой растерянности, и даже впадают в ступор. На самом деле паниковать не стоит. В первую очередь необходимо успокоиться, взять себя в руки и попросить лечащего врача подробно, простыми словами объяснить, что это такое.

Изменения в организме вследствие пневмоцистоза зависят от двух факторов: от того, какими биологическими свойствами обладают возбудители пневмонии, и от состояния иммунной системы человека. Пневмоцисты, попав в организм, начинают свое продвижение через дыхательные пути, минуют их и попадают в альвеолы. Здесь начинается непосредственно их жизненный цикл. Происходит их пролиферация, они входят в контакт с сурфактантом и освобождают токсические метаболиты. Борются с Pneumocystis carinii Т-лимфоциты, а также так называемые альвеолярные макрофаги. Однако ослабленная иммунная система не только не в силах уберечь своего хозяина от инфекции, но даже наоборот - имеет обратный эффект: стимулирует и способствует увеличению числа пневмоцист.

Полностью здоровому человеку быстрое размножение Pneumocystis carinii не грозит. Но ситуация в корне меняется, если состояние иммунной системы оставляет желать лучшего. В этом случае болезнь молниеносно активизируется, и за относительно непродолжительный период времени число пневмоцист, попавших в легкие, достигает одного миллиарда. Постепенно пространство альвеол полностью заполняется, что приводит к возникновению пенистого экссудата, нарушению целостности мембраны лейкоцитов альвеол и в конечном итоге к повреждению и, соответственно, последующему разрушению альвеолоцитов. Из-за того, что пневмоцисты плотно прилегают к альвеолоцитам, сокращается дыхательная поверхность легких. В результате повреждения тканей легкого начинает процесс развития альвеолярно-капиллярной блокады.

Чтобы построить свою собственную клеточную оболочку, Pneumocystis carinii необходимы фосфолипиды сурфактанта человека. Вследствие этого происходит нарушение сурфактантного обмена и существенно усугубляется гипоксия тканей легкого.

Кто больше других подвержен риску заболевания?

Известные на сегодняшний день виды пневмонии отличаются друг от друга в том числе и тем, что риску заболеть подвержены разные категории людей. Пневмоцистоз в этом смысле не исключение. Он чаще всего развивается у:

• преждевременно рожденных детей;
• младенцев и детей, которые, будучи подвержены острым бронхолегочным заболеваниям тяжелых форм, были вынуждены на протяжении долгого времени находиться в стационаре и проходить сложную и длительную терапию;
• людей, страдающих онко- и гемозаболеваниями и получавших цитостатики и кортикостероиды, а также борющихся с различными патологиями почек и соединительных тканей, возникших вследствие трансплантации того или иного внутреннего органа;
• больных туберкулезом, которые продолжительное время получали сильнодействующие антибактериальные препараты;
• ВИЧ-инфицированных.

Как правило, инфекция передается воздушно-капельным путем, а ее источником являются здоровые люди, чаще всего - трудящиеся в лечебных учреждениях. Исходя из этого, подавляющее большинство ученых утверждают, что пневмоцистная пневмония - исключительно стационарная инфекция. Несмотря на это, необходимо уточнить, что некоторые врачи поддерживают точку зрения, согласно которой развитие пневмоцистоза в неонатальном периоде является результатом инфицирования плода в утробе матери.

Какие симптомы являются сигналом о развитии пневмоцистной пневмонии у детей?

Мамы и папы всегда очень трепетно относятся к здоровью своих чад. Поэтому неудивительно, что они хотят знать, как определить вовремя. Безусловно, окончательный диагноз может поставить только врач, но выявить первые признаки заболевания должен уметь любой сознательный родитель. Каждый потерянный день может привести к тому, что у ребенка могут возникнуть двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и прочие осложнения.

Даже после прохождения полного курса лечения у некоторых больных наблюдается ряд специфических для пневмоцистной пневмонии осложнений. У некоторых пациентов наступает рецидив. Врачи утверждают, что если рецидив появляется не позднее 6 месяцев от первого случая заболевания, то это свидетельствует о том, что в организме возобновляется инфекция. А если он наступает более чем через 6 месяцев, то речь идет уже о новом инфицировании или реинфицировании.

Без соответствующего лечения смертность у взрослых, больных пневмоцистозом, составляет от 90 и вплоть до 100%.

Симптомы заболевания у ВИЧ-инфицированных

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных, в отличие от людей, не имеющих этого вируса, развивается очень медленно. От момента, когда начинаются продромальные явления, и до того, как наступают четко выраженные легочные симптомы, может пройти от 4 до 8-12 недель. Поэтому врачи при малейшем подозрении на наличие в организме инфекции, кроме прочих анализов, рекомендуют таким пациентам сделать флюорографию.

К основным симптомам пневмоцистоза у больных СПИДом относятся:

• высокая температура (от 38 до 40 °С), которая не спадает на протяжении 2-3 месяцев;
• резкая потеря массы тела;
• сухой кашель;
• одышка;
• нарастающая дыхательная недостаточность.

Большинство ученых придерживается точки зрения, согласно которой другие виды пневмонии у ВИЧ-инфицированных имеют такую же симптоматику, как и при пневмоцистозе. Поэтому на ранних этапах развития заболевания определить, какой именно вид пневмонии у пациента имеет место, практически невозможно. К сожалению, когда пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных выявляется, упущено бывает уже слишком много времени, и изнеможенному организму очень сложно бороться с инфекцией.

Каким образом диагностируют пневмоцистоз?

Наверняка все знают, как выглядят легкие человека. Фото этого органа выдел каждый или в учебнике по анатомии, или на стендах в поликлинике, или же в каких-либо других источниках. В информации на сегодняшний день недостатка нет. Кроме этого, ежегодно врачи напоминают всем своим пациентам, что им следует сделать флюорографию. Вопреки мнению многих, это не прихоть «придирчивых» медиков, а острая необходимость. Благодаря этому возможно вовремя выявить затемнение легкого на рентгене и, не теряя времени, приступить к лечению. Чем раньше станет известно о болезни, тем больше шансов будет на выздоровление.

Однако вряд ли кто-то из нас знает, как проявляется на рентгеновских снимках пневмоцистная пневмония. Фото такого рода в школьных учебниках не найти, а медицинские справочники и энциклопедии у большинства простых людей не вызывают никакого интереса. Более того, мы даже представления не имеем, как диагностируется это заболевание, хотя знать не помешало бы.

Сначала ставится предварительный диагноз. Врач интересуется у пациента о его контактах с людьми, входящими в группу риска (ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом).

После этого проводится окончательная диагностика. Используются следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Стадии пневмоцистоза

Различают три последовательные стадии пневмоцистной пневмонии:

• отечную (1-7 недель);
• ателектатическую (в среднем 4 недели);
• эмфизематозную (разной продолжительности).

Отечная стадия пневмоцистоза характеризуется сначала появлением слабости во всем организме, вялости, а затем редким кашлем, постепенно усиливающимся, и только в конце периода - сильным сухим кашлем и одышкой при физических нагрузках. Грудные дети плохо сосут грудь, не прибавляют в весе, а иногда вообще отказываются от материнского молока. Никаких существенных изменений на рентгеновском снимке легких не выявляют.

Во время ателектатической стадии наблюдается фебрильная лихорадка. Кашель значительно усиливается, и появляется пенистая мокрота. Одышка проявляется даже при незначительных физических нагрузках. На рентгеновском снимке видны ателектатические изменения.

У больных, переживших первых 2 периода, развивается эмфизематозная стадия пневмоцистоза, во время которой снижаются функциональные показатели дыхания и отмечаются признаки

Степени пневмонии

В медицине принято различать следующие степени тяжести заболевания:

• легкую, для которой характерна слабая интоксикация (температура, не превышающая 38°С, и незатуманенное сознание), в состоянии покоя не отмечается одышка, выявляется небольшое затмение легкого на рентгене;
• среднюю, характеризующуюся умеренной интоксикацией (температура превышает 38 °С, сердцебиение достигает 100 ударов в минуту, пациент жалуется на и т. д.), в состоянии покоя наблюдается одышка, на рентгеновском снимке отчетливо видна инфильтрация легких;
• тяжелую, протекающую с сильной интоксикацией (температура превышает отметку в 39 °С, сердцебиение превышает 100 ударов в минуту, наблюдается бредовое состояние), прогрессирует дыхательная недостаточность, а на рентгеновском снимке видна обширная инфильтрация легких, высока вероятность развития различных осложнений.

Какое лечение назначают больным пневмоцистной пневмонией?

Бесспорно, что знание того, как определить воспаление легких, является огромным плюсом для каждого человека. Однако этого недостаточно. Мы не врачи и точного диагноза поставить не можем. Существует не один вид пневмонии, и определить одностороннее или двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и другие формы недуга неспециалисту не по силам. Поэтому о самолечении не может идти и речи. Главное - не затягивать и довериться медикам. После проведения всех необходимых исследований врач точно сможет сделать вывод о том, является ли причиной плохого самочувствия пациента именно пневмоцистная пневмония. Лечение назначается исключительно после подтверждения диагноза и заключается в проведении организационно-режимных мероприятий и медикаментозной терапии.

Организационно-режимные мероприятия включают в себя непременную госпитализацию больного. В стационаре пациент получает медикаментозное лечение и соблюдает диету, рекомендованную врачом.

Медикаментозная терапия состоит из этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Пациентам обычно назначаются препараты "Пентамидин", "Фуразолидон", "Трихопол", "Бисептол", а также различные противовоспалительные средства, медикаменты, способствующие отхождению мокроты и облегчающие отхаркивание, муколитики.

"Бисептол" назначают перорально или внутривенно. Препарат хорошо переносится и предпочтительнее "Пентамидина" при назначении больным, не страдающим СПИДом. "Пентамидин" вводят внутримышечно или внутривенно.

ВИЧ-инфицированные пациенты, кроме всего прочего, проходят антиретровирусную терапию, поскольку у них пневмоцистная пневмония возникает как следствие ослабленной иммунной системы. Для лечения пневмоцистоза у больных СПИДом в последнее время все шире применяется альфа-дифторметилорнитин (ДФМО).

Профилактика

Профилактика пневмоцистоза включает в себя ряд мероприятий, среди которых необходимо отметить следующие:

1. Чтобы исключить инфицирование в детских медицинских учреждениях, в стационарах, в которых проходят лечение онко- и гематологические больные, весь персонал без исключения периодически должен быть обследован на предмет наличия инфекции.
2. Медикаментозная профилактика лиц, входящих в группу риска. Данная профилактика бывает двух видов: первичная (до того как начнет развиваться заболевание) и вторичная (профилактика после полного выздоровления с целью предотвращения рецидивов).
3. Своевременное обнаружение пневмоцистной пневмонии и немедленная изоляция больного.
4. Регулярная дезинфекция в местах, где были зафиксированы вспышки пневмоцистоза. Для этого следует делать влажную уборку, используя 5% раствор хлорамина.

До недавнего времени большинство специалистов относило пневмоцисты к простейшим. Это подтверждалось эффективностью многих противопротозойных и неэффективностью противогрибковых препаратов, а также отсутствием эргостерола и некоторых других веществ в клеточной стенке пневмоцист. Однако сейчас можно с уверенностью говорить о таксономической принадлежности этого микроорганизма к дрожжеподобным грибам.

Эпидемиология.

Эпидемиология ПЦП изучена недостаточно. Пневмоцисты широко распространены среди людей (1-10% здоровых людей являются носителями пневмоцист). Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Первичное инфицирование P.jiroveci обычно происходит в раннем детстве; 2/3 здоровых детей имеют антитела к P.jiroveci к 2-4 годам. Эффективных мер, способных предотвратить инфицирование этим микроорганизмом, не существует.

У взрослых ПЦП обычно является следствием реактивации латентной инфекции. У детей грудного возраста, напротив, инфекция обычно первичная, поэтому предшествующего иммунитета у них нет, и заболевание протекает тяжело.

Около 90% случаев ПЦП регистрируется среди пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл (или < 15%), но иногда может возникать и при уровне лимфоцитов CD4 > 500 клеток/мкл, в период сероконверсии заболевания. Другие факторы, ассоциированные с высоким риском ПЦП представлены в табл. 6.

Факторы, ассоциированные с высоким риском ПЦП

ПЦП наиболее частая СПИД-индикаторная патология у детей – 34% случаев СПИДа у детей (данные CDC, 1995). Чаще всего эта инфекция развивается у детей первого года жизни (57-72% случаев), пик заболеваемости приходится на 3-6 месяцев, поэтому детям первого года жизни особенно показана медикаментозная профилактика. Риск ПЦП на первом году жизни у ВИЧ-инфицированных детей, не получающих профилактику, составляет 7-20%. У детей, получающих профилактику бисептолом, ПЦП практически не регистрируется. ПЦП – самая частая причина смерти младенцев, инфицированных ВИЧ (от нее умирают 50-60% младенцев на стадии СПИДа).

Клиника.

Обычно инкубационный период варьирует от 8 — 10 дней до 5 нед., чаще 20-25 дней.

Клинические признаки ПЦП неспецифичны. Начало заболевания иногда похоже на проявление банальной инфекции дыхательных путей, что затрудняет своевременную диагностику. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно (от нескольких дней до нескольких недель) с непродуктивного кашля (вначале это только навязчивое покашливание, затем кашель становится мучительным, коклюшеподобным, особенно в ночное время), прогрессирующей одышки, субфебрильной температуры. Одышка является наиболее характерным и ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных.

С клинических позиций при манифестном течении заболевания выделяют три стадии поражения легкого:

• отечная;
• ателектатическая;
• эмфизематозная.

Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительные (слабость, вялость, снижение аппетита). Температура нормальная или субфебрильная. Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего (у 15-20%) описывается как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Нормальная рентгенологическая картина грудной клетки не исключает наличия ПЦП.

Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед.) характерна выраженная одышка в покое (у детей до 80-150 дыхательных движений в 1 мин.), соотношение пульса и дыхания нередко 1:1, пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Цианоз. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологически на этой стадии более чем в половине случаев отмечается появление диффузных билатеральных облаковидных прикорневых инфильтратов, распространяющихся от корней легких к периферии (симптом «бабочки»), а также – обильные очаговые тени. Участки повышенной пневматизации сочетаются с перибронхиальными инфильтратами, картина легких при этом получила ряд образных названий – «матовые стекла», «ватные легкие», «легкие сквозь вуаль», «хлопья снега».

Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при ЦМВ-пневмонии, атипичных микобактериозах, ЛИП.

При КТ с высоким разрешением выделяют следующие признаки ПЦП:

• ограниченные или диффузные билатеральные затемнения по типу «матового стекла»;
• центральная, прикорневая или верхнедолевая локализация изменений; наличие неправильной формы полостей деструкции с утолщенными стенками или тонкостенных кист;
• консолидация легочной ткани, ретикулярные и септальные утолщения (при разрешении болезни); бронхо- и бронхиолоэктазы, формирующиеся в результате пневмоцистного бронхиолита;
• наличие мелких узелков, расположенных центролобулярно или диффузно;

Последняя, эмфизематозная стадия (продолжительность вариабельная) характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторокса. Это осложнение является редким, но пневмоторокс склонен к рецидивированию и трудно поддается стандартной терапии. Он развивается вследствие низкой эластичности легочной ткани даже при небольшой физической нагрузке, проведении диагностических или лечебных процедур. Его особенности заключаются в спонтанном характере и отсутствии сообщения плевральной полости с бронхом. Наиболее типичными симптомами пневмоторакса является нарастание дыхательной недостаточности, затрудненное дыхание, реже появление подкожной эмфиземы.

ПЦП у детей обычно протекает с тяжелой гипоксией. У грудных детей описаны случаи быстрого прогрессирования инфекции с развитием дыхательной недостаточности в течение нескольких дней; от ПЦП даже при оптимальном лечении умирают примерно 50% детей. Агрессивный характер инфекции обусловлен слабостью клеточного иммунного ответа в этом возрасте в сочетании с отсутствием предшествующего иммунитета к возбудителю.

Лабораторные данные.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. Неспецифические показатели: ускорение СОЭ > 50 мм/ч, эозинофилия. Может обнаруживаться анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

В биохимическом анализе крови для ПЦП характерна повышенная суммарная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (> 500 мг/дл) – частый, высокочувствительный, как отражение дыхательной недостаточности, но неспецифичный показатель. Активность ЛДГ обычно повышена также при ТБ, пневмонии другой этиологии, эмболии легочной артерии, гемолизе, лимфомах, терапии азидотимидином, поражении сердца и печени или диссеминированном токсоплазмозе.

Гипоксемия – самое характерное лабораторное нарушение, может колебаться от легкой до умеренной (рО2 > 70 мм.рт.ст., альвеолярно-артериальная разница по кислороду – >35 мм.рт.ст). Гипоксемия соответствует тяжести заболевания.

Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПЦП.

В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных без ВИЧ.

Длительное наличие симптомов заболевания (в течение нескольких недель), предшествующие эпизоды ПЦП, выраженные рентгенологические изменения и гипоксемия, а также значительное повышение ЛДГ обычно свидетельствуют о плохом прогнозе.

Диагностика. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента ПЦП в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими интерстициальными пневмониями (ЛИП, ЦМВ, ВЭБ).

Специфическая диагностика.

Этиологическая диагностика инфекции основана на выявлении возбудителя в биологическом материале из респираторного тракта: в мокроте, в жидкости БАЛ, трахеальном аспирате, биоптате легочной ткани.

Существуют определенные трудности при получении мокроты, так как кашель у больных ПЦП, как правило, непродуктивный. Спонтанно отхаркиваемая мокрота имеет низкую чувствительность и не должна рассматриваться для лабораторного анализа на пневмоцисты.

Индуцированное отделение мокроты достигается с помощью ингаляции (например, через небулайзер) гипертонического (3%) раствора NaCl в течение 5-10 мин. Пневмоцист в мокроте, даже при использовании солевой ингаляции, обнаруживают не более чем у половины больных (чувствительность метода — 50-60%). Индуцированное отделение мокроты обладает такими несомненными достоинствами, как низкая стоимость и высокая безопасность для пациента. Однако при этом пациенты в большом количестве выделяют пневмоцисты во внешнюю среду, подвергая тем самым опасности окружающих.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) во всем мире считается оптимальным методом для диагностики ПЦП . Для этого через бронхоскоп (введенный в периферический бронх обычно правой средней доли) дробно (по 20–30 мл) инстиллируется 100 –250 мл стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется. Когда объем аспирата достигает 50 мл, полученный материал центрифугируется, осадок окрашивается и исследуется на наличие пневмоцист. Микроскопия жидкости, полученной при БАЛ считается оптимальным (с точки зрения стоимости/эффективности) методом исследования с чувствительностью 84-97%.

ПЦР – один из наиболее перспективных методов диагностики ПЦП, особенно у новорожденных, когда трудно получить адекватный материал для других методов исследования. Применение ПЦР также может значительно повысить диагностическую чувствительность исследования мокроты. Так, в одном из исследований чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты у пациентов с документированной ПЦП составила 100% по сравнению с 38–53% при окраске толуидиновым синим и с антителами.

Алгоритм диагностикм пневмоцистной пневмонии методом ПЦР

Разработаны различные критерии и алгоритмы обследования пациентов в целях диагностики ПЦП. Приводим алгоритм обследования больных с подозрением на ПЦП
Окончательный диагноз ПЦП ставится при обнаружении цист или трофозоитов в мокроте или жидкости БАЛ.

Рекомендации по терапии ПЦП. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) – препарат выбора для этиотропной терапии ПЦП. Лечение ПЦП начинается с внутривенного введения ТМП/СМК (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/сут в 4 введения). Рекомендуемый курс терапии ПЦП – 21 день.

Лечение ПЦП у детей начинают с назначения ТМП/СМК(суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/сут в 4 введения). После стихания острых проявлений пневмонии детям с легким или средней тяжести течением болезни, у которых нет нарушений всасывания и поноса, можно назначать ТМП/СМК в/в 10 мг/кг каждые 12 часов и, если ребенок получает пероральное питание, перейти (примерно на 2-й неделе лечения) на прием препарата внутрь и продолжать лечение до общей продолжительности 21 суткок.

При неэффективности ТМП/СМК или аллергии на него переходят на препараты второго ряда (табл.7).

Препараты второго ряда для лечения ПЦП у детей

При неэффективности ТМП/СМК решают вопрос о проведении повторного БАЛ или биопсии легкого.

При БАЛ часто кроме P.jirovecii выявляют ЦМВ, однако ганцикловир следует назначать только тем детям, у которых стандартное лечение ПЦП не дает результата.

При ПЦП тяжелой и средней тяжести можно назначить преднизолон внутрь: 2 мг/кг в течение 1 недели, 1 мг/кг в течение 1 недели, 0,5 мг/кг в течение 1 недели.

Вторичная профилактика ПЦП.

После успешного лечения острого случая ПЦП для предупреждения рецидива необходимо проводить длительную вторичную профилактику ТМП/СМК (доза как для первичной профилактики, см.ниже).

Вторичную профилактику можно отменить, если уровень лимфоцитов CD4 стал выше 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне, по крайней мере, 3 месяца, как результат АРТ.

Первичная профилактика ПЦП у детей.

Медикаментозная профилактика ПЦП очень эффективна. Главным фактором риска этой инфекции служит низкое число лимфоцитов CD4, однако при решении вопроса о начале профилактики следует учитывать и ряд других факторов. Во-первых, необходимо соотнести число CD4 с возрастными критериями. Во-вторых, следует помнить, что у детей первого года жизни с быстрым прогрессирование ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 иногда снижается быстро, и ПЦП может развиться раньше, чем это снижение будет выявлено. Наконец, ПЦП может развиться у ребенка до того, как ВИЧ-инфекция у него будет установлена.

В связи с этим, профилактика ПЦП показана не только детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или снижением числа лимфоцитов CD4, а всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями .Поскольку ПЦП редко развивается в первые 1,5 месяца жизни, начало ее профилактики можно отложить до 4-6 недельного возраста, т.е. до завершения АРВ профилактики (табл.8). В этом случае можно избежать нейтропении, которая может развиться при одновременном приеме зидовудина и ТМП/СМК. Профилактика назначается до исключения диагноза ВИЧ-инфекции вирусологическими методами.

Профилактика показана также всем детям первого года жизни с подтвержденной ВИЧ-инфекцией независимо от клинического состояния и доли лимфоцитов CD4 (табл.8).

У детей старше 1 года показания к профилактике ПЦП определяются числом лимфоцитов CD4 (табл.8). Решение о продолжении профилактики у ВИЧ-инфицированного ребенка старше 1 года, у которого нет строгих показаний для профилактики, принимается индивидуально. Основанием для назначения профилактики ПЦП ВИЧ-инфицрованному ребенку любого возраста может быть быстрое снижение числа лимфоцитов CD4.

Показания к медикаментозной профилактике ПЦП

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ в течение 3-6 мес.число лимфоцитов CD4 увеличивается > 200 клеток/мкл.

У ВИЧ-инфицированных детей, также как и у взрослых, профилактика ПЦП может быть прервана после документированной АРТ-индуцированной иммунной реконституции.

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ число лимфоцитов CD 4 увеличивается > 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне по меньшей мере в течение 3-6 мес.