Даю добровольное согласие на медицинское вмешательство. Разногласия между родителями

12.06.2019

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – это документальное подтверждение пациента или законного представителя прав и интересов на получение своевременной помощи посредством оперативного или консервативного вмешательства. Эта формальность необходима, как и в случае с назначением лечения антибиотиками ребёнку, когда требуется согласие родителя на такой вид помощи. Согласно Федеральному Закону №323 в новой редакции от 2018 года «Об основах охраны здоровья граждан РФ», пациент должен в некоторых случаях давать письменное разрешение на проведение операций.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств позволяет огородить врача от последствий, когда операция может иметь плачевный исход. Разрешая медицинскому учреждению проводить ряд мер, предусмотренных штатной должностной инструкцией врача, пациент обрекает себя на успех и выздоровление либо на срочные меры, которые могут сохранить ему жизнь, или же это попытка совершить что-то, что требуется для спасения. В иных случаях, когда того требует экстренное положение, врач имеет право в обход мнению родственников и самого пациента прооперировать гражданина, ссылаясь на морально-этический кодекс врача.

С другой стороны, не имея информационного разрешения от пациента или родственника, многие считают, что медицинский персонал действует на свой страх и риск. Стоит ли говорить о моральном кодексе, когда иной раз жизнь можно спасти, а пациент или его родственники не дают согласия на право гражданина побороться за шанс спасения? Есть ряд регламентированных отношений между двумя сторонами возможного конфликта, и он отражён в законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Основными положениями считаются следующие:

Человек, не достигший совершеннолетия, обязан информировать медицинский персонал о своём возрасте. Если требуется вмешательство врача, проведение операции, необходимо письменное согласие родителя или опекуна на основании ч. 5 ст. 47 и ч. 2 ст. 54 Настоящего Закона РФ. Иными словами, в отношении ребёнка ответственными за его жизнь и её спасение являются родители. Если родители не хотят, чтобы операции были проведены, они также должны проинформировать медицинскую инстанцию, написав отказ. Это их право, однако, в исключительных случаях врачи могут обратиться в полицию для выяснения обстоятельств. Стоит отметить, что неправомерный отказ в помощи – это уголовно наказуемое деяние против здоровья ребёнка. Получив отказ, врач, не имея иной возможности помочь, не принимает пациента в силу невозможности спасения жизни.
Письменное согласие родителей может потребоваться и для лечения наркомании в отношении несовершеннолетнего лица, когда того требует закон и социальное положение пациента. Допустим, его поведение считается социально опасным для окружающих, тогда родители или подписывают согласие на лечение либо контролируют процесс самостоятельно. Однако допустить несанкционированной выписки нельзя – врач обязан поставить на учёт ребёнка и оповестить учебное заведение о том, что данный гражданин нуждается в срочной экстренной помощи в сфере наркотического оздоровления. Токсическое опьянение, которое может отразиться на жизни, врач обязан устранить, и только потом приниматься за лечение. Экстренные меры проводятся без согласия родителей на основании 9 статьи Федерального Закона.
Если родитель иждивенца или совершеннолетний гражданин не хочет получать медицинскую помощь, ему в простой и ясной форме, иногда и письменной, разъясняются возможные последствия, которые могут наступить при отказе от медицинского вмешательства. Также поясняются осложнения, к которым может привести несвоевременное оказание экстренной врачебной помощи. Также указываются все последствия, которые могут наступить после проведения вмешательств – это нужно, чтобы человек понимал и отдавал себе отчёт в том, что даже после манипуляций со стороны врача или в момент их осуществления могут наступить непредвиденные события. Врач страхует себя от незастрахованных ситуаций.
Если родители представляют интересы детей, которые не достигли возраста 14-ти лет, отказываются от срочной помощи, медперсонал может вызвать полицию или передать документы в суд для выяснения обстоятельств дела. Законные представители интересов ребёнка обязаны будут дать разъяснения в доступной форме в суде или в ходе досудебного разбирательства органам опеки, если доводы сочтут уважительными, они оставят за собой право действовать на свой страх и риск, обратившись, к примеру, в частную организацию. Если такого не случится, родителей осудят за препятствие помощи ребёнку на основании УК РФ.

Перечень типов манипуляций установлен и утверждён приказом РФ от 2011 года ФЗ-№48 статьёй 6724. Новая редакция вступила в силу в июне 2013 года, где сказано, что после выбора определённого вида вмешательств, гражданину предоставляется бланк-образец заявления с правом подписи, что означает согласие на принятие установленных мер медицинского характера для его лечения. В ряде случаев он может частично согласиться на ряд предпринятых мер, а также указать типичный список изменений – допустим, наличие аллергической реакции на препараты с искусственным элементом. Его потребуется заменить так, чтобы в совокупности с остальными лекарствами не было дисбаланса, и они гармонично и слаженно «работали» между собой.

Дать согласие на вмешательство врача может гражданин, без разрешения которого невозможно провести операцию или иные виды плановых действий, за исключением ряда случаев. Все виды указаны во внутренних документах медицинского персонала по установленной законом форме №1 (ДОУ).

Данный перечень является документом открытого типа, и может быть получен для ознакомления любым пациентом, находящимся в стационаре и проходящим лечение в конкретном учреждении. Непредставление положений и внутренних уставов граничит с административной ответственностью.

В исключительных мерах может понадобиться представитель-переводчик, например, при лечении за границей, для налаживания контакта с лечащим врачом:

Для начала следует выбрать медицинское учреждение, которое проводит тот или иной вид вмешательств.
Далее, для осуществления данного рода услуг выбирается врач-специалист в данной области.
Он обязан разъяснить пациенту – сколько потребуется времени для операции, реабилитации, какие возможны последствия.
Если пациент даёт согласие, он подписывает добровольное соглашение на медицинские вмешательства по форме №2.
Для составления отказа пациент заполняет форму №3, что является доказательством в возможных последующих конфликтах.

Врач также имеет право отказать пациенту в лечении, если у него нет соответствующего оборудования для проведения диагностики, знаний и комплекса препаратов для начала лечения. Нельзя отказывать по причине отсутствия полиса, если гражданин обращается в государственное учреждение. В частной клинике может действовать система идентификации личности, после чего будут проводиться те меры, которые возможны на момент оформления пациента.

Как правило, основные виды вмешательств – это:

Оказание санитарно-медицинской помощи при первичном и экстренном обращении в медицинское учреждение. Регламентировано положение ФЗ-№390 от 2012 года.
Оказание срочного лечения при интоксикации человека на основании ФЗ-№323 от 2011 года.
Оказание срочной медицинской помощи в виде госпитализации на основании ФЗ-№48 от 2011 года.
На основании ФЗ-№54 от 2012 года (новая редакция) – оказание экстренной операционной помощи для детей младше 16-ти лет с согласия родителей без их присутствия.

Стоит отметить, что ребёнок имеет право получить помощь, будучи несовершеннолетним, если родители находятся на работе или за границей. Таким образом, право от других родственников не требуется, если есть связь с родителями. В противном случае, необходимо письменно подтвердить согласие на операцию, например, для внука, если есть возможность приехать и подписать все бумаги. Этот правовой момент считается спасением для врачей, когда возникают серьёзные последствия, а родители считают виновными в смерти близких медицинский персонал.

При возникновении споров и конфликтных ситуаций, в судебном порядке может быть назначено вскрытие трупа для установления причины смерти. Если врач будет виновен, он понесёт строгое наказание за неоказание соответствующей помощи. То же самое касается экстренных случаев, когда разрешение от граждан не требуется, а врачи отказываются брать на себя ответственность за спасение жизни человека.

Когда требуется информированное согласие?

Есть ряд случаев, когда нужна срочная медицинская помощь, а человеку не могут её оказать не по причине отсутствия полиса медицинского страхования.

Конечно, лучше всего заранее знать об имеющихся симптомах болезни, однако, не всегда человек, далёкий от медицины, может понять, почему ему не оказывается в сию же секунду оперативное вмешательство:

Согласие необходимо дать в устной форме при сборе анамнеза – порядок рассмотрения жалоб, симптомов. Если болезнь запущена, следует провести опрос пациента для выявления синдромов в динамики.
Пальпация пациента – допустимо в исключительных случаях, но требуется согласие, если нужна перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное обследование, ректальное исследование. Эти процедуры являются факультативными, направленными лишь на составление полной картины осмотра. Чем полнее она будет, а также анализы, сданные заболевшим, тем яснее станет, чем пациент болен.
Антропометрические исследования – например, ребёнку нужно измерить окружность грудной клетки, вес, размер частей тела. Если мать не проходит осмотр в местной поликлинике, она должна давать согласие на «приближение» к ребёнку. При этом соблюдаются нормы этикета – к младенцам разрешено по Уставу подходить после проведения санитарных норм техники безопасности (бахилы, мытье рук, перчатки, маска).
Термометрия – это также входит в перечень манипуляций, которые требуют разрешения. Если человек поступил в отделение, подписав разрешение на ряд действий, то измерение температуры, сдача анализов – уже допустимо в рамках медицинского учреждения.
Тонометрия – это процедура измерения давления внутри глаза. Допустимо проделывать манипуляцию с разрешения пациента, если он пришёл на консультацию к офтальмологу. В поликлинике для таких действий разрешение требуется от родителей, так как обычно к врачу на плановый осмотр приходят мамы с детьми. Взрослые берут направление в специализированные клиники, где разрешение не требуется из-за предполагаемой симптоматики обращения.
Не инвазивные исследования органов слуха и зрения. Все действия должны выполняться строго на основании данного согласия гражданина.
Обследование нервной системы человека – нельзя просто так провести исследование в этой области. В противной случае, при использовании некоторых методик, можно не обнаружить имеющееся заболевание, а нарушить его следствие и течение болезни.
Лабораторные исследования – клинические, биохимические, вирусологические, бактериологические и иммунологические. Если мать пришла на плановую вакцинацию, она обязана дать согласие или отказ на проведение подобной манипуляции.
Функциональные методики обследования, к которым также относится электрокардиография. Будучи в стационаре, пациент обязан дать дополнительное соглашение на проведение артериального/суточного мониторирования электрокардиограммы, спинографии, кардиотокографии для беременных.
Осуществление рентгенографии и флюорографии для людей старше 15-ти лет, как и ультразвуковое исследование, проводится с добровольного устного согласия. Им может выступать запись в Журнале Учёта пациентов. Допплерографическое исследование возможно с согласия письменного вида.
Введение внутримышечно, внутривенно и подкожно медицинских препаратов даже по назначению врача происходит по письменному согласию пациентов. Даже, если по времени необходимо ввести лекарство, а пациент спит, его должны разбудить и спросить разрешение на проведение подобных действий в отношении его здоровья.
Лечебный массаж. Это не пальпация, а прямое воздействие на организм человека, и для убеждения в его здоровье требуется письменное согласие, особенно когда речь идёт о массажной терапии для грудничка.

Если ребёнок здоров, родители вообще не планируют прививать его, врач имеет право обратиться в органы опеки – отсутствие вакцины без запрета на основании медицинских показаний приравнивается к усилению шанса заразиться тяжёлыми заболеваниями.

Если врач собирается делать ребёнку прививку, и имеет согласие от матери, до её проведения при осуществлении пробы Манту, он обязан уведомить родителя о возможных последствиях и только после этого провести пробную вакцинацию для выявления аллергических реакций. Диаскин-тест вводится внутрикожно, поэтому аллергические реакции и проявления нестабильности температуры организма неизбежны. Для сохранения жизни ребёнку следует провести дважды пробу, чтобы увидеть динамику реакции.

В некоторых учреждениях требуется информированное добровольное соглашение на медицинские вмешательства. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство образец предоставлен ниже:

На основании Перечня по НЗ РФ в момент выбора медика и учреждения медицинского типа для осуществления соответствующей помощи:

Я, _____________ (ФИО), ____________ (дата рождения), прописанный по адресу ____________ предоставляю письменное согласие на:

Осуществление необходимых и экстренных вмешательств, которые указаны в настоящем положении. Я понимаю возможные последствия, которые могут случиться, но не отказываюсь от назначенного лечения. Также предоставляю право лечащему врачу осуществить законные деяния в отношении моего здоровья и жизни для сохранения и спасения.

Медиком ______ (ФИО врача) объяснены цели и методики помощи, а также их последствия, вероятность наступления осложнений при отсутствии помощи. Я знаю, что могу отказаться от них или потребовать их прекращения в течение лечения, за исключением случаев, указанных в ч. 9 ст. 20 ФЗ-№323 от 21.11.2011 года.

Подписи сторон и дата составления документа __________.

Этот документ составляется непосредственно с тем врачом, который уполномочен по дежурству или по роду своих возможностей и обязанностей проводить манипуляции в отношении больных граждан, поступивших на учёт в стационар или на курс лечения и реабилитации в медицинское учреждение.

Если услуги, оказываемые врачом, не будут в полной мере отображать возможности по проведению операций и лечения:

пациент может отказаться от услуг;
потребовать сменить врача на другого;
иное, если предусмотрено соглашением.

Как правило, дети, поступившие в отделения реаниматологии и стационар детских больниц, не нуждаются в разрешении родителей на получение медицинского обслуживания. Однако в ряде случаев, если виды вмешательств могут вызвать непоправимые последствия, осложнения, то родителей ставят в известность, вводят в курс дела, и только потом принимается решение о дальнейшем лечении.

Пациенты также могут оформить отказ от некоторых видов услуг медицинского характера, если они действительно не жизненно важные, но приводят к сильным осложнениям, после которых потребуется срочная госпитализация, реабилитация.

Иногда это касается операций, незапланированных учреждением, и родственники или родители бояться за «срочность» помощи, ведь и она может не спасти, а привести к летальному исходу:

Дав согласие, вряд ли вскрытие укажет на объективную вину врача.
Многие граждане отказываются, чтобы «дожить» до критической точки, а не уходить из-за неизлечимой болезни раньше срока.

Отказ от всех возможных типов лечебных вмешательств, указанных Настоящим Законом РФ, при выборе доктора и медицинского учреждения для получения экстренной медико-санитарной помощи. Согласовано и прочитано мною, написано и составлено собственноручно, понимаю и отдаю отчёт в том, что отказ может нанести вред моему здоровью, но в силу своих личных субъективных предубеждений, не основываясь на данные специфики медицины, беру ответственность за последствия происходящего, не желаю получать в данном учреждении ______________ манипуляции в отношении моего здоровья психологического или физиологического. Прошу настоящим заявлением признать меня выписанным пациентом, чтобы в дальнейшем все заболевания были на моей ответственности.

Я, _____________ (ФИО), ____________ (дата рождения), прописанный по адресу ____________, при оказании ___________ (наименование услуг) в ___________ (название клиники), отказываюсь от следующих манипуляций, на основании ФЗ-№390, зарегистрированный Министерством Юстиций РФ от 5.05.2012 года №24082 (ненужное зачеркнуть).

_________________ (наименование вмешательства).

____________________________________________ (пояснения).

_______________________________ (мнение врача).

Медиком _____________ в доступной форме объяснены суть и методики оказания помощи, а также их последствия, в том числе, и вероятность наступления осложнений при неоказании помощи, возможность осложнений и ожидаемых результатов бездейственности или деяний. Мне пояснено и ясно, что при возникновении факторов риска могут наступить серьёзные для меня последствия. Поэтому я отказываюсь от необходимости в проведении ______________ (наименование вмешательства), подтверждая факт настоящим отказом согласно Федерального Закона.

Подпись ___________ (родителя).

Подпись ___________ (ФИО врача).

Дата оформления _______.

Даже после такого отказа человек может дать добровольное соглашение на вмешательство, образец которого представлен выше. Отказать ему не имеют права, если гражданин обратится заново в медицинское учреждение.

Ежегодно, согласно данным национальной статистики Министерства Здравоохранения, 76% людей оформляют отказ от услуг. Из 2677 человек лишь 3 подпишут настоящее соглашение. Часть оставшихся «договорится» с врачом, чтобы получить внеочередную консультацию. Как правило, простая проверка здоровья, пальпация, осмотр или УЗИ – не представляет угрозы, поэтому многие врачи даже не просят у пациентов согласия на осуществления своих прямых обязанностей.

Есть только исключительные случаи, касающиеся УЗИ, и к ним относятся беременные женщины:

допустимое максимальное число обследований сводится к 10;
минимальное число не может быть ниже 3;
перед приёмом женщина должна поставить в известность врача о прохождении УЗИ.

Например, типичная ситуаций, когда женщина на 30 недели беременности попадает с острой колющей болью в Больницу Скорой Помощи. Подозрение на панкреатит в связи с расположением плода. Необходимо УЗИ, но 3 дня назад она была на плановом обследовании. Допустимо ли проведение повторного звукового исследования? Нет, без её согласия врач может лишь принять отказ в письменной форме, установив причину болей пальпацией и иными средствами, поскольку повторное обследование может негативно отразиться на состоянии плода. Воздействие безопасно на эмбрион только на посту таможенного контроля и при регистрации на рейс в авиакомпаниях. Аппараты УЗИ оснащены мощным лучом, который может спровоцировать усиленный обмен клеточной формы и выдать реакцию организма матери, как отторжение плода.

Есть случаи, когда согласие от пациентов не требуется, но об этом также следует узнавать из законов:

Предшествующие экстренные показания обследования, которые указывают на угрозу жизни пациента. Если состояние человека не позволяет выразить волю согласия или отказа, врач имеет право на основании ч. 2 настоящего закона применить ряд неотложных мер.
Если обнаружены имеющиеся заболевания, которые опасны для окружающих.
Лица, страдающие психическими расстройствами.
Лица, которые совершили злодеяния в отношении здоровья и жизни иных людей.
В момент проведения судебно-медицинской экспертизы, которая затрагивает сферу проведения психиатрических исследований в ПНД (психоневрологический диспансер).

На основе данных пациент не может обвинить врача в неправомерности действий, поскольку случаи относятся к срочным мерам воздействия для спасения человеческой жизни.

Например, машина скорой помощи привезла пострадавших в результате взрыва в общественном месте. Нуждающимся в срочной помощи оказался ребёнок 5-7 лет, личность не устанавливалась. Осколочные тяжкие ранения, требуется переливание крови и экстренная операция для удаления осколков и наложения швов на места разрывов. Не исключена операция для удаления инородных частей, попавших внутрь организма. Если будет потрачено время на поиски родителей, опекунов, врач потеряет время, отведённое для спасения ребёнка. В таких ситуациях даже не собирается консилиум врачей, а проводится внеплановое хирургическое вмешательство, которое поможет пациенту выжить либо приведёт к тому же исходу, что предполагался в случае неоказания медицинской помощи.

Также не считается нужным требовать от родителей согласия, или принимать отказ, если дошкольник или школьник проходит специализированную медицинскую комиссию для его определения в детский садик или летний лагерь. Это естественная процедура проверок, которая направлена на выяснение и установление уровня здоровья ребёнка для поступления в дошкольное образовательное учреждение или в школу. В наше время – это обязательная процедура, поскольку все дети должны проходить вакцинацию, ежегодные обследования и плановые осмотры у семейных врачей.

Разногласия между родителями

Есть негласное правило – врач обязан уведомить о состоянии ребёнка обоих родителей. Если один из них «за», другой «против» – медицинское вмешательство проводится без оспаривания. Если же второй родитель недоступен, находится в разводе, отдельно проживает с пациентом, то вся ответственность за ИДС ложится на плечи первого родителя. В медицинской практике проблем не возникает, поскольку и отец, и мать понимают значимость оказываемых услуг. Если же это противоречит закону, нормам этики и принципам нравственности, нарушаются права ребёнка, то всю ответственность именно за последствия берёт на себя тот, кто даёт согласие. Все значения отображаются в приложения к ДОУ – документационном обеспечении управления врачебными услугами.

При этом может собираться консилиум врачей – главврач обязан уведомить заведующих отделениями о возможных правовых аспектах, наступающих после вмешательства. В редких случаях приглашается инспектор из органов опеки, который будет рассматривать вопрос в отношении прав ребёнка.

Когда наступают осложнения по случаям, описанным выше, второй родитель не может участвовать в процессе избрания наказания для первого родителя, поскольку он не присутствовал в момент установления болезни ребёнка, и не мог знать заранее правильный исход событий. В самых плачевных случаях проводится вскрытие тела для установления причины смерти.

Этот момент включает в себя несколько этапов:

Подача заявления на пересмотр медицинского заключения.
Составление иска для определения неблагоприятного исхода лечения.
Если выявляются заблуждения врача, отражённые в истории болезни, продолжается системная и комплексная экспертиза для установления осложнений, которые могли быть вызваны неверным лечением, что спровоцировало остановку сердца.
Врачебная ошибка может учитываться при медико-юридической оценке действий всего персонала.
Отсутствие халатности не говорит о правомерности действий – допускается небрежность и невежество.
Ошибка диагностического характера может спровоцировать дальнейшее некорректное лечение.
Тактические нарушения – неверные показания к операции.
Техническая ошибка чаще всего приводит к назначению неправильного лечения, в ходе чего болезнь прогрессирует, а консервативность отсутствует вовсе.

Также проявляются скрытые атипичные симптомы болезни, которые не могут быть диагностированы из-за состояния пациента, или по независящим причинам – положение камней в почках, скрытие патологий, расположение плода в утробе, воздействие наркоза в момент обследования биения и ритма сердца.

Самыми трудными для диагностики болезнями являются: воспаление лёгких среди детей от 1 до 4 лет, гранулёма кожно-слизистых покровов (из области стоматологии), когда невозможно по рентгену определить степень распространения инфекции, аритмия сердца – динамика не устанавливает отклонений от нормы и редко, когда проявляются первичные симптомы заболевания. Стоит сказать, что меньше всего нарушений и врачебных ошибок зафиксировано в области внеплановой хирургии.

Несмотря на большое число недоверия и негативных отзывов пациентов, экстренная медицина «срабатывает» лучше, чем запланированное хирургическое вмешательство. Однако, в обоих областях работы нельзя заранее сказать, каков будет исход. Во время операции может произойти сбой, и никто не застрахован от «типичного» не выдерживания нагрузки на организм.

Медицинское вмешательство или даже комплекс медицинских вмешательств определяются как действия со стороны работников ЛПУ при предоставлении той или иной медицинской услуги. Конечно же, речь идёт о диагностике, профилактике, лечении и реабилитации. Для медорганизаций сегодня стоит обязательная задача получать от своих пациентов ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство. И задача эта стоит на уровне законодательном.

Вспомним, откуда берётся основная часть пациентов. Человеку в современных условиях жизни довольно сложно оставаться идеально здоровым. Даже у самых здоровых людей организм иногда даёт сбой. Питание, физическую активность, сон и другие составляющие образа жизни большинство людей не в состоянии полностью держать под контролем в силу определённых причин: нехватка времени или желания, переутомляемость, вынуждающие обстоятельства и другое. Смену сезонов и другие факторы окружающей среды, возрастные особенности человеческого организма также никто не отменял. Итак, пока человечество не достигло бессмертия и навсегда не избавилось от большинства болезней, у врачей будет работа. Будут пациенты, будут врачи, больницы, судебные разбирательства и т. д.

В Российской Федерации в законодательстве предусмотрено много законов, посвящённых правам пациентов. Основные положения указаны в ФЗ от 21.11.2011 No323. Давайте немного углубимся в права клиента ЛПУ на подачу ИДС на медвмешательство, обратившись к 20 статье вышеуказанного документа.

ИДС как понятие

Давайте разберём, что представляет собой информированное добровольное согласие пациента. Для начала нужно обозначить, что ИДС — это предоставление пациенту сотрудником ЛПУ информации о том, с какой целью предполагается применить медицинское вмешательство, какие методы лечения, профилактики, реабилитации могут быть для этого использованы, о возможных негативных последствиях и ожидаемом результате.

Вот полный список информации, которую должен предоставить пациенту врач:

Законодательством не установлено никаких ограничений по объёмам информации, которую в ИДС должен выдавать медработник. Ознакомление пациента со всей вышеперечисленной информацией из списка делается на усмотрение доктора. Есть обязательное условие — пациенту всё должно быть предельно понятно. Поэтому работникам ЛПУ необходимо учитывать, что приходящие к ним на лечение далёкие от врачебной деятельности люди не всегда понимают медицинскую терминологию в том виде, в котором привыкли воспринимать её врачи. Ещё одно условие — информация не должна психологически травмировать пациента. То есть, нельзя просто с улыбкой подойти к пациенту и сказать:

— Здравствуйте! С вероятностью в 99,9% завтра Вы умрёте. Но есть малюсенький шанс выжить, если мы проведём операцию. Ознакомьтесь с...

При донесении информации до клиента, нужно пользоваться корректной формой её подачи!

И самое главное условие — медвмешательство можно начинать только после ознакомления пациента со всей необходимой информацией, если нет каких-то веских причин оказывать медицинскую помощь без согласия пациента (об экстренной помощи ниже). Врач вправе считать, что ИДС пациента на оказание медицинских услуг получено после того, как лично ознакомит пациента с необходимой информацией, при условии, что пациент, уяснив эту самую информацию, даст согласие на получение медицинских услуг.

ИДС подлежит письменному оформлению. Чтобы ИДС вступило в юридическую силу, оно должно быть подписано медицинским сотрудником, который собирается оказывать медпомощь клиенту ЛПУ и, собственно, самим пациентом или же его законным представителем. После этого ИДС подшивается в медицинскую карту пациента, которая должна храниться в архиве. Таким образом, ИДС становится документом, на который можно юридически опираться как пациенту, так и медорганизации.

Сегодня Минздравом РФ разработаны порядок и требования выдачи ИДС на медицинское вмешательство и отказа от него. Соответственно, медорганизации должны соблюдать требования и нормы, прописанные в законе, а также использовать бланки для составления ИДС. Но эти требования касаются только ЛПУ, которые оказывают бесплатную медпомощь в рамках программы госгарантии. Другие же ЛПУ могут использовать иные бланки, но при условии, что они будут в полном объёме содержать всю необходимую информацию (выше приведён полный перечень обязательной информации).

Форма ИДС

Образец по заполнению ИДС:

ИДС должно подписываться клиентом ЛПУ при первом обращении. Документ становится законно действительным с того момента, когда и пациент, и медработник его подписали, и действовать он будет на протяжении всего срока оказания медуслуги. Часто бывает так, что сотрудники ЛПУ не до конца соблюдают права пациентов (равносильно тому, что просто не соблюдают), путём лишь частичного предоставления информации из её обязательного содержания. Отсюда возникают претензии пациентов и судебные разбирательства.

Случаи, в которых законному представителю вместо пациента можно подписывать ИДС

Имеют место для существования различные обстоятельства и ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно подписать ИДС. Например, физическая недееспособность. В таких случаях законом предусмотрено, что подписать этот документ может законный представитель пациента.

Согласие на проведение первичной медико-санитарной помощи

Когда пациент обращается за медпомощью, он подписывает ИДС на проведение определённого медицинского вмешательства, после чего ему оказывается первичная медико-санитарная помощь. И помощь эта может содержать в себе несколько различных видов медицинских услуг. Медицинские вмешательства при первичном обращении пациента в ЛПУ разделяются на группы:

Медицинское вмешательство без ИДС

В виду того, что иногда случаются непредсказуемые ситуации, при которых невозможно ознакомить пациента с необходимой информацией и получить от него согласие на проведение тех или иных медицинских вмешательств, но для сохранения жизни или здоровья пациента это необходимо, — законом предусмотрены ситуации, в которых сотрудники ЛПУ могут оказывать медпомощь без ИДС пациента. К этим ситуациям в современной медицине относятся случаи:

когда есть угроза жизни человека, нужна незамедлительная медпомощь, но физическое состояние этого человека не позволяет выразить согласие или несогласие на медпомощь, а законных представителей этого человека нет рядом;
тяжёлое заболевание, которое представляет угрозу для здоровья или жизни окружающих;
тяжёлое психическое заболевание;
когда требуется медпомощь лицу, совершившему преступление;
когда проводится судебно-медицинская и (или) судебно-психиатрическая экспертиза;

Если углубиться в законодательство РФ и практическую деятельность ЛПУ, то можно прийти к выводу, что отсутствие ИДС можно расценивать как правовое нарушение ЛПУ по отношению к пациенту. И даже в случае, если диагноз был установлен верно и правильно были выбраны методы лечения — пациент всё равно вправе подать заявление в суд о несоблюдении его прав медицинской организацией. Отсутствие ИДС может также говорить о совершении незаконных медицинских вмешательств и причинении вреда здоровью человека медицинской организацией, что тоже является незаконным.

Нетрудно догадаться, что если пациент докажет, что его права были нарушены и ИДС отсутствует, то он может претендовать на компенсацию морального вреда и возмещение убытков медицинской организацией, сотрудник или сотрудники которого нарушили его права. Но по закону пациент не может подать иск в суд на основании только лишь отсутствия ИДС, — такой иск не будет удовлетворён в полном объёме.

Сегодня много судебных процессов проходит именно на почве ущемления прав пациентов по ИДС, а также посягательстве на психическую и физическую неприкосновенность физического лица. Юридически обезопасить медицинскую организацию несложно — её сотрудникам всего лишь нужно действовать в рамках закона, — своевременно и правильно оформлять ИДС на оказание медпомощи и хранить подобные документы у себя в архиве. На всякий случай. Обязательно.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него определено правовой нормой статьи 30 "Права пациента" Основ. Согласно упомянутой статье при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ, а также на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ (пункты 7 и 8 статьи 30).

В соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Данное положение корреспондируется с правовой нормой, установленной статьей 24 "Права несовершеннолетних" Основ согласно которой несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме, при этом несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ.

Согласно статье 32 "Согласие на медицинское вмешательство" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц данного медицинского учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и законных представителей пациента .

В соответствии со статьей 33 "Отказ от медицинского вмешательства" Основ гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи , необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Условия оказания медицинской помощи без согласия граждан регламентированы правовыми нормами, установленными статьей 34 "Оказание медицинской помощи без согласия граждан" Основ, где определено, что оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

В современных условиях человек сталкивается с большим количеством опасностей, поэтому сохранить здоровье довольно сложно. Необходимо следить за питанием, вести активный здоровый образ жизни и обязательно употреблять витаминные комплексы. Однако, не смотря на все меры предосторожности, возникают ситуации, когда без врачебной помощи не обойтись. Посещая медицинские учреждения, каждый пациент должен помнить о своих правах и обязанностях врачей, именно поэтому подробно рассмотрим главное право человека нуждающегося в медицинском участии - добровольно согласие на медицинское вмешательство.

В российском законодательстве правам пациентов посвящено большое количество законов, однако основные положения указаны в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Внимательно изучим право пациента на дачу информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которое подробно изложено в статье 20 Федерального Закона № 323-ФЗ.

Что такое информированное добровольное согласие пациента - понятие

Информационное добровольное согласие пациента - это предоставление сотрудником медицинского учреждения информации пациенту о целях медицинского вмешательства, методах лечения, возможных последствиях и предполагаемом результате.

Полный перечень информации, с которой врач обязан ознакомить пациента следующий:

о целях медицинского вмешательства,
возможных методах оказания медицинской помощи,
о рисках при медицинском вмешательстве,
вариантах и последствиях медицинского вмешательства,
о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Обратим внимание, что в законодательстве нет указаний по объемам представляемой информации, поэтому доктор на своё усмотрение должен ознакомить пациента со всеми возможными методами и способами лечения в понятной для него форме. При этом информация должна доноситься в корректной форме, дабы не нанести вреда психологическому здоровью пациента. После ознакомления пациента с необходимой информацией можно считать, что добровольное информированное решение получено. Нужно запомнить, что получение информации должно быть первоочередным, после чего медицинские услуги оказываются в полной мере.

Важно! В соответствии с действующим законодательством информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи является обязательным и без него не может быть осуществлена любая медицинская помощь (за исключением ).

Согласие на проведение мед. помощи оформляется письменно. Для вступления в юридическую силу согласие на получение медицинской помощи должно быть подписано медицинским сотрудником и пациентом, либо его законным представителем. Добровольное согласие подшивается в карточку пациента и хранится в архиве.

На сегодняшний день приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н (Зарегистрирован в Минюсте РФ за номером 28924) разработаны порядок и требования дачиинформированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства. Медицинские учреждения обязаны, действовать с учётом норм и требований, а также использовать разработанные бланки для составления добровольного согласия. Однако данные требования и порядок распространяются только на медицинские учреждения, оказывающие бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственной гарантии. Другие медицинские учреждения могут не использовать предложенные Минздравом бланки и требования, установленные приказом № 1177н, но обязаны в полном объёме информировать человека о методах и последствиях медицинского вмешательства. Все медицинские сотрудники без исключения, вне зависимо от учреждения, перед проведением процедур любого характера должны получить согласие или отказ от медицинского вмешательства.

Форма согласия

На фото ниже - утвержденная Министреством здравоохранения РФ форма согласия на медицинское вмешательство.

Согласие дается пациентом в момент первого обращения в медицинское учреждение. Данный документ вступает в законную силу после подписания сторонами и действует на протяжении всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи. Увы, многие сотрудники медицинских учреждений не соблюдают права пациентов, и зачастую информация о методах и последствиях медицинского вмешательства не предоставляется в полном объёме. Многие пациенты подписывают добровольное информированное согласие, даже не изучив документа и не побеседовав с лечащим врачом. Исходя из этого, возникают прения между сторонами, что в последствии ведёт к различным судебным искам.

В каких случаях согласие дается не пациентом, а законным представителем

В силу различных обстоятельств (дееспособность или ее отсутствие, а также возраст пациента) возникают ситуации, когда пациент не может самостоятельно подписать добровольное согласие, законом предусмотрено подписание данного документа законными представителями. К законным представителям относят родителей, усыновителей, попечителей или опекунов, которые дают согласие на медицинское вмешательство по отношению к лицу:

подросткам в возрасте до 15 лет.
наркозависимым до 16 лет.
несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, нуждающимся в пересадке человеческих органов и тканей.
признанному недееспособным в соответствии с законодательством Российской Федерации.
несовершеннолетним больным наркоманией при оказании им наркологической помощи, а также во время проведения освидетельствования с целью установления наркотического либо иного опьянения.

С учетом требований статьи 26 Гражданского Кодекса Российской Федерации лицо, достигшее четырнадцати летнего возраста, может самостоятельно вступать в сделки (заключать договора на оказание медицинских услуг) с письменного согласия законных представителей. Однако только по достижении 15-летнего возраста пациент приобретает право распоряжаться своим здоровьем, то есть давать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Согласие при проведении первичной медико-санитарная помощи

В момент обращения за медицинской помощью пациент подписывает добровольное информированное согласие на проведение определённых медицинских действий. После подписания согласия пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя несколько вариантов медицинских услуг. Существует несколько групп медицинских вмешательств, которые могут оказываться в момент первого обращения в медицинское учреждение:

Проведение опроса, выявление жалоб, сбор анамнеза.
Проведение первичного осмотра. Пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
Проведение антропометрических исследований.
Проведение термометрии.
Проведение тонометрии.
Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
Исследование функций нервной системы.
Клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические методы исследований.
Электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
Рентгенологические методы обследования, флюорография и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Медицинский массаж.
Лечебная физкультура.

Комментарий к статье 20

Возможность пациента выразить свою волю по вопросу оказания ему медицинской помощи или отказа от нее является одним из важнейших условий правомерного медицинского вмешательства.

Из содержания комментируемой нормы следует, что согласие необходимо получить у пациента только в отношении медицинского вмешательства, то есть на выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Согласие пациента будет надлежащим, если:

1) оно дано предварительно, то есть до начала медицинского обследования и (или) манипуляций;

2) оно является добровольным, то есть данным без какого-либо принуждения, с пониманием того, что от медицинского вмешательства можно отказаться в любой момент;

3) оно является информированным.

Характеристика такого признака надлежащего согласия пациента, как “информированность”, заслуживает более подробного анализа. Согласие должно быть информированным для того, чтобы пациент, принимая решение о медицинском вмешательстве, делал осознанный выбор, обладая всей полнотой знаний по данному вопросу. Информированность согласия достигается путем предоставления пациенту в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Реализация данного положения на практике вызывает определенные трудности, связанные с дефицитом времени врача при обслуживании пациента. Вопрос об объеме информации, которая должна быть предоставлена пациенту о состоянии его здоровья, стал предметом рассмотрения и в научных исследованиях. При этом авторы изучали зарубежную практику, в соответствии с которой выделяются два основных подхода к решению данной проблемы. Согласно первому используется так называемая теория профессионального стандарта, когда объем необходимой для пациента информации определяет врач, исходя из собственных представлений об этом. Второй подход получил название “теория разумного пациента”, и в этом случае врач должен ориентироваться на представления среднестатистического пациента о необходимой, достаточной и достоверной информации, которая нужна для принятия осознанного решения по поводу медицинского вмешательства <6>.

——————————–

<6> См. об этом подробнее: Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: Обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. N 3; Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. 2004. N 9.

Российское законодательство содержит общие формулировки, не позволяющие определить, какой подход признан приоритетным. Однако с момента закрепления названного права органами исполнительной власти в сфере здравоохранения были приняты несколько актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (см. об этом подробнее: комментарий к части 8 ст. 20).

Часть 2 комментируемой статьи посвящена такому важному моменту обеспечения законности медицинского вмешательства, как получение согласия на него в отношении лиц, которые не могут его дать самостоятельно в силу возраста или психического заболевания. Речь идет о несовершеннолетних гражданах и гражданах, признанных в установленном порядке недееспособными.

Необходимо уточнить, что интересы несовершеннолетнего по общему правилу представляют родители (усыновители), а в некоторых случаях иные законные представители. В зависимости от возраста ребенка это может быть опекун или попечитель. В свою очередь, от имени лица, признанного судом недееспособным, всегда выступает опекун, который также является законным представителем.

Следует обратить внимание, что для медицинского вмешательства необходимо согласие одного из родителей. В связи с этим возникает вопрос о том, правомерно ли оказание медицинской помощи, когда один из родителей дает согласие, а второй выражает отказ.

По смыслу рассматриваемых норм для врача достаточно согласия одного родителя, в этом случае не имеет значения, что второй из них не согласен с такой позицией. Хотя в отношении некоторых видов медицинских вмешательств установлен иной подход, предполагающий наличие механизма преодоления разногласий родителей. Так, Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” содержит следующее правило. В случае возражения одного из родителей психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

Законодатель, формулируя положения о возрасте ребенка, до наступления которого согласие дают родители, отсылает правоприменителя к двум статьям. Представляется, что ссылка на ч. 5 ст. 47 в данном случае не уместна, так как в ней речь идет о необходимости получить согласие у реципиента или его законных представителей на пересадку органов или тканей. Положений о возрасте несовершеннолетних данная норма не содержит.

Часть 2 комментируемой статьи следует разделять на те, которые посвящены несовершеннолетним пациентам и пациентам, лишенным дееспособности. Результаты анализа п. 1 и 2 данной части можно представить в табличной форме.

Специальные нормы об оказании наркологической помощи содержатся в ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”. В соответствии с ч. 1 ст. 54 данного Закона государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи и социальную реабилитацию.

Лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача либо новое потенциально опасное психоактивное вещество, может быть направлено на медицинское освидетельствование.

Медицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий (см. комментарий к ст. 65 Закона). Для направления лица на медицинское освидетельствование судьи, следователи, органы дознания выносят постановление (ст. 44 ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”).

В связи с этим возникает вопрос о том, как реализовать решение судьи, следователя или дознавателя о проведении данного вида освидетельствования в случае, когда родители отказываются давать согласие. К сожалению, действующее законодательство не дает ответа на этот вопрос. Введение новых норм о согласии родителей требует изменения специальных нормативных правовых актов.

Возвращаясь к даче согласия на медицинское вмешательство другими лицами, скажем, что законный представитель дает согласие на медицинское вмешательство недееспособного лица только в том случае, если оно не способно по своему состоянию дать такое согласие. Это положение вступает в некоторое противоречие с положениями ГК РФ, где сказано, что недееспособным признается гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими.

Часть 3 комментируемой статьи указывает, что отказаться от медицинского вмешательства может не только пациент, но и лица, имеющие право давать согласие на него в отношении несовершеннолетних граждан или граждан, лишенных дееспособности. В последнем случае это возможно, если недееспособный гражданин по своему состоянию не способен отказаться от медицинского вмешательства. Еще раз подчеркнем сложность реализации этого положения на практике. Предположим, недееспособному лицу, страдающему психическим расстройством, необходима помощь, которую оказывает не врач-психиатр. Может ли врач иной специальности достоверно определить, способно ли лицо давать такое согласие? Думается, что для правильного применения такого положения требуются дополнительные разъяснения на подзаконном уровне.

В целом право на отказ от медицинского вмешательства является неотъемлемой составляющей реализации таких конституционных прав граждан, как право на свободу и личную неприкосновенность, а также выступает проявлением конституционных положений о том, что достоинство личности охраняется государством и ничто не может быть основанием для его умаления.

Важно, что первоначальное согласие на медицинское вмешательство не ограничивает право пациента в любой момент потребовать прекращения оказания медицинской помощи. В этом случае отказ от медицинского вмешательства следует рассматривать как отзыв ранее данного согласия. По общему правилу отказ от медицинского вмешательства не влечет каких-либо юридических последствий. Однако законодательством установлены и некоторые исключения. Во-первых, в некоторых случаях вмешательство может быть проведено принудительно (см. комментарий к ч. 9 данной статьи). Во-вторых, в ситуациях, когда определенная медицинская манипуляция или обследование является обязательным условием осуществления какой-либо деятельности, отказ от них может повлечь недопущение лица к данной деятельности.

Например, в соответствии со ст. 76 ТК РФ работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника, не прошедшего в установленном порядке обязательный медицинский осмотр, а также обязательное психиатрическое освидетельствование в случаях, предусмотренных ТК РФ, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Другим примером могут служить нормы ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”, где сказано, что отсутствие профилактических прививок влечет:

– запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

– временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

– отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Отказ от медицинского вмешательства будет надлежащим, если медицинский работник выполнит свою обязанность по разъяснению последствий отказа от медицинской помощи. Поскольку законодатель не конкретизирует термин “последствия отказа”, медицинскому работнику следует разъяснять все последствия такого отказа, носящие как медицинский, так и юридический характер. О последствиях правового характера было сказано выше. Медицинские последствия отказа от вмешательства могут заключаться в возникновении или дальнейшем развитии заболевания, приобретении им хронической формы, ухудшении здоровья, включая летальный исход. Данная информация должна предоставляться пациенту в доступной форме, то есть излагаться понятным для него языком, без чрезмерного использования специальных терминов. Видится целесообразным закрепление факта исполнения обязанности о предоставлении информации о последствиях отказа от медицинского вмешательства в письменной форме.
Особые правила Закон устанавливает при отказе от медицинского вмешательства не в отношении самого себя, а третьих лиц. Это обусловлено тем, что родители или иные законные представители фактически распоряжаются жизнью и здоровьем другого человека. В том случае, если медицинская помощь нужна для спасения жизни ребенка или лица, признанного недееспособным, медицинская организация может обратиться в суд.

Недостатками выбранной законодателем модели регулирования таких ситуаций являются, во-первых, отсутствие у медицинских организаций обязанности обращаться за санкцией на медицинскую помощь, во-вторых, в данной норме речь идет только о случаях, связанных с медицинской помощью, необходимой для спасения жизни. В то же время медицинская помощь может быть необходима для сохранения или поддержания здоровья, предотвращения развития каких-либо патологических процессов и т.д.

Многие авторы критикуют указанный механизм. Так, Е.С. Салагаева предлагает установить обязательность действий врачей при угрозе жизни ребенка в первую очередь в интересах несовершеннолетнего, исходя из состояния его здоровья и необходимости оперативного медицинского вмешательства. Как указывает автор, данная норма будет действовать в случае, когда обращение в суд больничного учреждения при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, в данный момент затруднительно по времени <7>. Очевидно, что для эффективного оказания медицинской помощи несовершеннолетнему при отказе родителей дать согласие требуется более оперативный порядок получения врачами санкции на это.

——————————–

<7> См.: Салагаева Е.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг несовершеннолетним: Автореф. канд. юрид. наук. М., 2007. С. 11.

Сказанное справедливо и для случаев оказания медицинской помощи лицам, лишенным дееспособности. Однако здесь законодатель ввел новое положение об обязанности законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещать орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. В целом данную норму следует охарактеризовать положительно, поскольку она позволяет более эффективно контролировать деятельность опекунов.

Часть 6 комментируемой статьи содержит положения, целью которых является упрощение деятельности медицинских организаций. Оно достигается за счет того, что пациент, выбирая один раз в год (по общему правилу) медицинскую организацию и врача, сразу дает согласие на несколько медицинских манипуляций и обследований. Последние представляют достаточно простые, не травматичные медицинские услуги. Перечень видов таких медицинских вмешательств утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Согласно Приказу Минздрава России от 23 апреля 2012 г. N 390н “Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи”, в указанный перечень включены опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций и т.д.
Закон установил четкие требования к оформлению волеизъявления пациента. Несоблюдение письменной формы согласия на медицинское вмешательство или отказа от него влечет нарушение действующего законодательства. Обязательным является и наличие двух подписей – самого пациента (его представителя) и медицинского работника. Следует иметь в виду, что без правильно оформленного согласия на медицинское вмешательство, даже при наличии устного одобрения или соответствующих конклюдентных действий со стороны пациента, медицинский работник не должен осуществлять каких-либо медицинских манипуляций. Понятие медицинской документации, в которой должны храниться согласие и отказ от медицинского вмешательства, следует рассматривать в узком смысле и вести речь о медицинской карте амбулаторного или стационарного больного.
Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти определяет:

– порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства;

– форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

– форму отказа от медицинского вмешательства.

Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1177н утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства. Кроме того, можно сказать, что за время действия положений о праве пациента давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него были приняты несколько актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Первоначально образец информированного согласия пациента появился в нормативном акте Минздрава России, посвященном только одному виду медицинского вмешательства, – химиопрофилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов, новорожденному (Приказ Минздрава России от 19 декабря 2003 г. N 606 “Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ”). Кроме информации, связанной с данной медицинской помощью, в названном образце закреплены положения, в соответствии с которыми пациентка обязуется выполнять ряд медицинских требований.

Социальная значимость медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам обусловила активную деятельность органов государственной власти по ее регулированию. В Методических рекомендациях о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию, утвержденных 6 августа 2007 г. N 5950-РХ, также предусмотрена форма информированного согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию. В данном акте помимо сведений о медицинской процедуре указанного исследования пациенту также сообщается о способах передачи ВИЧ-инфекции, защиты от нее, порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и т.д.

Следующим этапом развития законодательства в этом направлении можно считать Приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 г. N 335 “О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель” (утратил силу). Принятие указанного акта было связано с профилактикой осложнений после искусственного прерывания беременности и охраной репродуктивного здоровья женщин. На смену данному Приказу издан Приказ Минздрава России от 7 апреля 2016 г. N 216н “Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины”.

Еще один нормативный акт, который следует назвать при рассмотрении вопроса о нормативном закреплении информированного согласия пациента, посвящен вопросам согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Образец такого согласия закреплен в Приказе Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н “О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них”. Данный документ носит довольно общий характер и в большей части дублирует положения ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”. Примечательно, что в письменной форме не фиксируются такие важные для пациента аспекты, как поствакцинальные осложнения. Данная информация предоставляется пациенту устно, и, расписываясь, он лишь свидетельствует, что такие данные ему были предоставлены. Вместе с тем вопрос об объеме устной информации, предоставленной пациенту (его законному представителю), остается открытым. По-нашему мнению, в данном образце также необходимо уделить внимание и противопоказаниям к прививкам.

Приказом Минздрава России от 21 июля 2015 г. N 474н “О порядке дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, формах информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и отказа от медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации” утверждены Порядок дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; форма информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и форма отказа от медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Клиническая апробация представляет собой практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности.

Особенности медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, будут рассматриваться в комментарии к ст. 36.1 Закона.

Законом устанавливаются случаи, когда оказание медицинской помощи не требует согласия пациента. Круг таких случаев строго регламентирован, поскольку в таких ситуациях происходит ограничение множества гарантированных конституцией прав человека. Всего ч. 9 комментируемой статьи называет 5 таких случаев, и только один из них носит объективный характер, т.е. связан с невозможностью пациента (или его представителя) выразить свою волю. Такое медицинское вмешательство возможно только по экстренным показаниям, т.е. при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Следует иметь в виду, что, если угрозы жизни пациента нет, согласие на вмешательство в письменной форме обязательно.

Остальные случаи оказания медицинской помощи без согласия пациента связаны не только и не столько с необходимостью лечения самого пациента. Данное ограничение носит обоснованный характер, объясняющийся необходимостью защиты интересов неопределенного круга лиц в области безопасности и охраны здоровья.

Так, допускается медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” закреплено легальное определение инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, под которыми понимаются инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).

Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, определен в Постановлении Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715. Возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента требует установления четкого механизма принятия подобных решений. В ст. 33 ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” указано, что больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, в случае если они представляют опасность для окружающих, подлежат обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В настоящее время механизм принудительной госпитализации определен только в отношении лиц, страдающих туберкулезом, в ст. 10 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”. Этим же Законом установлены и иные формы оказания медицинской помощи больным туберкулезом, не требующие согласия пациента. В частности, это диспансерное наблюдение.

Представляется важным, что в Законе применяется общий подход к пациентам с заболеваниями, определенными как опасные для окружающих, относительно их принудительного лечения и изоляции. Однако необходимо обратить внимание на то, что изоляция гражданина от общества не всегда может быть обоснованной. Если сравнить опасность заразиться определенным заболеванием у лица, находящегося рядом с больным туберкулезом открытой формы, малярией или ВИЧ-инфицированным, то очевидно, что эта опасность неодинакова. Можно сделать вывод о возможности принудительной госпитализации и изоляции лица не в связи с наличием у него определенного заболевания, а исходя из оценки опасности конкретного пациента для окружающих. В связи с этим формулировка п. 1 ст. 33 ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” является более правильной.

Порядок оказания медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, регулируется Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. В соответствии со ст. 29 данного Закона лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Согласия на медицинское вмешательство не требуется в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления). Однако это не означает, что любая медицинская помощь таким лицам может быть оказана без их согласия. По нашему мнению, при определении круга случаев, когда согласия не требуется, следует руководствоваться уголовным и уголовно-исполнительным законодательством. В частности, в соответствии со ст. 97 УК РФ принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

– совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости;

– у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

– совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

– совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.

Указанным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством Российской Федерации и иными федеральными законами.

Так, в частности, согласно ч. 1 ст. 18 УИК РФ к осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера. Если во время отбывания указанных видов наказаний будет установлено, что осужденный страдает психическим расстройством, не исключающим вменяемости, которое связано с опасностью для себя или других лиц, администрация учреждения, исполняющего указанные виды наказаний, направляет в суд представление о применении к такому осужденному принудительных мер медицинского характера. К осужденным к наказаниям, указанным в ч. 1 ст. 18 УИК РФ, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

В силу ч. 4 ст. 18 УИК РФ осужденному за совершение в возрасте старше 18 лет преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности, отбывающему наказание в виде лишения свободы, администрация учреждения, исполняющего наказание, не позднее чем за шесть месяцев до истечения срока отбывания наказания, либо при получении ходатайства об условно-досрочном освобождении от отбывания наказания или о замене неотбытой части наказания более мягким видом наказания, либо до внесения представления о замене неотбытой части наказания более мягким видом наказания обязана предложить пройти освидетельствование комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о наличии или об отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии) и определения мер медицинского характера, направленных на улучшение его психического состояния, предупреждение совершения им новых преступлений и проведение соответствующего лечения. Основанием освидетельствования осужденного комиссией врачей-психиатров является добровольное обращение такого осужденного к администрации учреждения, исполняющего наказание, или согласие такого осужденного. Администрация учреждения, исполняющего наказание, обязана обеспечивать проведение освидетельствования осужденного комиссией врачей-психиатров и применение к нему назначенных по результатам этого освидетельствования мер медицинского характера. Очередное освидетельствование осужденного проводится по инициативе лечащего врача, в том числе в случае, когда лечащий врач в процессе лечения приходит к выводу о необходимости изменения мер медицинского характера либо прекращения их применения. Лечение может быть прекращено администрацией учреждения, исполняющего наказание, на основании ходатайства осужденного, находящегося на лечении. Положения ч. 4 ст. 18 УИК РФ не распространяются на осужденного, к которому по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера в связи с выявленным у него психическим расстройством, не исключающим вменяемости.

Необходимость проведения определенных процессуальных действий, связанных с медицинским вмешательством, обусловливает возможность его осуществления без согласия пациента при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. В данном случае закон устанавливает приоритет установления истины по судебному делу. Это тем более важно, что зачастую судебные экспертизы проводятся в отношении лиц, подозреваемых в совершении преступлений, которые могут препятствовать выявлению объективных фактов. Особенности производства судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении в отношении живых лиц устанавливаются ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации”.

Процедура принятия решения о медицинском вмешательстве без согласия гражданина зависит от основания для такого вмешательства, а также от возможности собрать консилиум врачей.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 комментируемой статьи), а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, – консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 комментируемой статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;