Субъективное и объективное исследование слуха. Методы исследования слуха

В настоящее время врачи-специалисты - аудиологи, сурдологи, оториноларингологи - применяют субъективные и объективные методы диагностики слуха. Рассмотрим эти методы подробнее. 1

Объективные методы:

^ Акустическая импедансометрия (тимпанометрия) применяется для обследования и выявления причин заболеваний среднего уха. При этом исследовании в ухо пациента вставляется специальная пробочка, соединенная с импедансометром, через которую в наружном слуховом проходе создается отрицательное или положительное давление, а также подаются различные звуки. График зависимости импеданса от изменения давления в широком диапазоне может дать важную информацию о состоянии среднего уха, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

^ Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые свидетельствуют о нормальном функционировании слухового рецептора. Эти колебания могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона. Чаще всего метод ОАЭ используется для скрининга новорожденных и для обследования слуха детей первого года жизни. Если ОАЭ регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога. Процедура абсолютно безболезненная, занимает всего несколько минут и может проводиться, когда ребенок спит.

Электрокохлеография - метод регистрации вызванной активности улитки и слухового нерва, возникающей после предъявления короткого акустического стимула. Активность эта включает пресинаптические микрофонный (МП) и суммационный (СП) потенциалы и постсинаптический потенциал действия интракохлеарной порции слухового нерва. Основную ценность метод представляет при диагностике состояний, сопровождающихся эндолимфатическим гидропсом. Регистрация вызванных электрических потенциалов позволяет определить, не поражен ли слуховой нерв или какой-либо отдел головного мозга. Метод заключается в измерении электрической активности головного мозга в ответ на звуковые сигналы.

Объективные методы используются для исследования слуха не только у взрослых, но и у маленьких, и даже новорожденных детей.

Субъективные методы 1

Аудиометрия - наиболее простое и доступное исследование, проводимое с помощью специального прибора - аудиометра, с помощью которого оценивается величина снижения слуха. Обычно человек способен воспринимать звуки частотой от 20 Гц до 20000 Гц. Для понимания речи достаточно слышать звуки в диапазоне от 200 Гц до 6000 Гц. Речевая аудиометрия позволяет определить процент слов, которые может разобрать человек, при различной громкости их воспроизведения.

^ Тональная пороговая аудиометрия - это определение порогов слышимости на частотах от 125 до 8000 Гц. Измерения проводятся в специально оборудованной, защищенной от шума комнате. Сигнал подается в ухо пациента либо через наушник или вкладыш (исследование воздушной проводимости), либо через костный вибратор (исследование костной проводимости). Пациенту предъявляются звуки различных частот с разной интенсивностью. Когда пациент слышит звук, он сообщает об этом, нажимая сигнальную кнопку. Поскольку результат определяется по реакции пациента, измерения организованы так, что пациент не видит, когда оператор переключает частоты и изменяет интенсивность сигнала. По результатам измерений строится аудиограмма, которая необходима для правильного выбора и настройки слуховых аппаратов. Пороговое тональное аудиометрическое обследование должно являться первичным или «обзорным» обследованием слуховой функции.

Измерение порога слышимости методом тональной аудиометрии проводят с помощью наушников отдельно для каждого уха. Определение порога слышимости с помощью громкоговорителя рекомендуется только в исключительных случаях, например для малолетних детей и при испытании слуховых аппаратов. Аудиометрическую проверку слуха следует проводить в помещении, хорошо защищенном от мешающих внешних шумов. Наушник нужно надежно закрепить к контролируемой стороне головы.

Пункты измерения, полученные при проверке слуха, необходимо немедленно с помощью полуавтоматических средств отмечать в формуляре аудиограммы, используя единые символы (например, «х» - воздушная проводимость слева, «о» - воздушная проводимость справа).

Измерения всегда начинают с лучше слышащего уха. Прежде всего проводят тестирование на средней (тональной) частоте, обычно 1000Гц (1кГц). Затем с октавным интервалом контролируют порог слышимости при 2000 Гц, 4000 Гц, 8000 Гц. После этого еще раз проверяют порог слышимости определенный при частоте 1000Гц, корректируют его в случае отклонения результатов и при необходимости проводят повторный контроль результатов полученных при всех других частотах. Далее определяют порог слышимости при частотах 500, 250 и 125 Гц и, наконец, восполняют частоты верхнего диапазона. При этом можно проверить, не имеет ли линия, соединяющая пункты измерения (так называемая кривая порога слышимости), резких изломов, что иногда может объясняться неточностью ответов пациента. В таких случаях требуется многократная проверка. Если отдельные пункты измерения порога чувствительности при различных частотах представляются вероятными, их соединяют отрезками прямой. Для определения порога слышимости по тональной частоте не рекомендуется использовать звуки большой длительности. Контроль прерывистыми звуками дает более достоверные результаты. Наиболее благоприятная последовательность из двух тональных импульсов в секунду. Порог слышимости не изменяется от применения импульсных тонов достаточной продолжительности, но облегчает пациенту распознание звуков вблизи порога слышимости особенно в тех случаях, когда невозможно полностью избежать мешающих внешних шумов или у самого пациента возникают шумы в ушах. Скорость, с которой следует повышать уровень длительного тона при исследовании порога слышимости, зависит от реакции пациента. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет примерно 1/10 секунды. Для пациентов с нормальным временем реагирования рекомендуется повышать громкость на 10-20 дБ в секунду. Для пациентов с замедленной реакцией иногда необходимо значительно уменьшать скорость повышения уровня. Проводя испытания с различной скоростью усиления сигналов одинаковой частоты, можно проверить, будет ли полученный порог слышимости зависеть от скорости подачи усиления. В таком случае необходимо провести скорость усиления звука в соответствие с реакционной способностью пациента.

К точности определения порога слышимости нельзя предъявить слишком высоких требований, так как все психофизические эксперименты, к каковым относится и определение порога слышимости, дают нормальную амплитуду вариации. Для одного и того же пациента в разное время могут быть получены различные значения порога слышимости. Нормальный разброс значений при определении порога слышимости методом тональной аудиометрии составляет 10 дБ. Определив порог слышимости по воздушной проводимости для лучше слышащего уха, необходимо повторить те же измерения на ухе с ослабленным слухом. Если оба уха слышат одинаково, тоне имеет значения, с какого уха начинать.

Важным фактором является определенная зависимость остроты слуха у детей от тонуса вегетативной нервной системы, который меняется в течение суток. Поэтому желательно проводить исследования в одно и то же определенное время дня, а именно утром. В это время имеется еще относительное равновесия между тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Это особенно важно при повторных обследованиях того же самого ребенка. Можно также проводить «групповые исследования» с участием 2 - 3 детей. Такая обстановка успокаивает ребенка, а кроме того возможно возникновение соревнования между детьми, которое настраивает детей на работу. Нередко плохо контактирующий ребенок, отказывающийся от исследования, в присутствии других детей, несомненно под их влиянием, становится спокойным, заинтересованным, желает повторить то, что на его глазах делал его сверстник.

Довольно трудным является вопрос о начальной интенсивности подаваемого звука. Для этого предложено несколько способов, которые связаны или с подачей звуков с большой надпороговой интенсивностью, или, наоборот, с наращиванием интенсивности от нулевого уровня до появления восприятия. При первом методе подается звук заведомо слышимый (это дает ребенку возможность скорее осознавать, что содержать в себе понятия «тон» или «звук», о которых ему говорили перед началом исследования). После того, как ребенок услышит первоначальный тон, постепенно, с интервалами в 5 или 10 дБ ослабляют интенсивность до тех пор, пока его восприятие не исчезнет. С этого уровня медленно увеличивают интенсивность тона до того момента, пока у ребенка вновь не появится ощущение звука. Это и будет то пороговое восприятие звука, которое объясняется детям как звук «едва-едва». В другом случае звук подается с очень малого значения интенсивности и постепенно его увеличивается до тех пор, пока ребенок его не услышит.

Результаты измерения порога слышимости с использованием чистых тоновых сигналов для воздушной и костной проводимости дают представление о потере слуха на определенных частотах и позволяют различать между нарушениями звукопроводимости и лабиринтными нарушениями или же комбинацией тех и других.

Вместе с клиническим диагнозом результат такой проверки служит важным указанием по выбору соответствующего метода терапевтического лечения.

Нормальная кривая порога слышимости для костной проводимости при одновременной потере слуха для воздушной проводимости свидетельствует о нормальном состоянии внутреннего уха, при котором ставится диагноз: нарушение звукопроводимости. Такое нарушение слуха сегодня, как правило, должно устраняться оперативным путем. Если по каким-либо причинам оперативное вмешательство невозможно, для пациента легко подобрать подходящий слуховой аппарат.

Если потеря слуха для воздушной и костной проводимости практически одинакова, имеет место чисто лабиринтное нарушение. Однако установленная потеря слуха, не позволяет судить о том, насколько возможно с помощью слухового аппарата использовать сохранившиеся остатки слуха. Сведения о том может дать измерение степени различения речи.

Если слух пациента различен для одной и другой стороны, то иногда приходится устанавливать настолько большую громкость для хуже слышащего уха, что звук начинает восприниматься скорее другим, более здоровым ухом. Это явление называют «суперпозиционным слушанием». Его следует избегать, чтобы не получить в результате измерений искаженный порог слышимости. Ведь пациент обычно не различает, слышит ли он звук справа или слева. Лишь очень внимательные пациенты обращают внимание испытующего на то, что слышат звук другим ухом, а не тем, которое проверяется. Для того чтобы исключить влияние суперпозиционного слушания на результаты измерения, необходимо искусственно ухудшать восприятие на здоровой стороне, т.е. приглушать звук для лучше слышащего уха.

Для приглушения можно использовать другие звуки и шумы. Использование тональных звуков не рекомендуется по той причине, что пациенту трудно различать между звуками, воспринимаемыми испытуемым и не испытуемым ухом. Только в том случае, когда для приглушения используется непрерывный, а для контроля прерывистый тон, возможно приглушение тем же звуком, которым контролируется другое ухо.

Более эффективно приглушение шумами, причем узкополосные шумы следует предпочесть широкополосным, так как вероятность ошибок при этом снижается. При использовании приглушения следует иметь в виду, что суперпозиционирование контрольных тонов возможно лишь в том случае, если их громкость более чем на 50% превышает порог слышимости для лучше слышащего уха.

Следовательно, для того чтобы с уверенностью исключить суперпозиционирование, нужно помнить, что оно возможно с того момента, когда для достижения порога слышимости на стороне хуже слышащего уха громкость повышается до значений, на 40 дБ превышающих порог слышимости для лучше слышащего уха. Это правило распространяется на испытания с применением звуков воздушной проводимости; при костной проводимости суперпозиционирование возможно уже начиная с порога слышимости лучше слышащего уха, т.е. приглушение необходимо создавать сразу же, как только громкость контрольного звука превысит порог слышимости лучше слышащего уха

Самый простой и надежный способ приглушения или искусственного ухудшения слуха заключается в том, что узкополосный шум на стороне приглушаемого уха усиливают пропорционально усилению контрольного звука для хуже слышащего уха. Если приглушающий шум и контрольный звук сохраняют одинаковую громкость, то в большинстве случаев, когда необходимо приглушение, сколько-нибудь значительное искажение результатов будет практически исключено. Шум при этом задают одновременно с контрольным звуком и усиливают пропорционально ему. Громкости контрольного звука и приглушающего шума в течение всего испытания остаются одинаковыми. Если на стороне лучше слышащего уха имеет место нарушение звукопроводимости, необходимо с самого начала усиливать приглушающий шум на величину, равную составляющей звукопроводимости, по сравнению с громкостью контрольного тона для хуже слышащего уха. Правда, этот метод может оказаться неэффективным, если мы имеем дело со значительной комбинированной тугоухостью одного или обоих ушей.

Если в исследуемом ухе имеется звукопроводящая тугоухого, а в неисследуемом - звуковоспринимающая, то в таком случае применение заглушения будет иметь незначительную роль. Так как больной звуковоспринимающий аппарат слабо реагирует на окружающий звуковой фон и требует небольшой интенсивности маскирующего шума (10-20 дБ над порогом слуха). В противоположном случае роль маскировки значительно возрастет. Так при кондуктивной тугоухости костная чувствительность значительно обостряется, и звук от костного вибратора будет восприниматься лучше по стороне неисследуемого уха, что требует увеличения маскирующего шума до 20-30 дБ над порогом слуха, однако по мнению некоторых авторов 1 (Ю.Б. Преображенский, Л.С. Годин) он не должен превышать 70 дБ. Вообще, применение маскировки у детей требует специального объяснения и ознакомления с маскирующим шумом; иначе его подача может привести к негативной реакции (испуг, отказ от исследования и др.).

Иногда применение маскировки неэффективно и тогда можно воспользоваться комплексом латераллизованных проб; это происходит в следующих случаях:

1. Если имеется комплексное нарушение лучше слышащего уха (комплексное нарушение звукопроводящей системы с потерей слуха равной или большей 10 дБ и комплексное нарушение звуковоспринимающей системы с потерей слуха равной или большей 15 дБ).

2. Если применение маскировки противопоказано после звукоулучшающей операции на лучше слышащем ухе.

3. В случае психологически плохого переношения маскировки.

4. Сам комплекс латераллизованных проб включает в себя опыт Штенгера, при котором больному даются наушники, а на лучше слышащее ухо подается сигнал (равный тон) на 5 дБ выше порога слышимости. В течение всего исследования интенсивность его не меняется. Целью обследования является определение порога слышимости для прерывистого тона, поэтому на хуже слышащее ухо подается прорывный тон, которого интенсивность повышается, пока обследуемый не услышит его.

Игровая аудиометрия применяется для исследования слуха у детей младше 4-х лет. Специальная методика позволяет определять состояние слуха у детей в процессе игры. Исследование слуха у детей раннего возраста, по всеобщему признанию, представляет весьма трудную задачу. Основной трудностью, с которой сталкиваются исследователи, является выбор методики исследования, с помощью которой, можно произвести измерение слуховой чувствительности, и критерии оценки состояния слуха (имеется ввиду возрастные особенности слуха и т. д.).

По своему существу игровая аудиометрия является обычным видом аудиометрического обследования, проводимым в виде игры. Данный метод используется с того момента жизни ребенка, когда можно у него выработать условный рефлекс. У ребенка есть кнопка, на которую он должен нажать в тот момент, когда услышит звук. Но использование кнопки не соответствует психологическому статусу ребенка раннего возраста, поэтому в настоящий момент ребенок использует вместо нее, например, пирамидку. Когда ребенок услышит звуковой сигнал, то должен надеть колечко пирамидки на стержень. Кроме этого обычно условный рефлекс подкрепляется показом картинки или игрушки.

Большое значение имеет учет возрастных особенностей при проведении исследования. Прежде всего, надо помнить об этом, что у маленького ребенка иные пороги восприятия, чем у взрослого или подростка. Кроме того, имея в виду, что большинство исследуемых относится к не говорящим, то применение речевой аудиометрии не подходить и надо ограничиваться проведением тональной пороговой и надпороговой аудиометрии. Надо также внимательно следить за реакциями ребенка. Иногда он хочет увидеть картинку и поэтому необходимо делать разные, по продолжительности паузы между звуками. К особенностям относится тоже характер работы ребенка. Известно, что есть дети, которые сразу реагируют на подачу звукового сигнала. Но некоторые ждут того момента, когда он закончится, поэтому экспериментатору, перед проведением основного обследования надо подстроится под стиль работы обследуемого. Работа с детьми, у которых наблюдаются различные формы задержки психического развития, тоже имеет свои особенности работы. Это, как правило, медленность действий. Из этого можно сделать вывод, что исследователь, кроме того, что с начала исследования должен не только подстроиться под манеру работы ребенка, но и быть знаком с медицинскими документами, имеющимися на него, где указываются все особенности развития и настоящего состояния интеллекта исследуемого. Нужно добавить, что иногда ребенок отказывается работать. Это может быть связано с тем, что экспериментатор является для ребенка чужим лицом и в этом случае нужно привлечь к обследованию человека хорошо знакомого пациенту.

Важным условием изучения органа слуха является выработка процесса прислушивания - установочной реакции прислушивания, которая является условной комплексной реакцией и проявляется в «торможении и позе» (у взрослого человека вырабатывается ее с помощью установки «слушайте внимательно...»). Во время этого процесса наступает мобилизация порогов восприятия. Во время проведения обследования однообразный тип смену игрушек и/или картинок может утомлять ребенка и являться причиной некорректных результатов. Поэтому важно, чтобы повобрать такие схемы их смены, которые были бы интересны ребенку. Он должен также почувствовать, что управляет процессом их появления, что дает еще один стимул для работы.

Речевая аудиометрия является основным методом определения состояния слуха до и после протезирования и оценки качества слухопротезирования. Врач предъявляет пациенту специальные тестовые последовательности слов, которые воспроизводятся с различными уровнями громкости. Пациент повторяет услышанные слова. Результат определяется по количеству правильно услышанных слов при соответствующих уровнях громкости. Речевая аудиометрия позволяет более точно подобрать и настроить слуховой аппарат с целью достижения максимально возможной разборчивости речи. Особенностью речевой аудиометрии является то, что в отличие от других методов обследования она позволяет не только врачу, но и пациенту объективно оценить состояние собственного слуха и эффективность слухового аппарата. Речевая аудиометрия в отличие от тональной использует «социально адекватный» 1 раздражитель слухового анализатора - речь. Определение возможности воспринимать звуки речи является одним из важнейших факторов для оценки имеющегося у человека дефекта слуха, а также для определения дальнейших реабилитационных мер; для оценки уже проводящихся.

У взрослых определяется 5 порогов речевого слуха. У детей предлагается 2 определять 3 порога - порог первоначального ощущения речи, порог 50% и 100% разборчивости речи. Усредненная кривая разборчивости речи находится в интервале от 15 до 45 дБ. Имеются два способа подачи теста - с магнитофона или «живым» голосом исследователя через микрофон; имеются также два способа восприятия - через наушники или через динамик в свободном звуковом пространстве. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. При подаче из магнитофона достигается равномерную интенсивность, но при этом выступают дополнительные искажения речи. Преимуществом подачи «живого» голоса через микрофон является большая физиологичность, наличие возможности использования индивидуально подобранных слов в соответствии со словарным запасом исследуемого. Однако необходимость равномерной интенсивности может быть здесь достигнута только путем долгих тренировок.

У больных с тугоухостью она смещается вправо, в сторону увеличения интенсивностей, а при резко выраженной тугоухости появляется нарушение различия речи. У таких больных увеличение интенсивности при подаче речевого теста не улучшает, а, наоборот, ухудшает разборчивость речи 1 , что в значительном числе случаев приводит к отсутствию порога 100% разборчивости.

Преимущество подачи через телефон заключается в том, что можно достичь большую максимальную интенсивность, а также, в случае необходимости (если разница между порогами восприятия ушей составляет больше 30 дБ) такой способ позволяет применить маскировку. Определение порогов разборчивости речи ведется из процентного расчета числа услышанных слов к числу всех поданных слов (в каждой группе имеется 10 слов).

Для проведения речевой аудиометрии можно воспользоваться следующими тестами:

1. Тест числительных Хоршака. В этом тесте в качестве слов подаются числительные, а сам опыт заканчивается на метке, когда исследуемый слышит не менее 50% числительных. В норме человек 50% слов различает при громкости в 20 дБ и с этой величиной надо сравнивать его конкретный результат.

2. Тест разборчивости реальной речи (например, тест разборчивости русской речи Гринберга и Зиндера). В этом тесте используется набор из бытовых слов, а изучение заканчивается, когда исследуемый слышит 100% слов. В норме человек различает 100% слов при громкости 50 дБ и сравнение надо проводить, как в выше упомянутом тесте.

Эти тесты проводятся через наушники. Определение снижения порога различения:

При определении порога снижения разборчивости речи необходимо установить способность понимания речи при различной громкости и нанести полученные результаты в виде кривой на речевую аудиограмму. Затем по максимальному значению определяют порог различения, а форма кривой показывает, способен ли испытуемый правильно понимать речь не только «нормальной громкости», но и очень громкую (в дальнейшем усиливаемую слуховым аппаратом).

^ Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи

Выбор слов для исследования должен быть удовлетворяющим определенным акустическим требованиям, так как звуки речи обладают разной степенью громкости и выслушиваются ухом на очень разных расстояниях. Есть звуки в спектре которых преобладают высокие фонемы, и к которым очень чувствительно человеческое ухо (, и др.). Эти звуки воспринимаются с далекого расстояния. Есть также звуки, в спектре которых преобладают фонемы средней и низкой частоты (, и др.);они воспринимаются с менее далеких расстояний. При обследовании ребенка надо по дБирать такие слова, значение которых известно ребенку и в которых содержатся звуки, наиболее воспринимаемые ухом (автобус, оса, хвост и т.д.) 1 , У детей с сильным снижением слуха нужно знать уровень их речевого развития. Если у ребенка имеются в запасе только отдельные слова, то нужно использовать именно их, если сохранились лепетные слова, которыми ребенок определяет окружающий мир, то использовать эти звукосочетания. Необходимо учитывать, что дети не очень любят повторять, в том числе и то, что они хорошо слышат, а также и то, что им быстро надоедает однообразное обследование. Поэтому в процессе исследования нужно прибегать к игре: выражать удивление или радость, когда ребенок воспринимает слово, использовать метод диалога, показывать картинки соответствующие словам и т.д. Количественная оценка состояния слуховой функции при исследовании шепотом и речью производится на основании определения того расстояния, с которого ребенок правильно воспринимает произносимые слова. Но следует учитывать, что расстояние, с которого слышит обследуемый, зависит не только от состояния его слуховой функции, но также и от громкости произношения, и от разборчивости дикции исследователя.

При обследовании слуха шепотом слова должны произноситься на резервном воздухе (вдох - выдох - шепот), что способствует уравнению громкости шепота у разных лиц, а также с хорошей разборчивостью, с определенной скоростью произношения, дающей ребенку возможность осознать сказанное. Исследователь во время произношения не должен двигаться, чтобы не отвлекать внимания ребенка. У детей в возрасте 5-7 лет исследование нужно начинать более громким голосом, постепенно отходя от ребенка. Это нужно для того, чтобы привлечь внимание ребенка, а также дать возможность его слуховому анализатору адаптироваться к голосу человека ведущего обследование. У детей старше 7 лет можно начинать с максимального расстояния и постепенно приближаться до тех пор, пока правильно не повторит слово. В процессе исследования, как шепотной, так и разговорной речью нельзя менять слова если ребенок их не воспринимает, а необходимо повторять одно и то же слово до тех пор, пока исследуемый его не повторит. Важным является заглушение неисследуемого уха (например, при помощи вдавления в наружный слуховой проход козелка или намоченного пальца).

При исследовании состояния слуховой функции у детей старше 7 лет можно пользоваться специальными детскими таблицами, соответствующими возрасту, а также проверять фонематический слух, т.е. способность различать отдельные, схожие между собой в акустическом отношении фонемы («чашка» - «шашка», «коза» - «коса» и др.). Практика также показывает, что после проведения обследования на каждое ухо в отдельности нужно также проверить бинауральный слух, при котором снижаются пороги восприятия звука, а также ненамного улучшается дифференциация.

При проведении анализа полученных результатов нужно обращать внимание на наличие или отсутствие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи, так как при нарушении звукопроведения разница между ними будет невелика, а при нарушении звуковосприятия она значительная.

У детей старше 7 лет значительно изменена фонетическая разборчивость. Восприятия шепота на расстоянии меньше 1м указывает на значительную тугоухость; полное невосприятие шепота и значительное (1-2м) ухудшение восприятия разговорной речи указывает на тяжелую форму тугоухости, затрудняющую не только речевое развитие, но и речевое общение.

^ Определение динамического диапазона:

Так называемый динамический диапазон соответствует рабочему диапазону уха в пределах между порогом слышимости и границей рабочего участка модуляционной характеристики. Приблизительной мерой рабочего участка модуляционной характеристики является так называемый порог дискомфорта, при превышении которого пациент указывает на неприятную громкость звука. Это ощущение дискомфорта объясняется прежде всего возникновением сильных энауральных искажений, однако зависит и от центральной оценки громкости, т.е. от трудно поддающихся контролю психогенных критериев оценки. Несмотря на такую ограниченную достоверность, порог дискомфорта обычно определяется довольно точно, и его значения имеют лишь незначительно больший разброс, чем значение порога слышимости. У людей с нормальным слухом порог дискомфорта от воздействия звука достигается примерно при 100 - 120 дБ (некоторые авторы, например О. Петерсон, 1 подают величину в 120 дБ), а от воздействия шума -примерно 90-100 дБ.

Порог дискомфорта определяют с помощью тональных импульсов продолжительностью не менее 1 секунды. Усиление медленно наращивают, начиная с 70 дБ, пока пациент не скажет, что он ощущает тональные импульсы как неприятные, слишком громкие. Найденное пороговое значение дискомфорта отмечается на аудиограмме крестиком.

При улиточной тугоухости порог дискомфорта достигается в большинстве случаев уже в диапазоне нормальных значений или даже раньше (Феномен Ускоренного Нарастания Громкости или «рекрутмент»). В этих случаях интервал в дБ между порогом слышимости и порогом дискомфорта укорочен. При отсутствии сужения динамического диапазона большая потеря слуха ведет к превышению предела усиления аудиометра, так что порог дискомфорта уже не поддается измерению. Поэтому отрицательный результат измерения порога дискомфорта не свидетельствует о том, что улиточная тугоухость отсутствует. Использовать можно только положительный результат контроля на сужение динамического диапазона.

^ Камертональный метод 2

Камертональное исследование дает возможность провести предположительную «качественную» и «количественную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешанного характера.

Тест Швабаха используется для приближенной оценки потери слуха в результате дисфункции звуковоспринимающего аппарата. Основание вибрирующего камертона устанавливают на сосцевидный отросток височной кости пациента. Когда звук ослабнет до такой степени, что пациент уже не воспринимает его, врач быстро приставляет камертон к собственному сосцевидному отростку. Если врач слышит тон, можно сделать вывод, что у пациента нейросенсорная потеря слуха. Результат теста записывается как «понижение», что отражает слуховой статус пациента. Обязательным условием для этого теста является нормальный слух у врача.

Негативной стороной каждой из методик, которые в процессе изучения состояния слуховой функции человека базируются на выработке и последующим использовании условно-рефлекторной реакции является то, что в процессе самого исследования может наступать утомление, что особенно касается детей. С другой стороны, тоже, прежде всего, у детей могут появляться меж - и внесигнальные, двигательные реакции. У маленьких детей через 20-40 минут может появляться снижение четкости ответов, капризность, отказ от исследования и т. д.

Слуховые вызванные потенциалы . В зависимости от величины латентного периода потенциалы называют коротко-, средне- и длиннолатентными.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (потенциалы ствола мозга) развертываются с латентным периодом в пределах первых 10 мс после акустического стимула в пределах улитковых структур. Они позволяют проследить прохождение электрической волны по всем проводящим путям и уровням слухового анализатора, начиная с кортиева органа и слухового нерва, ствола мозга до височной доли коры головного мозга (центральный отдел).

Являются наиболее значимыми в диагностике ранних нарушений слуха на доклинических стадиях. Особенно это важно при диагностике невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов, когда регистрируется только пик I волны (ответ слухового нерва и его ядер). Ответы других образований не регистрируются в связи с нарушением проведения электрических импульсов из-за сдавления волокон слухового нерва.

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (вертексные) - регистрируются в ответ на акустические щелчки с латентным периодом в диапазоне 50-250 мс. Представляют собой серию положительно-отрицательных отклонений, обозначаемых как Р1 N1 P2 N2 P3 N3 P4. Регистрируются с поверхности всей головы и меняются в зависимости от состояния человека. Отражают деятельность коры головного мозга и подкорковых образований (быстрые и медленные фазы). Могут применяться в диагностике эпилепсии, эпилептиформных нарушений и объемных процессов головного мозга.

Из всех видов слуховых вызванных потенциалов наиболее распространен метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, позволяющий проводить аудиометрию потенциалами ствола мозга и определять топику (локализацию) поражения слухового анализатора.

Электрокохлеография - регистрация электрической активности улитки (микрофонный потенциал ) и слухового нерва (потенциал действия слухового нерва) в ответ на звуковой стимул, равный слуховому порогу. Данный метод исследования наряду с другими объективными методиками исследования слуха направлен на диагностику и дифференциальную диагностику кохлеарной и ретрокохлеарной патологии.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I-VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.

Импедансометрия (импедансная аудиометрия) - это объективный способ оценки функции (цепи слуховых косточек, евстахиевой трубы, барабанной перепонки и их взаимоотношений), позволяющий получить представление о патологии стволомозговых проводящих путей (регистрация слухового рефлекса). Метод основан на принципе эхолокации, что исключает возможность вмешательства субъекта обследования в исследовательский процесс. Импедансометрия состоит из тимпанометрии, исследования функции слуховой трубы и исследования акустического рефлекса.

Суть тимпанометрии заключается в улавливании отраженной барабанной перепонкой звуковой волны при непрерывном изменении уровня давления воздуха в наружном слуховом проходе от +200 до -400 мм водного столба. Зондирующий сигнал частотой 220-226 Гц подается непрерывно.

При оценке тимпанограммы обращают внимание на три главные характеристики:
1) высота пика или максимальный комплианс - выражается в мл, см3, акустических Ом или произвольных единицах от 0 до 10;
2) локализация пика по отношению к нулевому значению давления в наружном слуховом проходе (косвенное выражение отношения давления в среднем ухе к атмосферному, измеряемое в мм водн. ст.);
3) градиент (ширина пика) - скорость изменения давления (высоты пика) вблизи барабанной перепонки. Это числовое выражение уплощения пика тимпанограммы в результате увеличения жесткости барабанной перепонки. Чем больше жесткость, тем меньше градиент. Значение градиента находится в пределах от 0,05 до 0,4. Градиент снижается в результате заполнения полости среднего уха жидкостью, рубцевания барабанной перепонки или развития склеротического (рубцового) процесса в полости среднего уха или системе слуховых косточек.

Различают пять основных типов тимпанограмм по классификации J. Jerger :
1) тип А - пиковая, с локализацией пика в области «0» или вблизи него;
2) тип В - выравненная (уплощенная);
3) тип С- пиковая, с локализацией пика в области отрицательного давления;
4) тип D - разорванная (открытая);
5) тип Е- двугорбая.

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА П. А. ЗАТОЛОКА МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2009

2 УДК (075.8) ББК 56.8 я 73 З-37 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 8 Рецензенты: проф. каф. болезней уха, горла, носа Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук Е. П. Меркулова; зав. каф. оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования д-р мед. наук Л. Г. Петрова Затолока, П. А. З-37 Методы исследования слуха: учеб.-метод. пособие / П. А. Затолока. Минск: БГМУ, с. ISBN Детально описаны субъективные и объективные методики обследования состояния слуха. Представлены возможности дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости. В доступной форме изложены классические методы исследования слуха (при помощи речи, субъективная аудиометрия) и новейшие (объективная аудиометрия, отоакустическая эмиссия). Предназначено для студентов 4-го курса стоматологического и лечебного факультетов, 5-го курса медико-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов. УДК (075.8) ББК 56.8 я 73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

3 Введение Информацию из окружающей среды человек получает посредством анализаторов. Ухо представляет собой периферический отдел двух анализаторов: звукового и вестибулярного (статокинетического). В данном учебно-методическом пособии отражены методы обследования состояния слуха (оценка функции звукового анализатора). Термином «социальная адекватность слуха» обозначают способность человека воспринимать звуковые стимулы различной сложности (включая речевые) и участвовать в диалоге. У больных с уровнем слуха ниже «социально адекватного» возникают сложности в общении, что может способствовать отграничению человека от социума. Таким образом, необходима четкая система выявления лиц с патологией звукового анализатора и применение в максимально ранние сроки всего арсенала методов восстановления слуха. Наиболее актуальна данная проблема в педиатрической практике. Исследованию функционального состояния звукового анализатора предшествует выяснение жалоб, сбор анамнеза, наружный осмотр, физикальные методы, отоскопия, определение проходимости слуховых труб. Выясняя жалобы и анамнез, уточняют одно- либо двустороннее снижение остроты слуха, поражение постоянное, прогрессирующее, флюктуирующее, наличие и характер шума, аутофонии и др. Классификация методов исследования слуха Исследования слуховой функции осуществляется посредством двух групп методов: 1. Субъективных (психоакустических): исследование слуха речью; исследование слуха при помощи камертонов; субъективная аудиометрия. 2. Объективных: объективная (компьютерная) аудиометрия; акустическая рефлексометрия; тимпанометрия; отоакустическая эмиссия; безусловные рефлекторные реакции; условные реакции на звук. 3

4 Субъективные методы исследования слуха При всех субъективных методах исследования слуха сам испытуемый оценивает: слышит он звук или нет и каким-либо иным способом сообщает об этом исследователю. При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их в большинстве случаев происходит при помощи специальной аппаратуры. Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик). 2. Исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго). 3. Аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации). В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют, главным образом, с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов: 1. Слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком). 2. Слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого. При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В. И. Воячека либо двузначные числительные. Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследователю, которого больной не должен видеть. Чтобы избежать ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым закрывая наружный слуховой проход. В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной отчетливо не услышит произнесенные числительные и правильно повторит их. Это расстояние (в метрах) вносится в слуховой паспорт (рис. 1, 2). В случае резкого * Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы. 4

5 снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности). ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ Полный набор обычно включает восемь камертонов (С 32, С 64, С 128, С 256, С 512, С 1026, С 2048, С 4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С 128 и С 2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т. е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом. Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость). Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С 128 и С 2048), а по костной проводимости только с использованием камертона частотой 128 Гц (С 128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата. При камертональном исследовании слуха определяют длительность восприятия (в секундах): камертона С 128 по воздуху; камертона С 2048 по воздуху; камертона С 128 по кости. Измерения осуществляют следующим образом: 1. Звучащий камертон С 128 располагают на расстоянии 2 3 см от ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах. 2. Аналогично определяют время восприятия по воздуху камертона С Для изучения костной проводимости звучащий камертон С 128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности. Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона, можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости. 5

6 Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов) целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов. Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С 128 по костной и воздушной проводимости) метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов. Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук, камертон приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) опыт Ринне отрицателен (R). Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, установленного на середину темени пациента. Ножку звучащего камертона С 128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) латерализации звука нет (записывается W или). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени. Если звук громче слышен в одном из ушей, говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо, это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной. Опыт Швабаха (Sch) метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента. После того, как больной перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного 6

7 и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch укорочен на определенное количество секунд, при кондуктивной тугоухости опыт Sch удлинен, в норме одинаковый (Sch=). Опыт Желе (G) метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна, и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) норма). При анкилозе стремени (отосклерозе) подножная пластинка стремени не смещается, и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G) отрицательный). Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В. И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рис. 1 представлен слуховой паспорт больного с острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость). AD AS + СШ 2 м ШР 6 м 5 м РР >6 м 26 с С 128 (воздух) 67 с 32 с С 128 (кость) 33 с 21 с С с R + W удлин. на 7 с Sch = Рис. 1. Слуховой паспорт больного с острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость) Акуметрическая формула: СШ (субъективный шум): «+» наличие, отсутствие; восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необходимости) указывают в метрах; при ШР = 6 м РР часто записывают >6 м; время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах; опыты R и Sch указывают как «+» или; опыт W или при отсутствии латерализации, или при наличии (в указанную сторону) На рис. 2 представлен слуховой паспорт больной с острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата). AD AS СШ + 6 м ШР 1 м >6 м РР 3 м 68 с С 128 (воздух) 32 с 34 с С 128 (кость) 17 с 7

8 35 с С с + R + W = Sch укороч. на 14 с Рис. 2. Слуховой паспорт больной с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева) АУДИОМЕТРИЯ Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию. При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает: слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая, речевая, тональная надпороговая, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком. Тональная пороговая аудиометрия Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125, 250, 500 Гц, 1, 2, 4, 8 кгц) и интенсивности (в децибелах (дб)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», который является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: первый порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй по костной (показывает звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии и не более 10 Дб друг от друга (рис. 3, а). Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рис. 3, б). При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рис. 3, в). 8

9 При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рис. 3, г). В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров. а б в Рис. 3. Аудиограмма пациента: а в норме; б с кондуктивной тугоухостью; в с сенсоневральной тугоухостью; г с комбинированной тугоухостью Речевая аудиометрия Речевая аудиометрия позволяет выявить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают 9 г

10 интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рис. 4). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение. Рис. 4. Кривая разборчивости речи: 1 норма; 2 и 3 сенсоневральная тугоухость Объективные методы исследования слуха Объективные методы исследования слуха используют при подозрении на психогенный характер глухоты, симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и дизаггравацию, при интенсивном субъективном ушном шуме, а также у детей при наличии факторов риска (повышенной вероятности развития тугоухости или глухоты). Объективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Объективной (компьютерной) аудиометрии. 2. Акустической рефлексометрии. 3. Тимпанометрии. 4. Отоакустической эмиссии. 5. Безусловных рефлекторных реакций на звук. 6. Условных реакций на звук. Результаты, получаемые при указанных методах исследования слуха, не зависят от желания пациента, регистрируются в большинстве случаев при помощи специальной аппаратуры. ОБЪЕКТИВНАЯ (КОМПЬЮТЕРНАЯ) АУДИОМЕТРИЯ 10

11 Объективная (компьютерная) аудиометрия основана на регистрации биоэлектрических импульсов (слуховых вызванных потенциалов), распространяющихся в проводящих путях и центральном отделе слухового анализатора. Регистрация импульсов осуществляется посредством электродов, расположенных на поверхности черепа (электроэнцефалограмма). У детей объективная аудиометрия проводится в состоянии медикаментозного сна, у взрослых при бодрствовании. В ответ на звуковые щелчки (звуковые стимулы малой продолжительности до 1 мс) возникают коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) импульсы, дающие информацию о функции проводящих путей и подкоркового отдела слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ядра оливы, латеральная петля, четверохолмие). В ответ на более продолжительные, имеющие определенную частотную характеристику, звуковые стимулы возникают длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), дающие информацию о состоянии коркового отдела слухового анализатора. Таким образом, объективная аудиометрия позволяет не только реально оценить состояние слуха, но и при его нарушении определить локализацию патологического процесса. АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ Расположенные в барабанной полости мышцы (стременная; мышца, напрягающая барабанную перепонку) выполняют защитную функцию. При их напряжении происходит ограничение амплитуды движения слуховых косточек, что защищает структуры внутреннего уха от повреждения. В ответ на интенсивную звуковую стимуляцию возникает рефлекторный импульс, который приводит к сокращению мышц барабанной полости. В норме порог акустического рефлекса (момент сокращения стременной мышцы, регистрируемый при помощи специальной аппаратуры) на 80 дб превышает индивидуальный порог чувствительности. Таким образом, определив порог акустического рефлекса у конкретного пациента можно рассчитать (вычитая 80 дб) порог индивидуальной чувствительности. При кондуктивной тугоухости, повреждении слухового нерва, патологии ствола или ядер лицевого нерва акустический рефлекс отсутствует на стороне поражения. ТИМПАНОМЕТРИЯ Тимпанометрия основана на регистрации акустического сопротивления, которое встречает звук при распространении по структурам системы наружного, среднего и внутреннего уха, при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе (обычно при амплитуде давления от

12 до 400 мм водного столба). Изменение акустического сопротивления в зависимости от давления отображается в графическом виде (тимпанометрическая кривая, которая носит название «тимпанограмма»). Различные типы тимпанограмм указывают на состояние среднего уха (рис. 5). а б в Рис. 5. Тимпанограммы: а норма; б экссудативный отит; в дисфункция слуховой трубы (тубоотит) Отоакустическая эмиссия Кроме восприятия внутреннее ухо способно издавать звуки за счет колебания волосковых клеток. Регистрация исходящих от внутреннего уха звуков при помощи специальной высокочувствительной аппаратуры получило название «регистрация отоакустической эмиссии». Интенсивность и частотный спектр исходящих сигналов различен при разнообразных патологических состояниях лабиринта. В зависимости от условий регистрации различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции уха, является отражением преимущественно состояния наружных волосковых клеток органа Корти. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется после стимуляции и отражает способность рецепторного аппарата внутреннего уха реагировать на физиологические раздражители. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК Суть реакций состоит в сокращении мышечной ткани в ответ на интенсивный звуковой стимул. Различают соматические и вегетативные безусловные реакции. При соматической реакции сокращается поперечнополосатая мышечная ткань (скелетная мускулатура): человек вздрагивает, наблюдается закрывание век (ауропальпебральный рефлекс). При вегетативной реакции сокращается гладкая мускулатура, что приводит к расширению зрачка (ауропупиллярный рефлекс). Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов в ответ на интенсивное звуковое раздражение (регистрируемое при помощи плетизмографии). Кожно-гальванический рефлекс проявляется в изменении 12

13 разности потенциалов между участками кожи вследствие звукового раздражения. УСЛОВНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК Условные реакции на звук заключаются в выработке условно-двигательной реакции у ребенка в ответ на звуковые раздражители, при этом используется метод игровой аудиометрии. Исследование осуществляют по принципу выработки условного рефлекса, когда на звуковой сигнал ребенок отвечает двигательной реакцией нажатием кнопки. Эта кнопка либо от проекционного аппарата, когда при нажатии на нее появляется картинка на экране, либо от детского аудиометра Я. Лесака, принцип действия которого заключается в том, что ребенок нажатием кнопки «помогает высвободиться из «заколдованного» домика» людям, животным и др. лишь тогда, когда их крик будет слышен в наушниках, одетых на уши ребенка. Когда у ребенка синхронно с восприятием звука определенной интенсивности имеется условно-двигательная реакция, переходят к отработке двигательной реакции на звук более слабый, определяя самую низкую пороговую величину, воспринимаемую ребенком. Существуют и более упрощенные методы игровой аудиометрии. Классификация степени снижения остроты слуха Описанные методы исследования слуха позволяют распознать степень тугоухости, характер, локализацию поражения слухового анализатора. Международная классификация степени тугоухости (классификация ВОЗ), основанная на усредненных значениях порога восприятия звука на речевых частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц), представлена в таблице. Таблица Классификация ВОЗ степени тугоухости Степень тугоухости Среднее значение порога восприятия звука на речевых частотах, Дб I II III IV Более 71 13

14 Литература 1. Гапанович, В. Я. Оториноларингологический атлас / В. Я. Гапанович, В. М. Александров. Минск: Вышэйшая школа, с. 2. Пальчун, В. Т. Оториноларингология: учеб. / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. М. : ГЕОТАР-Медиа, с. 3. Садовский, В. И. Оториноларингология: практикум / В. И. Садовский, А. В. Черныш. Гомель: ГГМУ, с. 4. Солдатов, И. Б. Лекции по оториноларингологии: учеб. пособие / И. Б. Солдатов. М. : Медицина, с. 5. Хоров, О. Г. Избранные вопросы отологии: учеб. пособие / О. Г. Хоров, В. Д. Меланьин. Гродно: ГрГМУ, с. 6. Шеврыгин, Б. В. Справочник по оториноларингологии / Б. В. Шеврыгин, Т. П. Мчелидзе. М. : Ариант, с. 14

15 Оглавление Введение...3 Классификация методов исследования слуха...3 Субъективные методы исследования слуха...3 Исследование слуха речью...4 Исследование слуха камертонами...4 Аудиометрия...8 Тональная пороговая аудиометрия...8 Речевая аудиометрия...9 Объективные методы исследования слуха...10 Объективная (компьютерная) аудиометрия...10 Акустическая рефлексометрия...11 Тимпанометрия...11 Отоакустическая эмиссия...12 Безусловные рефлекторные реакции на звук...12 Условные реакции на звук...12 Классификация степени снижения остроты слуха...13 Литература

16 Учебное издание Затолока Павел Александрович МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск А.Ч. Буцель Редактор Н. В. Тишевич Компьютерный набор П. А. Затолока, Е. Н. Мелешко Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать Формат 60 84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 0,68. Тираж 99 экз. Заказ 565. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ 02330/ от ЛП 02330/ от Ул. Ленинградская, 6, Минск. 16

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АУДИОГРАММЫ. АУДИОГРАММА РЕЗУЛЬТАТ ТОНАЛЬНОЙ АУДИОМЕТРИИ Основные понятия аудиометрии Две основные физические характеристики звука: интенсивность и частота. Интенсивность звука определяется

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УТВЕРЖДАЮ Зав. каф. промышленной и медицинской

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра медицинской и биологической физики «РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА «ТОНАЛЬНЫЙ АУДИОМЕТР ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ» Научный руководитель: к.физ.-мат.н., доц.

Лекция 2 Физиология уха Субботина М.В. Кафедра оториноларингологии ИГМУ лечебный факультет 2012 г. Физиология слухового анализатора Слуховой диапазон человеческого уха от 16 до 20 000 Гц Безопасный уровень

Тема: ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ СЛУХОВОГО И ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРОВ. Анализатор по И.П.Павлову делится на: Периферический отдел. Проводящие пути. Корковое представительство. Периферический отдел. Периферический

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Алтайский государственный университет И.Ю. Воронина Большой практикум по физиологии человека (Физиология анализаторов) Учебное пособие Барнаул Издательство Алтайского

Биофизические процессы в наружном, среднем и внутреннем ухе. Слуховая сенсорная система включает: Структура наружного уха. Функции наружного уха. Направленность слухового восприятия. Среднее ухо (барабанная

Интеграция диагностической информации для оптимизации вмешательства при тугоухости у младенцев: Сведение диагностической аудиологической информации воедино для планирования абилитации Д р Kirsty Gardner

ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА МЕДИКОБИОЛОГИЧНОЙ ФИЗИКИ И ИНФОРМАТИКИ Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по теме: Оценка и трактовка результатов исследований

27 АКУСТИКА Задание 1. Выберите правильный ответ: 1. Звук - это... а) колебания с частотой от 16 Гц и выше; б) механические колебания, распространяющиеся в упругих средах, воспринимаемые человеческим ухом;

Аудиограмма бланк чистый скачать >>> Аудиограмма бланк чистый скачать Аудиограмма бланк чистый скачать На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны 1. Ниже приводятся некоторые

КАК ВЫБРАТЬ медицинский камертон KaWe из Германии Камертон для врачей-сурдологов и отоларингологов незаменимый помощник в диагностике нарушений слуха. ОФИЦИАЛЬНЫЙ ДИСТРИБЬЮТОР KaWe в РФ МЕДТЕХНИКА-СТОЛИЦА

1 Тема 6: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слухового анализатора. І. Обоснование темы. Заболевания уха, нарушения слуховой функции является одной из самых частых патологий человека,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО 15 июня 2000 г. N 2510/6642-32 О ВНЕДРЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ, МЕТОДИК ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ИЗМЕРЕНИЕ ПОРОГА СЛЫШИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ АУДИОМЕТРА АП-02 Приборы и принадлежности: аудиометр. Цель работы: изучить устройство аудиометра, ознакомиться с методом определения порога слышимости,

Значение поведенческого обследования при подборе слуховых аппаратов младенцам: Случай из практики Andrea Kelly, PhD, MNZAS Совет здравоохранения Окленда Suzanne Purdy, PhD, MNZAS Университет Окленда Асимметричная

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» СОСТОЯНИЕ ОРГАНА СЛУХА У ЧЛЕНОВ ЛЁТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ. КРИТЕРИИ ДОПУСКА К ЛЕТНОЙ РАБОТЕ. Аденинская Елена Евгеньевна I Международный

Ноприл в дозе 10-20 мг методом титрования. Лечение проводилось в течение 2-х месяцев. Результаты: через два месяца лечения отмечена положительная динамика в обеих группах у 44 человек (88%) отмечено уменьшение

Коррекционная педагогика, дефектология КОРРЕКЦИОННАЯ ПЕДАГОГИКА, ДЕФЕКТОЛОГИЯ Меерзон Татьяна Ивановна канд. биол. наук, доцент Абрамян Виолетта Артуровна студентка ФГБОУ ВПО «Оренбургский государственный

ЧТО ТАКОЕ ПОТЕРЯ СЛУХА Как Вы узнаете, что у Вас снижение слуха? Скорее всего Вы узнаете об этом последним. Чаще всего снижение слуха прогрессирует постепенно в течение длительного времени, поэтому его

КАК СЛЫШНО ЗВУКИ В КОХЛЕАРНОМ ИМПЛАНТЕ? Человек наделён органом слуха ухом. Но, ухо является передатчиком звуковых сигналов в центры мозга, отвечающие за речь. Поэтому, если путь проведения сигнала каким-то

Таблица 1. Факторы, негативно влияющие на достоверность результатов диагностики уровня слуха у детей до 5 лет Фактор, Метод, Частота Результат влияния фактора и негативно на встречаемост возможности его

-(/ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Метод выбора трансплантата для хирургического лечения ретракционного кармана барабанной перепонки инструкция по применению Учреждения - разработчики:

ОСОБЕННОСТИ НАСТРОЙКИ ПРОЦЕССОРА КОХЛЕАРНОГО ИМПЛАНТА У РАЗНОЙ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. ПЕРВОЕ ВКЛЮЧЕНИЕ И ПРОГРАММИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОРА КИ Первое включение, программирование и настройка процессора

ТЕМА «Анализаторы» 1. Начальным звеном обонятельного анализатора считают 1) нервы и проводящие нервные пути 2) рецепторы, расположенные на языке 3) нейроны коры больших полушарий головного мозга 4) чувствительные

2 Разработчик программы: И.А.Жукова, доцент кафедры педагогики и психологии непрерывного образования факультета переподготовки специалистов образования ИПКиП БГПУ, кандидат биологических наук, доцент.

Лечение 1 Отосклероз процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что здоровая кость в очаге поражения

1 1.7. Анализаторы человека 1.7.1. Устройство анализатора. Зрительный анализатор Изменение условий окружающей среды и состояние внутренней среды человека воспринимается нервной системой, которая регулирует

КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ РЕПОЗИТОРИЙ БГПУ Презентация подготовлена ст. преподавателем кафедры коррекционно-развивающих технологий О.П. Колядой По данным статистики нарушения

Случаи из практики Josephine Marriage, PhD Andrea Bohnert, MTA F 1 Случаи из практики Формат До начала конференции участникам было предложено прислать интересные случаи из практики. Представленные случаи

Кривые равной громкости. Физические основы аудиометрии Лекция дисциплины Физика, математика для лечебного факультета. Составила профессор Козлова Е.К. кафедра медицинской и биологической физики План лекции

Физиология с основами анатомии Слуховой и вестибулярный анализаторы к.м.н. доц. Кучук А.В. Слуховойанализатор Адекватный раздражитель механическая волна вдиапазоне20 20000 Гц Параметры механической волны

Что такое слух? Всех нас окружает мир, наполненный самыми разными звуками. Одни из них приносят удовольствие, другие умиротворение, третьи радостное возбуждение, четвертые трогают до глубины души. Есть

Утверждаю Директор ООО «Медицинский центр СКЭНАР-терапии им. Ю.В. Горфинкеля А.П. Нососвич 27 сентября 2008 г. Отчет о научно-исследовательской работе. КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР УТВЕРЖДЕНО Бюро Президиума Ученого Медицинского Совета Министерства здравоохранения УССР 21 сентября 1976 г. Протокол 25 Объем и методика исследования слуховой функции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 01.11.2017 Регистрационный 062-0917 МЕТОД ИНТРАТИМПАНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ инструкция

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА СЛУХА Орган слуха человека является своеобразным приемником звука, резко отличающимся от приемников звука, создаваемых человеком. Ухо человека обладает свойствами частотного анализатора,

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР СИСТЕМА СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ШУМ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТЕРЬ СЛУХА ЧЕЛОВЕКА ГОСТ.4.6 78 Издание официальное Цена коп. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР ПО СТАНДАРТАМ

Диагностика и лечение заболеваний спектра слуховой нейропатии (ANSD): сравнение результатов использования кохлеарных имплантов и слуховых аппаратов Gary Rance PhD Мельбурнский университет Заболевания спектра

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЛАСТИ СЛЫШИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО АУДИОМЕТРА АА-2. Цель работы: 1. Ознакомиться с работой аудиометра автоматизированного АА-2. 2. Определить с помощью аудиометра пороги слышимости

Аудио-СМАРТ Портативная система для диагностики нарушений слуха и аудиологического скрининга По-настоящему портативный анализатор среднего уха Высокочастотная тимпанометрия Аудиологический скрининг с помощью

Лекция 3 АКУСТИКА план лекции ЗВУК. ПРИРОДА ЗВУКА ФИЗИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗВУКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗВУКА. ЗАКОН ВЕБЕРА-ФЕХНЕРА ЗВУКОВЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ. ШКАЛА УРОВНЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ШКАЛА УРОВНЕЙ

П/п Тематичний план самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оториноларингологии Тема 1 Вид контроля 1 Функции слуховой трубы 2 Функциональное значение ушной раковины 3 Характеристика

ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХА Лектор д.б.н. Андреева Ирина Германовна ведущий научный сотрудник Лаборатория сравнительной физиологии сенсорных систем Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН

На правах рукописи Самкова Анастасия Сергеевна РЕГИСТРАЦИЯ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С КОНДУКТИВНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет» Новокузнецкий

ОРГАНЫ ЧУВСТВ. РЕЦЕПТОРЫ. ПРИНЦИПЫ КОДИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ. СЕНСОРНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Сенсорные рецепторы это специфические клетки, настроенные на восприятие различных раздражителей внешней и внутренней среды

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО РАЗДЕЛАМ «ЧАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ФИЗИОЛОГИЯ СЕНСОРНЫХ СИСТЕМ» Основные вопросы: 1. Спинной мозг. Функции спинного мозга. Основные спинальные рефлексы. Последствия повреждения

Тема: Слуховой анализатор. Бояринцева С.В. учитель биологии 2014г. Цели урока: Раскрыть понятие «слуховой анализатор», изучить принцип его действия. Изучить анатомию органов слуха человека. Развить логическое

Современные классификации нарушений слуха Виды слуховой недостаточности Глухота (нарушение слуха, при котором без специального обучения восприятие речи невозможно) Тугоухость (стойкое понижение слуха,

При осмотре обращают внимание на состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Тщательно осматривают полость носа, носоглотку, верхние дыхательные пути и оценивают функции черепных нервов. Кондуктивную и нейросенсорную тугоухость следует дифференцировать путем сравнения порогов слуха при воздушной и костной проводимости. Воздушную проводимость исследуют при передаче раздражении по воздуху. Адекватная воздушная проводимость обеспечивается проходимостью наружного слухового прохода, целостностью среднего и внутреннего уха, вестибулокохлеарного нерва и центральных отделов слухового анализатора. Для исследования костной проводимости к голове больного прикладывают осциллятор или камертон. В случае костной проводимости звуковые волны обходят наружный слуховой проход и среднее ухо. Таким образом, костная проводимость отражает целостность внутреннего уха, улиткового нерва и центральных проводящих путей слухового анализатора. Если имеется повышение порогов воздушной проводимости при нормальных пороговых значениях костной проводимости, то поражение, вызвавшее тугоухость, локализуется в наружном слуховом проходе или среднем ухе. Если имеется повышение порогов чувствительности воздушной и костной проводимости, то очаг поражения находится во внутреннем ухе, улитковом нерве или центральных отделах слухового анализатора. Иногда кондуктивная и нейросенсорная тугоухость наблюдаются одновременно, в этом случае будут повышены пороги как воздушной, так и костной проводимости, но пороги воздушной проводимости будут значительно выше, чем костной.

При дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости используют пробы Вебера и Ринне. Проба Вебера заключается в том, что ножку камертона устанавливают на голове больного по средней линии и спрашивают его, слышит ли он звучание камертона равномерно с обеих сторон, или же на одной из сторон звук воспринимается сильнее. При односторонней кондуктивной тугоухости звук сильнее воспринимается на стороне поражения. При односторонней нейросенсорной тугоухости звук сильнее воспринимается на здоровой стороне. Пробой Ринне сравнивают восприятие звука посредством воздушной и костной проводимости. Бранши камертона подносят к слуховому проходу, а затем ножку звучащего камертона устанавливают на сосцевидном отростке. Больного просят определить, в каком случае звук передается сильнее, посредством костной или воздушной проводимости. В норме звучание ощущается громче при воздушной проводимости, чем при костной. При кондуктивной тугоухости лучше воспринимается звучание камертона, установленного на сосцевидном отростке; при нейросенсорной тугоухости нарушены оба вида проводимости, однако в ходе исследования воздушной проводимости звук воспринимается громче, чем в норме. Результаты проб Вебера и Ринне вместе позволяют сделать вывод о наличии кондуктивной или нейросенсорной тугоухости.

Количественную оценку тугоухости проводят с помощью аудиометра - электрического прибора, позволяющего исследовать воздушную и костную проводимость с использованием звуковых сигналов различной частоты и интенсивности. Исследования проводят в специальной комнате со звукоизоляционным покрытием. Для того чтобы ответы больного основывались только на ощущениях со стороны исследуемого уха, другое ухо экранируют с помощью широкоспектральных шумов. Используют частоты от 250 до 8000 Гц. Степень изменения слуховой чувствительности выражают в децибелах. Децибел (дБ) равен десятикратному значению десятичного логарифма отношения силы звука, необходимой для достижения порога у данного больного, к силе звука, необходимой для достижения слухового порога у здорового человека. Аудиограмма - это кривая, отображающая отклонения слуховых порогов от нормальных (в дБ) для разных звуковых частот.

Характер аудиограммы при тугоухости часто имеет диагностическое значение. При кондуктивной тугоухости обычно выявляются довольно равномерное повышение порогов для всех частот. Для кондуктивной тугоухости с массивным объемным воздействием, как это бывает при наличии транссудата в среднем ухе, характерно значительное повышение порогов проводимости для высоких частот. В случае кондуктивной тугоухости, обусловленной тугоподвижностью проводящих образований среднего уха, например, вследствие фиксации основания стремени на ранней стадии отосклероза, отмечают более выраженное повышение порогов проводимости низких частот. При нейросенсорной тугоухости в целом имеется тенденция к более выраженному повышению порогов воздушной проводимости высоких частот. Исключение составляет тугоухость вследствие шумовой травмы, при которой отмечают наибольшее снижение слуха на частоту 4000 Гц, а также болезнь Меньера, особенно на ранней стадии, когда более значительно повышаются пороги проводимости низких частот.

Дополнительные данные позволяет получить речевая аудиометрия. Этим методом с использованием двусложных слов с равномерным ударением на каждом слоге исследуют спондеический порог, т. е. интенсивность звука, при которой речь становится разборчивой. Интенсивность звука, при которой больной может понять и повторигь 50% слов, называют спондеическим порогом, он обычно приближается к среднему порогу речевых частот (500, 1000, 2000 Гц). После определения спондеического порога исследуют дискриминационную способность с помощью односложных слов с громкостью звука на 25-40 дБ выше спондеического порога. Люди с нормальным слухом могут правильно повторить от 90 до 100% слов. Больные с кондуктивной тугоухостью также хорошо выполняют дискриминационную пробу. Больные с нейросенсорной тугоухостью не способны различать слова вследствие повреждения периферического отдела слухового анализатора на уровне внутреннего уха или улиткового нерва. При поражении внутреннего уха дискриминационная способность бывает снижена и составляет обычно 50-80% нормы, тогда как при поражении улиткового нерва способность различать слова значительно ухудшается и составляет от 0 до 50%.

Затем для определения чувствительности к повышению интенсивности звука следует проанализировать разборчивость речи при интенсивности звука, на 25 - 40 дБ превышающей спондеический порог. Понижение разборчивости речи при большей интенсивности звука свидетельствует о поражении улиткового нерва или центральных отделов слухового диализатора.

При тимпанометрии оценивают акустический импеданс среднего уха. Источник звука и микрофон вводят в слуховой проход и герметично закрывают его клапаном. Звук, проходящий через среднее ухо или отражающийся от него, измеряют с помощью микрофона. При кондуктивной тугоухости звук отражается интенсивнее, чем в норме. Давление в слуховом проходе может повышаться и снижаться в зависимости от атмосферного давления. В норме среднее ухо наиболее подвержено воздействиям атмосферного давления. При отрицательном давлении в среднем ухе, как это бывает в случае закупорки евстахиевой трубы, момент максимального растяжения наступает при возникновении отрицательного давления в наружном слуховом проходе. Нарушение целостности комплекса слуховых косточек приводит к тому, что точка максимального растяжения не может быть достигнута. Тимпанометрия бывает особенно информативна при диагностике заболеваний среднего уха, сопровождающихся выделением значительного количества транссудата, у детей.

При тимпанометрии интенсивный звук (на 80 дБ выше слухового порога) вызывает сокращение стременной мышцы. Сокращение стременной мышцы позволяет выявить изменение растяжимости среднего уха. По наличию или отсутствию этого акустического рефлекса определяют локализацию очага поражения в случае паралича лицевого нерва, а по наличию или отсутствию исчезновения акустического рефлекса проводят дифференциальную диагностику сенсорной и невральной тугоухости. При невральной тугоухости акустический рефлекс снижается или исчезает со временем.

Минимальное аудиологическое исследование, необходимое для оценки больного с тугоухостью, должно включать определение порогов воздушной и костной проводимости, спондеического порога, разборчивости речи, чувствительности к повышению интенсивности звука, проведение тимпанометрии, исследование акустических рефлексов и теста исчезновения акустического рефлекса. Эти данные позволяют всесторонне оценить функции слухового анализатора и определить необходимость дальнейшей дифференциальной диагностики сенсорной и невральной тугоухости.

В дополнение к этим пробам существенную помощь в дифференциальной диагностике сенсорной и невральной тугоухости могут оказать исследование феномена выравнивания громкости звука, тест определения чувствительности к быстрому малому приращению интенсивности звука, тест исчезновения порогового юна, аудиометрия Бекеши и слуховые стволовые вызванные потенциалы.

Клиническая оценка жалоб на потерю слуха. У больных с жалобами на потерю слуха необходимо выявлять сопутствующие симптомы, такие как шум в ушах, системное головокружение, оталгию, оторею и припухлость уха. Кроме того, нужно тщательно восстановить последовательность процесса снижения слуха. Внезапное появление односторонней глухоты с шумом в ушах или без него может свидетельствовать о вирусном поражении внутреннего уха. Постепенное снижение слуха характерно для отосклероза, шванномы слухового нерва и болезни Меньера. В последнем случае обычно возникают перемежающиеся шум в ушах и головокружение. Глухота может развиться при демиелинизирующих поражениях ствола головного мозга. Тугоухость является характерным признаком некоторых наследственных заболеваний. В одних случаях ее отмечают с момента рождения, в других она возникает в детском или подростковом периоде.

Шумом в ушах называют ощущение звука при отсутствии такового в окружающей среде. Он может быть жужжащим, ревущим, звенящим но характеру, пульсирующим (синхронным с биением сердца). Шум в ушах обычно наблюдают в сочетании с кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. Патофизиологические механизмы шума в ушах изучены недостаточно хорошо. Причину его появления можно установить, выяснив происхождение сопутствующего снижения слуха. Шум в ушах может быть первым симптомом грозного заболевания, например акустической невриномы. При пульсирующем шуме необходимо обследовать сосудистую систему головы для исключения опухоли сосуда, например гломангиомы яремной вены, аневризмы или стенозирующего поражения.

Большинству больных с кондуктивной и односторонней, или асимметричной, нейросенсорной тугоухостью необходимо проводить КТ исследования височной кости. У больных с нейросенсорной тугоухостью следует обследовать вестибулярную систему с помощью электронистагмографии и калорических проб.

Импедансометрия - метод исследования, основанный на измерении акустического сопротивления (или акустической податливости) звукопроводящих структур периферической части слухового анализатора. В клинической практике чаще всего используются две методики импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Это быстрый и неинвазивный метод диагностики таких заболеваний как экссудативный (секреторный) средний отит, отосклероз и др.

С помощью акустической рефлексометрии можно зарегистрировать сокращение внутриушных мышц в ответ на звуковую стимуляцию. Метод используется для дифференциальной диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха, а также для определения порогов дискомфорта, используемых при подборе и настройке слуховых аппаратов .

Многочастотная акустическая импедансометрия - прецизионная методика, позволяющая измерить резонансную частоту среднего уха. С успехом применяется в комплексной диагностике аномалий развития слуховых косточек, дифференциальной диагностике. Результаты многочастотной импедансометрии используются в процессе выполнения операции кохлеарной имплантации.

Исследование слуха шепотной и разговорной речью . Заключается в определении остроты слуха, т.е. расстояния, на котором обследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь. При нормальном слухе человек воспринимает произнесенные шепотом низкие звуки с расстояния 6 м, высокие - 20 м. Разговорная речь воспринимается в норме с расстояния 20 м и более.

Методика проведения . Пациент располагается на расстоянии 6 м от врача. Исследуемое ухо направлено в сторону врача, противоположное ухо закрывает медицинская сестра, прижимая козелок к отверстию слухового прохода пальцем. Больному предлагают стать боком и смотреть в сторону. Это необходимо для того, чтобы он не мог угадывать слова по движению губ врача, чем в значительной степени владеют больные, у которых снижен слух.

Пациенту объясняют, что он должен громко повторить услышанные слова. Врач их произносит шепотом с одинаковой интенсивностью после вьщоха, на резервном воздухе, сначала слова с низкими, а затем - с высокими звуками.

Следует помнить, что для сравнения результатов проводимого лечения больному при повторных исследованиях нужно называть одни и те же слова, с каждым разом расширяя диапазон приведенного перечня. Если больной не слышит произносимых шепотом слов, врач приближается на 1 м и возобновляет исследование, и так до того момента, пока больной не начнет верно повторять слова за врачом. Затем в такой же последовательности проводят исследование по восприятия разговорной речи.

Исследование слуха с помощью камертонов . Позволяет выявить ранние нарушения слуха и определить уровень поражения слухового анализатора. Применяемые методики включают в себя исследование воздушной и костной проводимости. Для проведения исследования, на амбулаторном приеме чаще всего достаточно иметь два камертона - с частотой звучания 128 и 2048 Гц. При исследовании слуха камертонами оцениваются количественные (длительность звучания) и качественные (сравнение восприятия звучания камертонов по воздуху и по кости) характеристики восприятия.
Исследование начинают с определения восприятия звучания по воздуху сначала камертона низкой частоты (С128), затем - высокой (С2048).

Камертон С2048 приводят в колебание щелчком или сильно сдавливая баранши двумя пальцами, после чего их резко отпускают. Аналогичным образом определяют длительность восприятия больным звучания камертона. Второе ухо при исследовании рекомендуется закрывать, чтобы исключить переслушивание здоровым (лучше слышащим) ухом. С этой же целью используют ушную трещотку Барани.

Костную проводимость исследуют камертоном С128 . Ножку звучащего камертона устанавливают на площадке сосцевидного отростка и измеряют секундомером продолжительность восприятия звука. Прежде чем пользоваться камертонами, опытным путем определяют их паспортные данные. Для этого по указанной выше методике исследуют восприятие звучания камертона через воздух и кость у десяти здоровых людей и выводят среднее арифметическое. Найденная величина и есть нормальный показатель длительности восприятия звучания данного камертона у здоровых людей.

Этот показатель необходимо проверять один раз в год. Однако принято считать, что время звучания С128 по воздуху равно 60-80 с, а по кости 40 с; время звучания камертона С2048 равно 35-40 с.

В настоящее время, когда большинство ЛОР-кабинетов (отделений) оснащено современной электроакустической аппаратурой, количественное исследование слуха с помощью камертонов утратило свое прежнее значение. Однако качественное определение тугоухости, иногда позволяющее довольно точно и быстро установить локализацию поражения, по-прежнему играет важную роль. Несколько наиболее распространенных опытов с камертоном С128 позволяют получить важную информацию, значительно облегчающую диагностирование и выбор лечебной тактики при тугоухости пациента.
При обследовании больного с нарушением слуха в поликлинике обязательно проводят классические опыты: Вебера, Ринне, Швабаха, Федериче, Бинга, Желле.

Опыт Вебера (W) . Это исследование позволяет быстро определить характер тугоухости, особенно если имеется одностороннее снижение остроты слуха.
Ножку звучащего камертона (С128) устанавливают на темя больного и предлагают ему сказать, в какое ухо распространяется (латерализуется) звук. Человек, нормально слышащий обоими ушами, обычно говорит, что слышит звук «в голове». При наличии односторонней тугоухости звук латерализуется либо в сторону здорового уха (при нейросенсорной тугоухости), либо в сторону хуже слышащего уха (при кондуктивной тугоухости). При двусторонней тугоухости звук обычно латерализуется в лучше слышащее ухо (при нейросенсорной) или в хуже слышащее (при кондуктивной тугоухости). Латерализация звука в опыте Вебера вправо или влево обозначается соответственно символами «W со стрелкой вверх» или «W со стрелкой вниз».

При нарушении звуковосприятия в опыте Ринне в одинаковой степени снижается длительность восприятия звучания (С128) и через воздух, и через кость. Однако соотношение этих показателей остается неизменным, т.е. человек продолжает слышать звук камертона через наружный слуховой проход в 1,5-2 раза дольше, чем через кость. Значит, для нейросенсорной тугоухости характерен положительный результат опыта Ринне (Re+).

Опыт Швабаха (Sen) . С помощью этого опыта выявляют нейросенсорную тугоухость. Для его выполнения звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток хуже слышащего уха пациента и держат до тех пор, пока он не перестанет слышать звук. Затем исследующий с нормальным слухом ставит камертон себе на сосцевидный отросток; если он продолжает слышать звучание камертона, то опыт Швабаха у пациента укорочен, что является признаком нейросенсорной тугоухости. Если исследующий не слышит звука камертона, то опыт Швабаха у больного нормален или удлинен, что наблюдается при кондуктивной тугоухости. Подобным же образом опыт Швабаха выполняется и со вторым ухом больного.

Широко применяются также камертональные опыты Желле , Бинга и Федериче . Они позволяют выявить ту форму кондуктивной тугоухости, которая связана с нарушением подвижной цепи слуховых косточек, в частности с неподвижностью основания стремени в нише окна преддверья. Такое патологическое состояние может наблюдаться при отосклерозе, адгезивном среднем отите, тимпаносклерозе.